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1中國傳統醫學對椎動脈型頸椎病的認識
中國傳統醫學古典醫籍中沒有CSA的病名,有關論述主要散見于“痹證”、“眩暈”、“頸肩痛”等條目之下。中國傳統醫學對于本病病因病機的認識主要有:①風寒濕邪侵襲。《素問•至真要大論》說:“諸痙項強,皆屬于濕”;“濕淫所勝……病沖頭痛,目似脫,項似拔”。《靈樞•大惑論》說:“故邪中于項,因逢其身之虛……入于腦則腦轉。腦轉則引目系急,目系急則目眩以轉矣”。由于頸部感受風寒濕邪,使局部血液循環障礙,代謝產物堆積,刺激椎動脈或交感神經而引起頸椎病。②氣血循環失常。《類證治裁》說:“肩背痛,不可回顧,此手太陽經氣郁不行,宜風藥散之”。太陽經循肩背,與頸椎直接相連,其氣郁結,氣血循行受阻,不能榮養頸椎,可導致椎間盤變性,頸椎失穩,關節錯縫,刺激椎動脈及交感神經引起頸椎病。另外,心主血脈,血液在脈道中運行亦依賴于心氣的推動,心氣虛衰則無力鼓動血脈,心血不能上承,則頸項失榮而痛,清竅失養而暈,故《內經》云:“脈弗榮則筋急”,《雜病源流犀燭》云:“筋急之原由血脈不榮于筋之故也”。③勞損。《證治準繩》云:“頸痛頭暈非是風邪,即是氣挫,亦有落枕而成痛者……由挫閃及久坐而致頸項不可轉移者,皆由腎氣不能生肝,肝虛無以養筋,故機關不利”。認為諸如閃挫、久坐、失枕等慢性勞損因素均可引起頸椎退變失穩,阻遏氣機,氣停血瘀痰阻,導致頸項疼痛,清竅失養形成頸椎病。④頸部姿勢不良。《張氏醫通》云:“有腎氣不循故道,氣逆夾脊而上,至頭肩痛。或觀書對奕久坐而致脊背痛”。指出長期低頭伏案,頸部負荷過度可致頸椎病。⑤外傷。唐•藺道人認為損傷可致“筋骨差爻,舉動不能”。即頸部外傷后可遺留關節錯位,椎體失穩,引發頸椎病。⑥頸肌痙攣。《證治準繩》說:“頸項強急之證,多由邪客三陽經也,寒搏則筋急,風搏則筋弛,左多屬血,右多屬痰”。認為頸部肌肉肌力不平衡,易導致頸椎力學失衡引起關節錯位而發生頸椎病。綜上觀之,本病乃是本虛標實之證,多由虛實兼雜合而為病。其本為肝腎虧虛,氣血衰弱,標為風、寒、濕邪侵襲及痰濕、瘀血阻滯,同時七情內傷、勞損、外傷等亦是發病的重要因素。
2中國傳統醫學對椎動脈型頸椎病的治療
2.1牽引治療牽引療法是治療CSA的有效方法之一,頸椎牽引能限制頸椎活動,解除肌肉痙攣,糾正椎后關節的錯位,增大椎間隙及椎間孔,改變頸椎負荷力線,減輕鉤椎關節骨刺對椎動脈的刺激,使在橫突孔中的椎動脈扭曲獲得解除,改善椎動脈的供血量。但目前對牽引角度、力度、方向和時間仍無明確的定論,各家所言較多。如周章武〔1〕認為牽引時應后伸15°,可縮短橫突間距離,避免椎動脈受牽拉,力值以3~12kg,時間以15~30分鐘為宜。而比較具有代表性的是施杞〔2〕報告通過尸體頸椎標本建立正常與損傷頸椎力學模型后,觀察并比較了不同的牽引對頸椎的生物力學的影響,結果提示頸椎牽引以前屈15~25°,重量為4~6kg較為理想。
2.2手法治療運用手法治療CSA是中醫治療的一大特色,認為其病變和中國傳統醫學描述的“骨錯縫”、“筋出槽”有關。大量的臨床報道表明,正骨、矯正與運動關節類手法具備糾正“骨錯縫”、“筋出槽”之獨特效應,具有積極的病因病理上的治療作用。推拿按摩治療頸椎病的作用主要在于:①疏通經絡,止痛止麻。②加寬椎間隙,擴大椎間孔,整復椎體滑脫,解除壓迫。③松解神經根及軟組織粘連,消除炎癥、水腫等,解除痙攣,改善血液循環,緩解癥狀。具體手法有摩、揉、點、松、扳法等,分理筋與正骨手法,前者注重摩揉點松,后者在上提頸部時,利用患者體重對抗牽引,進行多次間歇性拔伸和旋轉,從而加強頸部血液灌注而改善癥狀。傳統的手法治療該病,是在頸部放松手法的基礎上,再行頸部的拔伸旋轉扳法,一般認為聽到“咔塔聲”是這一手法成功的標志。但是對于手法治療爭議最大地是關于旋轉手法的應用,目前大量的基礎研究對旋轉類手法治療CSA提出疑問,指出旋轉手法對C1、2作用明顯,而對C3、4、5作用較小,而臨床上C1~6錯位皆可引起CSA;同時發現頭頸部的極度旋轉可影響椎動脈的血液供應,甚至可使椎動脈閉塞,造成損害,特別是旋轉至極限時,部分實驗標本的椎動脈血流幾乎完全停止,而臨床上常用的旋轉手法正是旋轉至極限時施以旋扳的力量以糾正錯位的小關節,故椎動脈的受壓幾乎不可避免,對有血管變異的患者,容易引起意外。因此有醫家認為旋轉手法易致椎動脈內膜下撕裂、血腫、血管周圍出血、血栓形成、椎動脈痙攣等,故主張運用于各種姿勢下轉頸試驗陰性的患者,而對于急性期則嚴禁使用。封建國〔3〕認為,頸椎拔伸旋轉扳法具有盲目性,且旋轉的頸椎節段和方向都難于控制,患者依從性差。他采用擴胸松骨及仰臥拉拔伸手法治療CSA,并認為這是在扶正中祛邪,在祛邪中扶正,可以避免旋轉手法潛在的副作用,患者依從性好。可使拔伸應力更好地集中于頸椎病多發的下位頸椎,有利于頸椎縱向內在力學的平衡,使屈曲的椎動脈保持通暢。李勝利等〔4〕用定點順勢扳法,避免了常見手法之不足,他依賴準確觸診,結合頸椎X線片,確定移位節段,施手法時使患者頸部轉向患側而不是向健側,在輕度牽引下,順著患者主動旋轉的趨勢,因勢利導,輕輕提扳,整個操作輕靈巧妙,可避免關節囊、韌帶、肌肉的拉傷,不致產生醫源性損傷。然而另一方面,有的醫家在實踐中運用旋轉和側扳手法治療CSA卻又獲得良好的效果,且越是急性期患者,治療效果越好。因此關于旋轉手法的應用,到目前為止仍沒有一個統一的認識。但不論何種治療方法,均切忌使用蠻力大幅度的旋轉手法,尤其是對伴有椎動脈變異、動脈硬化明顯、高血壓等患者要慎用。施杞〔5〕亦同時指出反復旋轉頸部只會加重關節面磨損,使突出物更易刺激椎動脈和交感神經,故當慎用旋轉手法,可采用“拔伸牽引前俯后仰點按法”代替之。
2.3針灸治療運用針灸補虛瀉實,通過疏通臟腑經絡氣血,作用于“神氣之所游行出入”的經絡腧穴,阻斷或轉移心神對疼痛刺激的感知作用,達到“住痛移疼”的目的,這是針灸產生即時鎮痛效應的基礎,同時也可以減輕或阻斷疼痛刺激本身加重氣血運行障礙的惡性循環。岑玉文等〔6〕通過取穴頸夾脊、百會、風池輔以阿是穴、肩井治療15例CSA,有效率為86.7%,認為針灸治療可改善組織微循環,促進炎癥的吸收,緩解肌肉痙攣,改善椎動脈系統對腦部的血液供應,以緩解癥狀。林威等〔7〕認為該病在于諸虛而清空失養。故治療在補虛求本的基礎上,又務使經絡舒通,氣血暢達,于“通”上作文章,其采用三通法同時予以針灸、艾灸和刺絡拔血,比單純毫針法作用更全,療效更好。錢偉華等〔8〕以溫針灸頸夾脊穴為主,同時配合風池、百合、太沖疏風散寒、通絡止痛,有明顯改善血流動力學的作用,有效地緩解臨床癥狀,總有效率達95%。夏陽〔9〕用頭針治療本病,認為頭針較藥物,具有療效好、操作方便的特點,是一種治療CSA的好方法。任小英〔10〕則用耳針取皮質下、腎上腺、交感和神門等穴亦取得明顯的效果。
2.4中藥治療由于西藥在本病的治療方面主要以擴血管藥物為主,如尼莫地平、脈通、維腦路通、西比靈、西其汀、利多卡因、能量合劑、甘露醇以及一些營養腦細胞藥物合劑等。這些藥物療效常不能令人滿意,易反跳,副作用較大。因此運用中藥治療本病是目前最有效和常用的方法之一,在治療本病上具有極大的優勢。①有效性:中藥治療本病療效明顯,據文獻報道,有效率約在95%;②可補性:在選用手術治療失敗后或療效不全時,中藥往往可以補救,部分病例可有顯著的效果;③持續性:根據本病進行性、反復性退變的特點,運用中藥長期治療,可寓防于治,集預防、治療和康復于一體。潘之清等〔11〕將CSA分為肝陽上亢、痰濁中阻、氣血虛弱、肝腎不足、痰瘀交阻五型,分別采用羚角鉤藤湯、半夏天麻白術湯、八珍湯、金匱腎氣丸(或知柏地黃丸)等治療。丁諤〔12〕在承認現代醫學對CSA局部病變認識的同時,以中醫學的整體觀念為指導,認為本病不僅是頸椎骨骼、間盤、血管等的局部病變,更是全身病變在頸椎的集中反應。因此,在治療中不僅要注意局部,更強調全身用藥。提出臟腑不足,氣血瘀滯是CSA的中心病機,并將本病分為氣虛血瘀、腎虛肝旺、濁痰中阻等三種證型,以自行研制的頸椎活血片為基礎用于臨床治療取得了很好的療效。李飛躍〔13〕總結名老中醫李國衡治療CSA經驗,辨證分型腎虛肝旺、氣血兩虛、氣虛瘀滯、痰濕阻滯,分別用益氣通脈湯、加味八珍湯、補陽還五湯、溫膽湯等治療,療效顯著,經驗獨特。樂北治等〔14〕根據浙江名老中醫周林寬經驗對147例辨證分型為氣滯血瘀、痰瘀交阻、風陽上亢的患者進行治療,結果總有效率為92.5%。上海名醫石仰山遵循“無痰不作眩,無虛不作眩,無瘀不作眩”的中醫理論,研制出椎脈回春湯,邱德華〔15〕應用該方法治療162例CSA,總有效率為93.21%。姚源璋〔16〕運用張仲景《傷寒雜病論》中治療痹證的方法治療35例CSA,結果治愈57.13%,有效率為100%。江姜〔17〕從風痰立論,以半夏天麻白術湯治療CSA,優良率達91.4%。蔣建民〔18〕宗《內經》“諸風掉眩,皆屬于肝”之理,運用滋腎平肝、化痰通絡法治療50例CSA取得良效。楊友發〔19〕認為CSA病因病機不外乎精血不足,痰瘀互結,肝風上擾,故用理肝化瘀法治療32例,結果治愈率71.88%,總有效率87.5%。于竹力〔20〕以腎虛為本,血瘀為標,采用補腎化瘀法治療CSA,療效滿意。李柏冬等〔21〕認為本病機理是血痰阻滯,經絡不通,血流不暢,腦失所養,擬健脾祛痰化瘀法治療,總有效率為88.88%。
2.5物理治療CSA在物理治療上目前主要有藥蠟外敷、紅外線頻譜照射、低周波、電中頻、超聲波、超激光、高壓氧、體外反搏、局部中藥熱敷或中藥離子導入等方法,臨床效果比較確切,可以充分改善頸部循環,減輕肌肉攣縮,促進血流加速,緩解疲勞。如吳彌群〔22〕應用分米波治療3例,治愈率48.84%,總有效率為90.7%。黃美連等〔23〕用溫熱式低周波治療104例,通過低頻電刺激,促進血液循環,使炎性物質和水腫吸收,解除肌肉痙攣,同時產生內源性嗎啡樣物質,起到明顯的止痛效果,有效率為97.1%。史文紅等〔24〕采用電刺激小腦頂核的方法治療49例,有效率為93.9%。
2.6綜合治療現已較多地被臨床應用,并逐漸成為治療CSA的主流方法,能起到比單純療法更好的效果。目前多采用中藥、理療、推拿、針灸甚至心理等療法進行綜合治療。
3小結
綜上所述,對于椎動脈型頸椎病,中國傳統醫學雖然沒有一個準確的病名,但是在浩瀚如煙的中醫典籍中,對其的病理認識和治療已經有著豐富的記載,今人治療本病大多以古人之理論加以應用與發揮,從而使得對該病的認識和治療不斷發展和深入,本文所參考文獻只是其中的滄海一粟。因此作者認為,在西醫迅速發展的今天,我們仍應堅守傳統醫學這一廣闊天地,充分挖掘古人留給我們的遺產,使我們在認識與治療該病上更上一層樓。