頸椎影像學(xué)變化與臨床治療檢查范文

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測量頸椎中立側(cè)位及前屈后伸位整體曲度Cobb''''s角，自頸2及頸7椎體下緣各作一切線(當(dāng)頸7椎體下緣不能清楚顯示時，則以其上緣作近似測量)，分別作2條切線的垂線，2條垂線的夾角即為頸椎的整體曲度(圖1A)，頸椎的活動度=前屈位曲度－后伸位曲度。另外，測量病變節(jié)段局部曲度變化，自上位椎體的上緣及下位椎體的下緣各作一切線，并計(jì)算其Cobb''''s角。利用MRI工作站軟件測量病變節(jié)段最狹窄處頸髓的面積，以平方毫米(mm2)為測量基準(zhǔn)單位，精確至十分位。由MRI掃描T2加權(quán)像測量髓核灰度值，然后設(shè)定其周圍腦脊液灰度值為1，標(biāo)準(zhǔn)化該髓核灰度值，命名為髓核T2像灰度值(改良Schneider-man''''s灰度值評分標(biāo)準(zhǔn)，圖2)。除移植椎間盤外，上下相鄰節(jié)段椎間盤亦為測量對象，取2個椎間盤平均值作為對照參考值。

頸部軸性癥狀的評定參照北京大學(xué)第三醫(yī)院頸部軸性癥狀評定標(biāo)準(zhǔn)，同時行疼痛視覺模擬評分法(visualanaloguescale，VAS)評分，結(jié)合查體記錄患者頸部椎旁肌及斜方肌是否有痙攣及壓痛，進(jìn)一步驗(yàn)證VAS評分的客觀準(zhǔn)確性。近年隨訪加用頸椎殘障指數(shù)量表(neckdisabilityindex，NDI)，主要用于評價頸部癥狀對患者日常生活活動能力的影響。

神經(jīng)功能評價采用日本骨科學(xué)會(Japa-neseOrthopaedicAssociation，JOA)17分值法，分別針對患者術(shù)前及隨訪時神經(jīng)功能情況進(jìn)行評定，并計(jì)算術(shù)后神經(jīng)功能改善率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件分析，計(jì)算手術(shù)前及終末隨訪時各組樣本的均數(shù)(x珋)及標(biāo)準(zhǔn)差(s)，并作隨機(jī)配對資料樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，分別比較影像學(xué)及臨床神經(jīng)功能、頸部軸性癥狀的變化。顯著性水平設(shè)為0.05。

手術(shù)前和隨訪時患者臨床癥狀及影像學(xué)變化見表1。頸椎退變手術(shù)前后神經(jīng)功能評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，JOA分值由術(shù)前(10.7±1.7)分增加為隨訪時(15.1±1.5)分，神經(jīng)功能改善率為(67.5±27.2)%;頸椎外傷患者共3例，神經(jīng)功能估術(shù)前2例為FrankelB、1例為FrankelC級，術(shù)后2～3年均改善為FrankelD級。13例頸部軸性癥狀分析顯示，術(shù)后頸部軸性癥狀VAS分值較術(shù)前沒有明顯增加(P＞0.05)，術(shù)后NDI分值均維持在較低水平(0～17分)，提示較滿意的頸部功能狀態(tài);但4例隨訪時出現(xiàn)輕度頸部軸性疼痛或原有頸痛輕度加重，未影響日常生活，不需治療。

表1顯示，與術(shù)前相比較，隨訪時頸椎整體曲度減小(P＜0.05)，但整體活動度無明顯改變(P＞0.05);統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)前后移植節(jié)段曲度無明顯變化(P＞0.05)，但仍有3個病例出現(xiàn)局部后凸畸形或原有畸形加重。圖3為1例術(shù)后10年隨訪的病例，期間有較為規(guī)律的定期隨訪，顯示頸椎維持了較好的整體及局部曲度。 所有病例均獲得了充分的頸椎管減壓，病變節(jié)段脊髓橫截面積由術(shù)前(112.7±20.5)mm2增大為隨訪時(172.2±29.6)mm2(P=0.006，表1);5例術(shù)前MRI掃描T2加權(quán)像顯示病變節(jié)段脊髓內(nèi)高信號，術(shù)后隨訪信號范圍均有明顯縮小。

與相鄰正常椎間盤信號值比較，5例移植椎間盤信號值明顯下降，1例移植節(jié)段發(fā)生了自發(fā)性融合。統(tǒng)計(jì)分析顯示，移植椎間盤內(nèi)髓核T2像灰度值呈降低趨勢，由術(shù)后即刻0.36±0.17降至隨訪時0.21±0.15，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02，表1);上下相鄰節(jié)段椎間盤內(nèi)髓核灰度值由術(shù)后即刻0.33±0.15降至隨訪時0.30±0.12，但兩者間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.19，表1)。圖4顯示1例椎間盤移植前后及6年隨訪期間MRI影像學(xué)變化。

TDA術(shù)后神經(jīng)功能改善與頸部軸性癥狀本組資料顯示，TDA手術(shù)療效肯定，并發(fā)癥少，對手術(shù)患者最長10年隨訪，神經(jīng)功能均有明顯改善，其中頸椎病神經(jīng)功能改善率為(67.5±27.2)%，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，與經(jīng)典頸椎前路減壓融合手術(shù)療效相近。AS是指頸部和肩背部的疼痛、酸脹、無力、僵硬和活動受限等癥狀，在體格檢查中有明顯的壓痛和肌肉痙攣。Kawakami等對60例頸前路椎間融合的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)有23例出現(xiàn)了明顯AS;國內(nèi)楊大龍等對32例頸人工椎間盤的短期隨訪，發(fā)現(xiàn)有6例出現(xiàn)AS，其發(fā)生率為18.75%。本組CDA術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)分析顯示頸痛VAS分值沒有明顯變化，仍有4例出現(xiàn)AS，雖然發(fā)生率達(dá)30.8%，但所有病例中AS均未影響日常生活，不需特殊治療，為輕度病例，有的患者只是在隨訪詢問提示的情況下，才注意到頸部不適。

維持頸椎生理曲度及正常動度的意義隨著對頸椎病的研究不斷深入，頸椎生理曲度越來越引起醫(yī)生的注意。頸椎生理曲度的存在，是頸椎正常生理功能的基礎(chǔ)。一旦頸椎曲度消失或者變直，會引起頸椎正常應(yīng)力的變化，導(dǎo)致頸椎椎間盤快速退變、后縱韌帶的快速老化、頸背部肌肉快速勞損，是許多頸椎病、AS發(fā)作的基本條件。良好頸椎曲度的維持，往往預(yù)示著理想的病情轉(zhuǎn)歸。

隨著手術(shù)節(jié)段局部后凸程度的加重和頸椎曲度變化程度的增大，神經(jīng)功能的改善也會受到一定影響。局部后凸程度的增大，會使頸部脊髓的走行隨之發(fā)生改變，相應(yīng)的神經(jīng)根也會受到一定程度的牽拉;同時，后凸畸形會使椎間孔結(jié)構(gòu)異常改變，對神經(jīng)根產(chǎn)生刺激。另外，后凸畸形致使鄰近節(jié)段運(yùn)動軌跡改變及局部應(yīng)力增大，退變的發(fā)生率增高，導(dǎo)致節(jié)段不穩(wěn)定或椎間盤突出，造成癥狀加重或復(fù)發(fā)，對術(shù)后神經(jīng)功能改善率產(chǎn)生影響。Katsuura發(fā)現(xiàn)在頸前路融合節(jié)段后凸畸形中，有50%的患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段的退變。本研究顯示，TDA術(shù)后頸椎曲度改變及部分后凸畸形嚴(yán)重程度不大，相鄰節(jié)段亦無明顯退變，未從根本上影響頸椎的生理活動。

TDA術(shù)后磁共振成像分析研究發(fā)現(xiàn)，脊髓橫截面積、脊髓/椎管的橫截面積比值與患者脊髓功能狀況有顯著的相關(guān)性，顯著減小的椎管面積(術(shù)前小于100mm2或術(shù)后小于160mm2)常常預(yù)示著臨床癥狀較重，術(shù)后康復(fù)欠佳。本組病例中，TDA術(shù)后脊髓面積較長時間維持在(172.2±29.6)mm2水平，使得神經(jīng)功能得以有效恢復(fù)。前方致壓物的存在是本組患者脊髓功能障礙的主要原因，前路減壓不僅直接切除前方的致壓物，同時也使得脊髓在一定范圍內(nèi)向前漂移;另外，類似于頸椎前路減壓椎間融合術(shù)，在一定牽引力下植入異體椎間盤，可恢復(fù)和有效維持椎間隙高度，松弛的黃韌帶則可恢復(fù)張力，避免皺褶突入椎管，也可防止來自脊髓后方的致壓因素。頸椎MRI顯示，移植間盤除較好地維持了脊椎穩(wěn)定性及椎間高度外，減壓后病變節(jié)段脊髓前后方向均未發(fā)現(xiàn)新的致壓因素，這應(yīng)該是TDA具有較長期的、滿意的臨床療效的關(guān)鍵所在。

MRI對椎間盤退變的檢查最為敏感，主要通過椎間盤信號灰度值及Pfirrmann分級進(jìn)行評價。移植間盤術(shù)后2年內(nèi)均能保持良好的T1、T2加權(quán)信號，而隨著隨訪時間延長，部分病例表現(xiàn)為較為明顯的信號值降低。椎間盤的髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，髓核在20歲以前含有80%～90%水分，纖維環(huán)約含80%水分。椎間盤開始退變時，髓核和纖維環(huán)含水量下降并被纖維組織逐漸替代，纖維環(huán)血管增生并有玻璃樣變，抵抗壓力的能力下降，MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為信號減低。在13例中有5例發(fā)生了椎間盤信號的降低，提示移植椎間盤中遠(yuǎn)期階段可能會發(fā)生一定程度的退變，但這種退變未對患者的臨床癥狀產(chǎn)生嚴(yán)重影響。隨著TDA相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究的深入，結(jié)合基因治療、間充質(zhì)干細(xì)胞移植等椎間盤退變的生物學(xué)治療方法，相信生物性保留椎間盤性能的方法將會被進(jìn)一步探索利用。

作者：丁宇阮狄克何勍單位：海軍總醫(yī)院骨科