多種影像學診斷和臨床應用范文

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1結果

超聲心動圖：2例提示降主動脈起始段迂曲、血流速度加快（其中1例合并主動脈瓣功能性二瓣化）；2例提示右位主動脈弓；其余8例對主動脈描述為陰性。診斷準確率為0。X線平片：8例提示頭臂血管形態怪異，可見“雙側主動脈結”，即在胸部正位片上，胸鎖關節水平右側可見主動脈弓及其對氣管造成的局限性淺弧形壓跡，同層面左側也有一類似主動脈結樣的突起，但氣管左側無壓跡，降主動脈向內收隱于心影內（圖1A）。其余2例僅提示右位主動脈弓；2例結果陰性。診斷準確率為72.7%。MSCT：12例患者冠脈MSCT檢查中，9例為右位主動脈弓、1例為左位主動脈弓，呈憩室樣擴張；1例為不完整主動脈雙弓；1例為導管憩室。前10例患者左或右鎖骨下動脈異常起自主動脈弓降交界部，該處不同程度膨大、甚至為瘤樣擴張（圖1B），直徑約19.8~46.0mm（圖1C）。在9例右位主動脈弓患者中，左頸總動脈均異常起源于升主動脈中遠段，遠段向左上走行（圖1D），主動脈弓上由右至左依次發出右頸總動脈及右鎖骨下動脈（RSA）；左鎖骨下動脈均起源于降主動脈上段。圖2A：MSCT定位像類似X線片高千伏攝影，白箭頭顯示“雙側主動脈結征”。圖2B~2D分別采用容積再現和冠狀位最大密度投影后處理技術顯示Kommerell憩室。1例主動脈雙弓患者，右弓粗大、左弓閉鎖，食管后主動脈呈憩室樣擴張。雙側左頸總動脈與左鎖骨下動脈呈鏡像排列、分別起源于左、右弓；閉鎖點位于左鎖骨下動脈遠段（圖3A~3C）。1例患者正常左弓左降，主動脈峽部呈錐形擴張（圖4）。3例主動脈憩室管壁輕度鈣化斑塊浸潤。12例患者中4例患者主動脈弓降部夾角變小。12例患者氣管均無狹窄；食道呈不同程度受壓改變表現為食道受壓變扁，部分輪廓不清晰，局部食道內未見明顯氣體影。MSCT診斷準確率100.0%。

2討論

主動脈憩室，是先天性主動脈弓畸形的一種，因胚胎時期左或右第四對主動脈弓殘存，導致主動脈弓降部氣球樣擴張。絕大部分患者并存迷走鎖骨下動脈，主動脈弓、鎖骨下動脈與動脈導管（或韌帶）可形成完整或不完整的血管環，少數患者頭臂動脈呈正常排列。本組病例中，除了1例主動脈雙弓的患者外，其余病例均并存迷走鎖骨下動脈。迷走鎖骨下動脈可位于食管的后面（80%），食管和氣管之間（15%）、以及氣管的后面（5%），因此該憩室的存在可出現不同程度的氣管、食管壓迫癥狀。Kommerell憩室為主動脈憩室的一種類型，占主動脈憩室的絕大多數，從最初命名來說，當合并迷走鎖骨下動脈時，稱為Kommerell憩室更為恰當；其余當主動脈雙弓合并食管后主動脈憩室時，為一特殊類型的Kommerell憩室，如圖3A~3C，右弓粗大、左弓閉鎖，食管后主動脈呈憩室樣擴張，與文獻報道的一致。當主動脈峽部局部呈錐形或梭形膨凸（圖4），此類主動脈憩室稱為導管憩室更為恰當。據統計，Kommerell憩室并不少見，約占右弓畸形種類的60％，但文獻中報道的并不多，分析原因可能大多數憩室僅是輕度擴張，形成瘤樣擴張并不多見。我們結合文獻，推薦當擴張憩室的直徑與鎖骨下動脈近端直徑之比大于1.5時診斷Kommerell憩室，達到此標準被認為有臨床意義[1]，可能會出現氣管、食管的壓迫癥狀及主動脈夾層。

本組患者中Kommerell憩室與LSA近端直徑之比約1.80~4.69。理論上該比值越大，壓迫癥狀約明顯，但本組患者癥狀并不完全符合此結論，分析原因可能與患者適應能力、敏感程度不同以及病例數偏小有關，有待今后樣本量加大后再分析。從結果中可以看出，超聲心動圖檢查對于主動脈弓降部的觀察是困難的，這其中雖然與患者的體型、醫生的操作手法和經驗有著密切的關系，但結果為“0”的診斷準確率說明了超聲心動圖不適合應用于心外大血管的檢查，常規X線平片有較特異性的征象，本組11例Kommerell憩室患者中，8例胸部平片均顯示雙側可見“主動脈結”，氣管主動脈弓壓跡僅位于右側，而左側類似主動脈結樣突起，降主動脈位于脊柱右側（圖1A、2A）。結合MSCT圖像分析，右側氣管主動脈壓跡為真正的主動脈弓，左側“主動脈結”實則為膨大的主動脈憩室所致，導致出現“雙側主動脈結征”，這一點也可以從MSCT三維重建圖上清晰的解釋“雙主動脈結”出現的原因（圖1B、1D；圖2B、2D）。雖然本組病例樣本數量不大，但至少說明本組中約72.7％的患者有較特異性的X線平片表現，相比超聲心動圖來說（12例中僅2例提示降主動脈上段迂曲或血流加速），X線平片檢查有著較高的敏感性。因此X線平片對Kommerell憩室有重要的提示性作用。但需警惕的是，上縱隔的腫瘤有時可出現類似“雙主動脈結”征，需要仔細鑒別。而MSCT運用最大密度投影，多平面重建以及容積再現可以完美展示主動脈弓降部的形態，特別是后前位三維成像觀察，類似“雙頭蛇”改變，是Kommerell憩室的標志性診斷圖像。

主動脈憩室需與大動脈炎等結締組織疾患導致主動脈弓降部膨大鑒別，Kommerell憩室為先天性畸形，除了弓降部局限性擴張外，升主動脈、降主動脈及腹主動脈管腔規則；而結締組織疾病為系統性疾患，除了弓降部擴張外，余段大血管往往管腔不規則，管壁增厚，擴張與狹窄并存，而且分支血管如頭臂動脈、腹腔干、腸系膜上、下動脈等往往有1支或多支呈閉塞性改變。

相對其他的影像學檢查，超聲心動圖對心臟內畸形，血流動力學檢查具有獨到的優勢，而且方便、快捷無輻射，但它對大血管的檢查因探測角度，肺氣干擾等因素往往不夠清晰；心導管造影屬有創檢查，操作較復雜；MSCT檢查對主動脈弓憩室的診斷率高，同時可以明確有無合并主動脈夾層及心內外其它畸形，這一點尤其重要。隨著年齡增長，膨大的Kommerell憩室也會出現粥樣硬化的病理過程，本組中有兩例出現憩室鈣化，同時在常年高血壓狀態下，主動脈憩室管徑會逐漸增加，臨床上公認的手術指征是Kommerell憩室直徑大于50mm，或有嚴重的壓迫癥狀，相對磁共振（MRI）來說，MSCT具有快速成像，圖像清晰優勢，但X線輻射是其缺點，現階段高端多排MSCT通過低千伏、大螺距等技術改進，輻射劑量較以往有了極大降低。MRI成像速度較慢，分辨率不如MSCT，但MRI可以通過各種序列的掃描，得出血流動力學的參數，加之沒有電離輻射，是一項非常有前景的檢查手段。主動脈憩室中，最多見的是Kommerell憩室，因其可能誘發主動脈夾層等嚴重并發癥應引起高度關注，MSCT既可為臨床早期診斷、治療提供依據，又可避免誤診、誤治。其次，X線平片對Kommerell憩室往往有著重要的提示性診斷作用，兩者結合超聲檢查，對于主動脈憩室的診斷達到全面、準確的程度。

作者：李煒 孫慶軍 陶園 馬小靜 熊青峰 彭志遠 陳鑫 單位：武漢亞洲心臟病醫院