小兒四時溫病范文

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溫病是由溫邪引起的多種急性外感熱病的總稱，其病機變化有一定的規律性，而葉氏提出的四時辨證觀，是根據病變發生的不同季節性來分別采用不同的辨治原則，即“春溫、夏熱、秋涼、冬寒，四季中傷為病，當按時論治。”以四時之分來治溫病，極大豐富了小兒溫病的辨治論治體系。

1春季溫病

主要指春溫與風溫，葉氏認為二者雖然都屬于春日溫病，但臨床辨治實有所不同。春溫發病由冬令收藏未固，冬寒內伏，藏于少陰，入春發生少陽所致。臨床證候以邪郁內發，里熱熾盛為特點，屬伏邪溫病之類，初期以里熱證為主，以黃芩湯為主方，因其苦寒可以直折火勢；風溫系感受風熱病邪起引起的，多發生于春季氣候轉暖之時，風溫之邪為陽邪，侵襲人體多以肺為主，所謂“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，治療上以宣泄肺衛為主，邪熱入里治以清泄里熱，逆傳心包治以清心開竅，深入營血投以清營涼血，后期肺衛陰傷則須滋養肺胃。葉氏以上諸多辨治原則為后期溫病學的發展提供了依據。

例：男，11個月，20040409來診，患兒1d來高熱不解，無汗流涕，咳嗽有痰，納差，二便可，睡眠驚惕不安，舌質淡紅，指紋青紫入氣關。此患兒于春季感受風溫之邪，風邪犯表，邪襲于肺，衛氣被郁，開合失司，故見咳嗽、發熱、頭痛、流涕、口微渴，舌苔薄黃，指紋青紫。證屬風熱犯肺，咳嗽發熱，熱極且有生風之勢。治宜辛涼宣解，佐以熄風為治。藥用銀花10g，連翹6g，荊芥5g，薄荷3g（后下），北杏6g，梔子10g，黃芩6g，蘆根10g，牛蒡子5g，桔梗6g。小兒回春丹0.5g，2次/d，服上藥1劑熱退，惟仍咳痰多，舌苔薄黃。表證漸解，余熱未盡，擬前方加桑白皮10g，地骨皮10g，川貝3g（沖服）等，又進3劑，癥愈。葉氏云“風溫者，春月受風，其氣已溫”，“初因發熱咳嗽，首用辛涼清肅上焦”，本例多為輕清宣透之品，以宣清肺衛之邪。

2夏季溫病

夏季溫病即為暑溫，葉氏提出“夏暑發自陽明”，說明暑溫具有傳變迅速，其性酷烈的特點，初期多見壯熱、口渴、汗多等陽明氣分熱盛證候。又因為夏季濕氣與熱邪相合，故暑濕每多兼感，葉氏云“暑必兼感”，臨床表現除暑熱見證之外，并伴有胸痞、身重、苔膩等濕邪中阻癥狀。治療上以首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂為一般原則。若暑盛陽明，熱多煩渴，以白虎湯為主清暑泄熱；若初病暑傷津氣，用竹葉石膏湯或清肺輕劑；若暑熱在氣分日久不解而漸入營血方，則必用營血分藥，稍佐清氣熱之品，即所謂“入營尤可透熱轉氣”的治療思想。例：女，8歲，20040819初診，主訴高熱伴頭痛2d，患兒于前天中午突然發熱、惡風、頭痛，體溫高達40℃，伴全身乏力，惡心嘔吐，自服退熱藥后無效，于今日上午來診。現癥見：壯熱面赤，頭痛以前額為甚，口溫煩燥，惡心嘔吐，胸悶不舒，小便短赤，大便燥結。體檢：神志不清，頸項強直，舌紅苔黃膩，脈滑數。布氏征（±），血細胞分析：白細胞7.8×109/L，中性77%，淋巴22%。考慮本例患兒發病于盛夏暑季，超病急驟，高熱，頭痛，項強，煩燥不寧，符合小兒暑溫的的證候特點，病機以暑溫夾濕外侵，衛氣同病為主，治療上選用清暑泄熱，益氣生津之法，佐以生津之法，佐以解表化濕。方用白虎湯加減：生石膏40g，知母15g，銀花30g，連翹15g，藿香10g，佩蘭6g，葛根10g，甘草6g。服上藥3劑后，熱勢漸減，頭痛緩解，嘔吐已止，惟腹脹，大便4d未解，舌質紅，苔黃燥，脈沉數有力。此屬陽明里熱仍實，予調胃承氣湯以通腑泄熱：生石膏40g，玄參10g，酒軍6g，芒硝4g，銀花15g，連翹15g。1劑后大便已通，腹脹消失，惟自覺口干乏力，不欲食，小便短少，舌紅苔花剝，脈細數。治以養陰增液，益氣生津。方用王氏清暑益氣湯加減：西洋參10g，石斛10g，麥冬10g，玄參10g，生地10g，白芍15g，荷梗15g，知母10g，炒麥芽15g，甘草6g。服藥2劑后痊愈。此患兒以氣分證為主，遵從葉氏之“繼用甘寒，再用酸泄酸斂”的原則酌情調理，靈活辨證，方領會其運用之精妙。

3秋季溫病

主要指秋燥，葉氏認為秋燥與風溫，雖同有發熱咳嗽等癥，但由于所處時令不同，小兒體質也有差異，故臨床特點亦有不同，秋燥一證津氣受傷，干燥失潤的見癥比較突出，對溫燥的治療，葉氏提出“當以辛涼甘潤之方”，“慎勿用苦燥劫爍胃汗”，充分體現了祖國醫學三因治宜，辨證論治的整體觀。

例：女，4歲，20041108來診。其母代訴：患兒自3歲起每年逢秋冬季節即咳嗽之疾，咳以晨起及夜間為甚，干咳無痰，每次發病均持續近2個月，曾經多家醫院診治，未見異常體征，診斷為過敏性咳嗽，治療上未取得理想效果。臨床中仔細查視患兒，其咽、氣管、肺部均未見異常體征，舌淡紅，苔薄白。考慮到燥氣當令，兼有風邪。故以清燥潤肺，祛風止咳為治。方用桑杏湯：桑葉8g，北杏6g，沙參10g，龍利葉8g，甘草4g，玉竹10g，桔梗8g，麥冬8g，千層紙10g，蚤休8g，僵蠶6g。3劑后再診，咳嗽明顯好轉，上方去蚤休，加梨皮10g，續服5劑，病告痊愈。隨訪未見復發。

4冬季溫病

冬季溫病主要指冬寒，深秋及入冬之時，外感寒邪，傷及陽氣致病。小兒肌表疏松，容易出汗，葉氏認為《傷寒論》之麻黃桂枝并不適合小兒，提出多用紫蘇、防風、羌活之類，即使寒邪傷肺，也是“前杏枳桔之屬”，對后世兒科醫家診治小兒冬季溫病提供了指導原則。還必須指出的是，葉氏認為小兒肢冷汗戰，嘔吐自利，或身無熱等癥，屬于寒邪直中臟腑，根據小兒的體質特點，特別指出的是：“小兒科太陰中寒最多，厥陰間有”，結合臨床特點，絲絲入扣，體現葉氏特別注重病因和體質的診治特點。

例：女，4歲。2004-12-20來診。1周前外出游玩遇上大風降溫天氣，又過食生冷水果，隨后開始出現朝食暮吐，嘔吐物多為不消化食物殘渣，無特殊臭氣，嘔吐次數少而量多，現癥見：面白唇淡，精神疲倦，四肢欠溫，腹痛綿綿喜按，大便溏薄，小便清長，舌淡紅苔白，脈沉遲。患兒受涼飲冷，損傷脾胃之氣，太陰中寒，無法運化水谷，胃失和降，氣逆于上，故而出現朝食暮吐；胃陽不足，寒邪凝滯，食物無法腐熟，故嘔吐物多為不消化的食物殘渣，吐的次數少而量多。治療上選用溫中散寒，降逆止嘔之法。選用丁萸理中湯加減：丁香1g，吳茱萸3g，黨參10g，白術8g，干姜3g，木香6g，白芍8g，肉桂3g，甘草3g。諸藥合用，陽溫寒散，2劑后痊愈。

總之，葉氏在小兒四時溫病的治療上，注重整體觀念、三因治宜的辨治原則，與后世兒科醫家頗多啟迪。需要特別指出的是，應用此一原則應注意與臨床實際相結合，細微之處，反復細品，不必過分拘于一時一季，方可融會貫通、獨運匠心。

摘要：歸納總結了葉天士《臨床指南醫案・幼科要略》中有關小兒四時溫病的證治思想，并將其應用于臨床，取得了較好的臨床療效。

關鍵詞：葉天士；兒童；四時溫病

葉天士是清代初期杰出醫學家，他出身醫門世家，精于岐黃仲景之術，尤其是其所創立的衛氣營血辨證體系為中醫溫病學的發展貢獻卓越，并且在內兒科雜病治療方面頗有建樹。他所著的《臨床指南醫案・幼科要略》卷中對小兒四時溫病的證治進行了精深的研究，其證治方藥“和平精切，字字金玉，可法可傳”。筆者在臨床實踐中遵從此法，多有效驗，故概括總結。