肺減容術(shù)治療重度肺氣腫范文

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摘要:肺減容術(shù)是50年代提出的治療重度肺氣腫的手術(shù)方法，近年已開始應(yīng)用于臨床。本文介紹該手術(shù)的治療原理、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、并發(fā)癥、圍術(shù)期處理及療效，并對其存在新問題及應(yīng)用前景簡要介紹。

重度肺氣腫的內(nèi)科治療往往難以奏效，近年來開展肺減容術(shù)（lungvolumereductionsurgery.LVRS）治療重度肺氣腫，取得了較為滿足的近期效果，本文就其理論基礎(chǔ)及有關(guān)臨床新問題做一綜述。

1歷史及理論基礎(chǔ)

本世紀50年代末，Brantigan等首先提出了LVRS的概念，他們認為摘要：通過切除部分無功能的肺組織，減少肺的容積，可以增加遠端支氣管的拉力，部分恢復(fù)小支氣管管徑，增加氣流傳導(dǎo)性。基于這一觀點，他們對33例患者施行了分期雙側(cè)LVRS，第一期手術(shù)死亡6例（18%），第二期手術(shù)無死亡，所有患者術(shù)后主觀癥狀改善，臨床顯效率75%[1，2。但是，Brantigan的報告并沒有引起人們的重視。90年代初，Cooper再度率先重新開展LVRS，最初的20例無一死亡，臨床療效顯著，術(shù)后FEV1%較術(shù)前增加了82%，RV%減少了39%[3，引起了胸外科界的廣泛關(guān)注，此后，肺減容術(shù)在西方國家得到迅速開展。目前認為，LVRS產(chǎn)生療效的機理是摘要：①增加肺的彈性加縮力，部分恢復(fù)小支管管徑；②縮小肺容積，部分解除胸廓及膈肌的運動受限，恢復(fù)胸廓彈性，改善肺順應(yīng)性和呼吸泵機制；③切除嚴重病變肺組織，減少無效通氣，恢復(fù)正常通氣血流比率，從而改善肺彌散功能；④恢復(fù)肺，胸廓及膈肌的彈性可以增加胸腔負壓，有利于減少肺血管阻力及右心負荷[4。

有產(chǎn)肺減容術(shù)的基礎(chǔ)探究開展較少。Huh等以彈性酶誘導(dǎo)兔發(fā)生肺氣腫，然后做肺減容術(shù)，檢測靜態(tài)肺順應(yīng)性，動態(tài)呼氣速和肺容積，發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)肺氣腫后肺容積增加，靜態(tài)氣道壓力下降，氣道呼氣流速下降，而LVRS后功能殘氣量減少，其數(shù)值在一定范圍內(nèi)和切除的肺組織重量存在比例關(guān)系，靜態(tài)氣道壓力和呼氣流速恢復(fù)，證實了肺減容術(shù)后肺的彈性和氣道傳導(dǎo)得到改善[5。Sciurba等檢測20例肺氣腫患者LVRS前后的靜態(tài)呼氣末食管內(nèi)壓力，繪出肺壓力-容積曲線，以反映肺的彈性改變，發(fā)現(xiàn)術(shù)后食管內(nèi)壓力明顯下降，肺彈性明顯改善，肺彈性改善和肺總量減少呈比例關(guān)系；肺彈性改善和肺殘氣量減少不呈比例關(guān)系[6。Gelb檢測12例LVRS后靜態(tài)脈彈性回縮壓力，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2年時彈性回縮壓力值仍比術(shù)前值高，F(xiàn)EV1的改善主要和彈性回縮力相關(guān)[7。

2病例選擇標準[3.6.8～17

總的來說，LVRS應(yīng)考慮用于重度彌漫性肺氣腫，肺破壞不均一，肺過度充氣，經(jīng)過內(nèi)科治療臨床癥狀仍明顯影響日常生活的患者。具體選擇標準摘要：①年齡＜75歲；②明顯呼吸困難，內(nèi)科治療無效；③胸部CT和核素肺掃描顯示有組織嚴重破壞，通氣血流嚴重失調(diào)；④FEV10.5L-1.2L,FEV1%＜30%-35%,FEV1/FVC＜0.5；⑤TCL＞120%-130%,RV＞140%-250%；⑥PaO2＞50mmHg,PaCO2＞50mmHg⑦肺動脈平均壓＜35mmHg；⑧戒煙＞6月；⑨營養(yǎng)狀態(tài)較好（70%-130%標準體重）；⑩無嚴重心、腦、肝、腎疾患。患者愿意積極主動配合，承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。一般地說，經(jīng)過篩選后，只有20%的患者適合LVRS[8。

以下情況一般認為屬手術(shù)禁忌年齡＞75歲；近期未戒煙者；存在明顯支氣管痙攣或呼吸道大量分泌物；支氣管肺感染期；既往曾接受胸科大手術(shù)；嚴重冠心病，充血性心衰；臨床肺心病，肺動脈高壓（平均壓＞35mmHg或收縮壓＞45-50mmHg)，高碳酸血癥（PaCO2＞55mmHg）；一氧化碳彌散率＜20%預(yù)計值，吸氧＞4升/分，呼吸機依靠，癌癥患者預(yù)計生存期少于2年或5年內(nèi)曾患癌癥，酒精或藥物成癮，精神性疾病史，近年消化道出血史，活動性腸炎，超量服用皮質(zhì)激素（強地松＞15mg/d），肝腎功能不全，脊柱彎曲畸形。盡管多數(shù)作者支持上述禁忌證標準，但是，仍有對肺動脈高壓和高碳酸血癥患者施行手術(shù)的報道[18。Criner報告3例呼吸衰竭，高碳酸血癥和肺心病依靠機械通氣11～16周的患者施行LVRS的結(jié)果，PaO2/FIO2術(shù)前229±48mmHg，術(shù)后304±8mmHg，PaCO2術(shù)前60±9mmHg，術(shù)后44±3mmHg，F(xiàn)VC術(shù)前1.09±0.05L,術(shù)后1.63±0.52L,最大吸氣力術(shù)前29±12cmH2O,術(shù)后57±22cmH2O,術(shù)后脫離呼吸機10～21天出院[19。

3術(shù)前檢查及圍術(shù)期處理

胸部X線攝片，高分辯率CT，肺定量同位素通氣血流灌注掃描，心臟超聲檢查，右心導(dǎo)管檢查具有非凡意義。胸部X線攝片應(yīng)攝后前位及側(cè)位，并攝深吸氣位和深呼氣位平片，借以了解肺的容積和呼吸時膈肌動度，幫助判定選擇病例。高分辯率CT和肺同位素通氣血流灌注掃描的目的是了解肺破壞的不均一性，查明肺的破壞程度及部位，以便選擇病例及設(shè)計手術(shù)切除順序和部位。心臟超聲檢查、右心導(dǎo)管檢查可以了解心臟功能及肺動脈壓情況。

此外，為了反映患者心肺功能，便于客觀評價手術(shù)效果，一般還做以下檢查。①肺量計檢查，分別于吸入支氣管擴張劑前后測定；②運動能力測定，多測定6分鐘步行距離；③呼吸困難指數(shù)及計分摘要：Mahler呼吸困難指數(shù)，變異呼吸困難指數(shù)；修訂后的英國呼吸困難計分（MRC指數(shù)）；④血氣分析，重點測定休息及運動后，吸空氣及氧后動脈血氧分壓及二氧化碳分壓；⑤肺彌散功能（DLco）；⑥生活質(zhì)量評定摘要：NHP表，MOSsF-36表；⑦氣道阻力測定；通氣機制測定，包括呼吸功，動力性，順應(yīng)性及固有呼氣末正壓；最大呼氣及最大吸氣流量；踏步機試驗；肺動脈插管；體積體重分數(shù)。

術(shù)前非凡的預(yù)備工作是肺康復(fù)計劃[3.8.12，多數(shù)學(xué)者主張術(shù)前實施6周，部分學(xué)者則僅作鼓勵或并不要求，還有的改為術(shù)后實施。

4有關(guān)手術(shù)新問題

減容手術(shù)總的原則是切除部分無功能的肺組織，使原本無充氣膨脹的肺容積縮小。手術(shù)先做肺破壞嚴重的一側(cè)，后做另一側(cè)[16。雙腔氣管插管，全身麻醉，并留置硬膜外導(dǎo)管以減少麻醉用藥量和術(shù)后止痛。其術(shù)式和方法并不統(tǒng)一，有開胸施行，也有經(jīng)電視胸腔鏡操作；有單側(cè)手術(shù)，也有雙側(cè)手術(shù)，雙側(cè)手術(shù)又有同期和分期之分；最初采用經(jīng)典肺楔形切除[1.2和激光肺切除[6.10.14，由于并發(fā)癥較多，后來改用縫切器械（stapler）[8。同期雙側(cè)開胸手術(shù)多采用正中切口，單側(cè)切除下葉或后部病變時手術(shù)采用后外側(cè)切口或前外側(cè)開胸切口。一般采用多處肺楔形切除，但以下情況需采用肺葉切除摘要：擬切除肺葉內(nèi)存在癌結(jié)節(jié)，或整個肺葉完全破壞[8.20。肺葉切除約占10%。切除靶區(qū)的確定除依據(jù)術(shù)前CT檢查及肺同位素掃描結(jié)果外，術(shù)中判定十分重要。術(shù)側(cè)肺充氣后停止通氣，靜待數(shù)分鐘，相對存在功能的區(qū)域?qū)⒂捎跉怏w吸收而出現(xiàn)肺萎陷，相反，無功能的靶區(qū)含氣量不見減少。切除過程中應(yīng)反復(fù)充氣試驗檢查肺的切除量，切除肺組織的容積應(yīng)占每一側(cè)肺的20%-30%[3.6.15，或上葉的一半。對廣泛彌漫的氣腫肺泡不可強求徹底切除，否則易導(dǎo)致切除過多。除應(yīng)注重肺的切除部位和切除量外，修整保持肺的外形亦十分重要。手術(shù)后盡管肺體積變小，但是，一般不至于造成胸膜殘腔，假如確已出現(xiàn)，可以做胸膜頂蓬成形加以避免[8。手術(shù)后每側(cè)胸腔置2根閉式引流管，肺壓縮＞30%時應(yīng)加負壓吸引，長期漏氣者用Heimlich瓣排氣。

5療效及并發(fā)癥防治

LVRS手術(shù)后平均住院日為9-18天，手術(shù)的近期療效是肯定的，電視胸腔鏡下單側(cè)縫切器手術(shù)者6月后FEV1%提高0.22L(32.9%)，F(xiàn)VC提高0.35L(21%)[11；雙側(cè)者3月后FEV1提高0.34L(55%)，F(xiàn)VC提高0.24L(12%)[12。通常，上葉破壞重者療效最好[13，使用縫切器較使用激光切除療效好[11.15，并且長期漏氣和遲發(fā)性氣胸發(fā)生率低，死亡率低[15，不再依靠吸氧的比例高[11；同期雙側(cè)手術(shù)較單側(cè)手術(shù)療效好，肺功能改善較單側(cè)手術(shù)者約高60%。開胸手術(shù)和經(jīng)胸腔鏡手術(shù)的療效及風(fēng)險無顯著差異[12，16，但經(jīng)胸腔鏡手術(shù)組可以早出院。年紀＞70歲，抑郁，焦慮，吸氧＞4升/分者療效較差[13。

雖然LRVS的近期療效較為顯著，但其遠期療效有待進一步觀察探究，目前探究表明LVRS的療效至少可以保持2年[8，取得最大療效的時間是術(shù)后3-6個月，6個月后療效開始緩慢喪失[21，22。在Roue報道的13例單側(cè)或雙側(cè)LVRS中，術(shù)后6月時除1例外都獲得了主觀和客觀指標的改善，但此后呼吸改善開始損失，術(shù)后18月后，7例仍保持仍改善，其中6例FEV1值得高于術(shù)前值，術(shù)后36月時，4例（31%）呼吸困難仍比手前輕，3例（24%）仍保持客觀指標改善，但是，2例隨訪4年的患者手術(shù)療效已完全消失[21。

LVRS的手術(shù)死亡率約是2%-9%，圍手術(shù)期主要死亡原因是呼吸衰竭，近期的死亡原因還有摘要：心胸血管卒中，長期感染，消化道出血和穿孔。最常見的并發(fā)證是長期肺漏氣（＞7天），發(fā)生率為30%-60%，主要原因是肺針眼漏氣，減少肺漏氣的辦法有摘要：①使用縫切器，較激光切除和縫針合漏氣明顯減少；②牛心包補片[23，24，或可吸收性polyglactin加固修補針眼[25；③肺針眼處使用粘合劑和特可靠（thacocomb,挪威奈科明公司）。探究表明使用牛心包補片和polyglactin可以使肺漏氣發(fā)生率及漏氣時間減少，減少術(shù)后住院時間，不增加圍手術(shù)期風(fēng)險和感染率，但是住院費用沒有降低[16。

其它并發(fā)癥還有摘要：二次手術(shù)（漏氣、活動性出血，殘腔），心律失常，心功能不全，深靜脈血栓形成，精神障礙。

6LVRS和肺移植術(shù)的關(guān)系；肺癌手術(shù)中LVRS的應(yīng)用

LVRS治療肺氣腫具有見效快，可避免移植并發(fā)癥及排斥反應(yīng)的優(yōu)點，可以用于部分不適合肺移植的患者（年齡大，患有冠心病等），也可以用為部分有肺移植適應(yīng)癥患者的另一種替代選擇或作為向肺移植過渡的橋梁[3，8。肺移植術(shù)的療效更好，不能耐受LVRS的患者仍可考慮接受肺移植術(shù)。外科治療肺氣腫的療效以雙側(cè)肺移植術(shù)最好，其次是單側(cè)肺移植術(shù)，LVRS及后6個月的療效約為同期單肺移植術(shù)療效的1/3-1/2[9。

由于LVRS改善了肺氣腫患者術(shù)后肺功能，因此，肺葉切除聯(lián)合LVRS可以使部分嚴重肺氣腫合并破壞組織中存在肺癌者重新獲得手術(shù)治療機會，手術(shù)后恢復(fù)較為順利，并且肺功能指標改善[20。

7新問題和展望

盡管LVRS可以取得1-3年的近期療效，但是其遠期療效仍無法肯定。由于LVRS屬于姑息性治療，預(yù)計隨著時間延長，手術(shù)的療效會逐漸減弱。此外，如何把握適應(yīng)癥，如何選擇病例及術(shù)式，如何判定肺組織破壞程度，如何評價手術(shù)療效，如何保持手術(shù)效果，以及手術(shù)發(fā)揮療效的生理過程和手術(shù)的社會效益等新問題，仍需進一步探索。