肝臟局灶性病的影像學論文范文

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一、FNH的傳統超聲（US）、CT及MRI表現

（一）CT表現1.典型CT表現：CT平掃病變通常表現為等密度或稍低密度的腫塊，密度均勻，與鄰近肝實質分界清楚。注射對比劑后行動態CT或螺旋CT多期掃描，動脈期腫塊表現為明顯強化，門脈期強化程度逐漸下降，最終呈較低密度。中央的星狀纖維瘢痕組織，臨床上也稱為瘤巢，動脈期不強化，但隨著增強時間的延長，瘤巢的低密度區逐漸強化而呈等或高密度，該征象FNH的特征性CT表現，表現典型者甚至可以確診。2.不典型CT表現：（1）無中央瘢痕：一般而言，中央瘢痕的出現有助于FNH的正確診斷，但并非所有病例均可見典型的中央瘢痕。李增榮等[7]回顧性分析23例經病理證實的FNH后發現，僅14例可見中央瘢痕。有些病例，中央瘢痕可能很小，以至于難以顯示，尤其是對于直徑較小的病變。劉方穎等[8]報道腫塊中央瘢痕的顯示率與腫塊大小有關，腫塊越大顯示率越高。（2）中央瘢痕不強化：中央瘢痕動態增強CT檢查延遲期強化是FNH比較具有特征性的征象。少數病例中心瘢痕在CT增強掃描時未見強化，這可能與瘢痕中增生血管腔的閉塞有關[9]。（3）密度不均勻：FNH血供非常豐富，因而病灶內很少見到出血和壞死[10]。若腫塊體積較大，則可能因液化壞死而表現為不均勻密度腫塊。（4）脂肪浸潤：FNH脂肪浸潤十分少見，只在少數文獻中有所報道[11]。一般認為FNH中的脂肪是患者基礎疾病（包括酒精中毒、肥胖、糖尿病、營養不良以及蛋白質吸收不良等）所致，即肝臟脂肪變性。（5）假包膜延遲期強化：病理上，FNH無包膜，但部分FNH周圍可見假包膜形成并延遲期線條樣強化。假包膜的形成機制一般認為與腫塊膨脹性生長，周圍正常肝實質受壓有關。（6）鈣化：一般而言，FNH很少見鈣化，表現不典型者亦可見病灶中心或周邊出現鈣化[12]。（7）供血動脈與引流靜脈：有些病灶可顯示供血動脈，位于病灶中心或周邊，粗大而扭曲。

（二）MRI表現Mattison等[13]認為典型FNH的MRI表現具有如下3個特征：（1）腫塊在T1WI及T2WI上均表現為等信號；（2）中央瘢痕在T2WI上為高信號；（3）除中央瘢痕外，病灶其余部分信號均勻一致。但符合上述特征的FNH比例不高，有關文獻報道約為9%～50%[14]。FNH的常規增強MRI表現與CT相似。值得一提的是，中央瘢痕并非FNH的特異性征象，中央瘢痕也可見于血管瘤、纖維板層肝細胞癌、膽管細胞癌、肝腺瘤、肝細胞性肝癌、富血管性肝轉移瘤和Budd-Chiari綜合征（或其他血管病變）中的再生結節[15]。

二、FNH的影像研究進展

（一）超聲造影（contrastenhancedultrasound，CEUS）傳統US檢查因其無放射性、價格低廉、檢查方便、適用性廣等優點已成為肝臟疾病首選影像檢查技術，但US和CFDI檢查對肝臟局灶性病變定性診斷的敏感性及特異性較低，仍沒有達到增強CT或MRI的水平。CEUS是一種通過注入對比劑將微細血管特別是腫瘤血管動態和清晰地顯示出來的新型技術。在US檢查的基礎上，經外周靜脈注射對比劑，增強人體的血流信號，實時動態地觀察組織的微血管灌注信息，以提高病變的檢出率并對病變的良惡性的進行鑒別。國內外許多報道已經證明CEUS對肝臟局灶性病變的鑒別診斷能力甚至已經達到了與增強CT/MRI相媲美的程度[16-17]。對于較小的病變（＜3.5cm）其敏感性、特異性亦分別高達93%、100%[17]。如今，在許多醫學中心，CEUS已和增強CT、MRI一起列入肝臟的三種常規影像檢查方法。

（二）超聲彈性成像（ultrasonicelastography，UE）生物組織的彈性模量（硬度）依賴于其分子組成以及相應的微觀組織結構，與其生物學特性緊密相關，病變組織和正常組織往往存在彈性模量（硬度）的差異，UE正是利用這一原理從而無創地提供組織彈性這一基本力學屬性的全新技術。許多肝臟疾病，尤其是肝纖維化和肝臟腫瘤均可導致肝臟組織硬度的變化，UE技術使檢測肝組織的彈性變化成為可能。自2003年[18]首次用于肝臟疾病的診斷以來，其臨床價值逐漸體現。目前，UE技術研究主要集中在乳腺、前列腺和甲狀腺等方面，而肝臟局灶性病變診斷方面的研究尚少。Ronot等[19]報道UE有助于鑒別診斷FNH和肝腺瘤，國內尚未見類似報道。

（三）能譜CT傳統CT檢查主要依靠病變的形態、密度、增強后強化方式等影像特征對病灶進行診斷和鑒別診斷，多為定性研究，很少進行定量分析[20]。能譜CT是近年來開發的一項新技術，與傳統CT相比較，它能提供40～140keV連續能量的圖像，優化肝臟與病灶間的對比度，突破了傳統CT采用的單參數和混合能量成像模式[21-22]，能更清楚地顯示微小病灶，對疾病的診斷及鑒別診斷幫助更大。單能量圖像還能夠有效規避射線硬化偽影，從而獲得更準確的CT值。能譜成像不僅能夠觀察人體解剖的形態學信息，還能夠通過綜合混合能量圖像、單能量圖像、碘基圖、水基圖和鈣基圖等物質分離圖像，對病變進行定量定性分析，了解其組織病理信息[23]，從而為疾病的診斷及鑒別診斷提供新的思路。目前，國內外有關能譜CT對FNH的研究報道尚少，郁義星等[24]回顧性分析16例FNH后認為，CT能譜成像對肝癌和FNH的檢出和鑒別診斷有較大價值，能提高FNH的診斷準確性，國外尚未見能譜CT診斷FNH的相關研究報道。

（四）MRI肝特異性顯像MRI是診斷肝臟疾病的重要檢查方法。雖然MRI具有軟組織分辨率高、無輻射、多參數、多序列成像等優點，但目前MRI對FNH的診斷仍然主要集中在對比增強磁共振檢查，表現典型者甚至可以確診。釓-噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）是目前臨床上應用最廣泛的MRI對比劑，屬非特異性細胞外間隙對比劑，其優點是反映腫瘤的血供特點，能有效地提高MRI的診斷水平。但也存在著分布無特異性，進入血液循環后迅速分布于細胞外間隙，然后很快經腎臟排泄的缺點。釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA，商品名普美顯）是一種在Gd-DTPA基礎上通過添加脂溶性乙氧基苯甲基（EOB）而形成的新型肝膽特異性對比劑，除具有非特異性細胞外對比劑和肝細胞特異性對比劑的雙重性質外，還具有經膽道和腎臟排泄（各占50%）的特征。在了解肝細胞功能狀態的同時，對顯示肝內外膽道系統的解剖結構與通暢情況等也可提供豐富的信息。Gd-EOB-DTPA肝臟MRI增強掃描包括平掃、動脈期、門脈期、延遲期以及肝細胞特異期（肝實質期）。早期動態掃描的基本原則與Gd螯合物類非特異性對比劑相同，通常情況下，肝細胞特異期于注射后20min掃描肝實質可達到最大強化。Gd-EOB-DTPA肝臟MRI增強動態期的強化特點與Gd-DTPA類似，即動脈期病灶明顯強化呈高信號，門脈期或延遲期呈等或稍低信號。在肝細胞特異期，由于FNH仍具有肝細胞的功能，可攝取Gd-EOB-DTPA，所以表現為高信號或等信號，中央瘢痕由于沒有肝細胞，不能攝取Gd-EOB-DTPA而表現為低信號。除此之外，FNH膽管功能發育異常，不能與周圍正常膽管樹相通，影響了對比劑的膽管排泄，從而使病灶強化可持續4h以上。國內外學者的相關研究均報道了采用Gd-EOB-DTPA行MRI動態增強掃描對FNH的診斷有較高價值，有望成為FNH的首選檢查方法。

三、治療及進展

一般認為，對于影像學表現典型或經病理學檢查確診的無癥狀FNH患者，可定期隨診復查、無需干預治療。對于結節直徑＞5cm、有壓迫癥狀、性質未明，不能排除肝細胞癌（HCC）、肝腺瘤或病灶有明確增長趨勢者可以考慮外科手術切除術或腹腔鏡下切除術是治療。血管異常是FNH的主要病因，大多數FNH由肝動脈供血，據此可認為：閉塞這些異常的血管可獲得治療或控制FNH的效果。國內閻潔羽等采用碘油-博來霉素乳劑和聚乙烯醇微球（PVA）超選擇性栓塞肝動脈（TAE）成功治療FNH患者21例。國外學者的個案報道也證實了TAE治療FNH的可行性和安全性。TAE治療FNH的指征為：病灶有增長趨勢、有壓迫等相關癥狀、不宜實施外科切除者，或有外科治療指征、但患者拒絕接受外科治療者。近年來，隨著技術的迅速發展，經皮射頻消融術在肝臟良惡性腫瘤的治療中得到了廣泛運用。在各種影像設備（CT、US等）的導向下，頻率為460Hz的射頻波可以使組織產生等離子振蕩，震蕩的離子之間相互碰撞產生的熱量可使局部溫度達到80～100℃，在快速殺死局部腫瘤細胞的同時可使腫瘤周圍血管凝固并形成一個反應帶，有利于防止腫瘤轉移。射頻消融治療FNH具有微創、安全、可靠、患者恢復快、療效好等優點，是對FNH外科手術治療的有力補充。國內劉俊等采用US引導下射頻消融治療FNH18例，取得了良好的療效。國外尚無此類報道。

四、結語

隨著各種影像檢查技術的發展，FNH的診斷準確率已經得到了明顯的提高。雖然如此，FNH的診斷仍各有其局限性，鑒別診斷仍然非常重要，尤其是與肝內其他良惡性病變的鑒別，綜合運用各種影像檢查方法有利于提高病變的診斷準確率。對于診斷困難的病變，US或CT引導下穿刺活檢往往難以避免。隨著研究的深入，人們對FNH的治療已經有了進一步的認識，相信隨著技術的發展，FNH的治療有效率將會進一步提高。

作者：嚴高武王金良張川孫清泉楊漢豐單位：川北醫學院附屬醫院放射科醫學影像學四川省重點實驗室