八年制醫(yī)學教育PBL課程探究范文

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1PBL課程設計

1.1八年制課程總體設計

我校醫(yī)學八年制教學以學科課程為主體，大致分為醫(yī)學前教育、基礎醫(yī)學階段、臨床醫(yī)學階段、臨床實習（輪轉實習、?？贫ㄏ驅嵙暎┖涂蒲袑嵺`四個階段，圍繞培養(yǎng)目標，參考GMER等國際醫(yī)學教育標準，在不同的學習階段穿插了人文素養(yǎng)模塊、職業(yè)素質拓展模塊、人體形態(tài)學模塊、神經科學模塊、臨床醫(yī)學導論、科研能力培養(yǎng)模塊、健康與社會模塊及pbl等八個模塊課程，著重加強醫(yī)學生相關能力和素質的培養(yǎng)。

1.2PBL的目標與定位

結合教學組織架構、學生人數(shù)、師資情況等多方面因素，我們將PBL定位于“方法和能力訓練”，重在“解決問題的過程”，而不在于病例涉及的“專業(yè)知識和內容”本身。由此制定出的PBL教學目標涉及GMER中的5大領域26條相關要求，可歸納為以下四個方面：①信息管理能力：知道在何處、如何找到所需知識，能夠使用醫(yī)學數(shù)據(jù)庫或互聯(lián)網獲取信息，且能夠對信息進行批判性的選擇；②分析、解決問題能力：解構問題，知道尋求答案的途徑；能運用已有和新學習的知識，通過科學的臨床思維作出初步診斷和鑒別診斷，知道在不同的臨床場景下使用適合的診治手段，知道社會、家庭、心理因素在病人的診治中的影響和作用；③團隊協(xié)作能力：具有領導和組織協(xié)調能力，也能為達成某一目標接受被領導，承擔相應的責任并與其他團隊成員協(xié)作共事；④表達、交流和教育別人的能力：能傾聽，并收集、綜合信息了解其實質內容；能以書面或口頭的方式與病患方、同事等進行有效的交流與溝通，能綜合并以積極的態(tài)度向別人介紹對其有用的信息。

1.3PBL課程安排

PBL設置為一門獨立的課程，于第5、6、8、10學期行課。每學期的PBL安排在后8周，共24學時，討論學習3至4個病例。在第5學期前8周安排了“科研能力培養(yǎng)模塊-1”課程，其內容包括文獻檢索、閱讀與評價，讓學生了解循證解決問題的原理和方法，培養(yǎng)其信息收集與評價的基本技能，為PBL的順利開展打下基礎。

2PBL課程組織

2.1組建教研和教學隊伍

2004年，學校選聘了PBL課程負責人，由其負責跨學院、跨學科召集教研和教學團隊，組成教研組，具體如下：①由3名具有PBL相關教學和研究經驗的專家組成課程指導小組；②由4名來自教務部門、基礎學科及臨床學科的中青年教師組成骨干教師組（兼職）；③在全校范圍內以自愿報名的方式，選聘PBL導師，基本要求具備醫(yī)學教育背景，具有一定教學經驗和溝通能力，認同PBL教學方法，思維前沿。首批培訓合格的PBL導師有16人。

2.2師資培訓

學校先后多次邀請國內外專家來校作PBL示范教學和師資培訓。2006年初，4名骨干教師前往美國華盛頓大學進行為期6周PBL教學法的系統(tǒng)學習，參加了該校PBL課程的教師培訓會、學生培訓會及教學反饋會，并分組參加了約6個病例的討論學習，與課程負責人、導師和學生廣泛交流了意見。由這4名骨干教師負責對其他導師進行培訓。

2.3病案編寫

病案編寫是準備期的重點和難點，我們在深入研究國內外已有的PBL病案基礎上，根據(jù)醫(yī)學八年制先修課程和平行課程設置，首期編寫了涉及寄生蟲學（肝包蟲?。?、生物化學（痛風）、生理學（腹瀉）等內容的數(shù)個病案，根據(jù)國情，在病例設計中加入社區(qū)衛(wèi)生服務、少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生、心理因素、貧困病人問題、病人的家庭、社會支持、醫(yī)療保險體系、醫(yī)務人員職業(yè)道德、倫理等內容，引導學生基于生物心理社會醫(yī)學模式來分析和處理臨床問題。

2.4營造教學氛圍

PBL實施中最大的困難來自教師，我們的師資大多來自臨床一線，投入教學的時間和精力有限，且長期以來習慣講授式教學方式，雖然部分教師也使用過“以病案為基礎的學習”（CBS），但對這種完全“以學生為中心”的PBL教學模式尚較為陌生，甚至心存疑慮。所以，在吸納少數(shù)有經驗或有興趣的教師進入導師培訓的同時，教研組還積極利用網絡、院報、工作會議、繼續(xù)教育活動等各種渠道在校內廣泛宣傳PBL的理念和方法，逐步轉變教師的教學觀念和方式；同時，為了從制度上提供保障，學院將參加PBL教學作為職稱的評聘條件之一，激勵更多教師關心和參與PBL教學。

2.5經費及軟硬件準備

PBL課程得到了學校的高度重視，先期投入數(shù)萬元作為課程啟動經費，并計劃分批投入50萬元專項經費用于圖書、網絡信息建設。開課前還專門為CAI教室增購了30臺電腦用于教學，加上已經具備一定規(guī)模的校園網絡系統(tǒng)和醫(yī)學圖書館，使學生獲取信息的途徑得到了基本的保證。除此以外，教研組為每個PBL小組統(tǒng)一購買了《實用外科學》、《內科鑒別診斷學》、《實用醫(yī)學詞典》等專業(yè)用書及相關醫(yī)學計算機軟件，方便學生查閱常用信息。PBL要求為每個討論小組提供一個獨立、安靜的教學空間及可以環(huán)形安置的桌椅。教研組在教學、醫(yī)療區(qū)域廣泛聯(lián)系會議室、示教室、小教室等，最后確定了十多個符合條件的地點作為PBL小教室，并為每間教室配置了白板。

3課程實施

3.1學生小組構成

首批參加PBL課程的是2004級八年制學生，包括臨床醫(yī)學方向76人，口腔醫(yī)學方向20人，另外根據(jù)華盛頓大學專家的建議，我們挑選了2003級醫(yī)學檢驗、衛(wèi)生檢驗的學生8人，共104人，隨機分為13個小組，每組8人。每組固定一位導師，如有個別導師因特殊情況不能參加某次討論，由機動的3位導師臨時代課。

3.2具體安排

學習周期為每周1次課，約2到3學時。在2006年秋季學期共安排了8周24學時，完成三個病案的討論。在此期間，包括“教師－學生”一對一的反饋和最后一次課的小組集體反饋。首個病案討論開始前，導師組織全組成員進行自我介紹，創(chuàng)建和諧輕松的學習氛圍，同時由小組成員自行商定學習規(guī)則，如輪值組長、記錄員等角色的扮演秩序、請假制度等。一個完整的病案討論周期跨越三次課即三周，其具體安排為：第一次課（約1.5學時）：①小組選出一名代表大聲朗讀病案；記錄員在白板上摘要羅列出來自病案情景的“已知事實”（known）和“待查信息”（needtoknow）。其中“待查信息”是指，針對患者病情及相關社會、心理情況等尚不清楚，需要通過問診、體格檢查、實驗室檢查等途徑進一步了解的部分。②接著學生使用“頭腦風暴法”（brainstorm）分析問題，提出解決該病例問題所需的各種假設，如癥狀之間的因果關系、可能的診斷、鑒別診斷及其依據(jù)、解決的辦法等。③再根據(jù)上述討論提煉出需要完成的學習目標（learningobjectives）；④最后進行學習任務分配，記錄員記下各學習目標負責人員姓名。課后，小組成員根據(jù)各自分配的學習任務，通過各種途徑，包括查閱教材、專著、學術期刊、網上資源及請教老師等，獲取解決問題的信息。第二次課（3學時）：PBL小組成員分別匯報、分享自學方法和學習成果，并針對這些不同來源的信息進行討論和評價；導師發(fā)放進一步的案例資料，重復第一次課的學習程序，最終小組修改并形成新的問題解決的假設、擬定進一步的學習目標，并重新分工，課后自學。第三次課（1.5學時）：小組再次分享自學方法和成果，討論、評價所涉及到的不同來源的信息，回顧學習全過程，提出可能遺漏的學習目標；導師給出病案的最后部分，可能涉及到病案的最終診斷、治療、預后等情況，并發(fā)放病案編寫者擬定的總學習目標；小組對照總目標，分析自己和小組是否達到了設計目標的要求，分析所學目標與設計目標不一致的原因（允許對設計目標提出質疑），并對病案涉及的知識進行總結凝練，分析解決問題中自己的推理、信息管理等方面的得失，以及自己對團隊任務發(fā)揮的作用等等，并討論是否或如何進行后續(xù)學習。接下來的時間，小組開始進入新的病案討論周期。每一次的病案資料都是開課前半小時由導師到教學辦公室領取。

4課程評估

4.1評估體系的構成

作為新開設的課程，我們對PBL的評估把持審慎的態(tài)度。評估包括導師對學生的評估、學生的自我評估、學生對導師的評估以及學生對PBL課程的反饋意見。

4.2評估內容

4.2.1對學生的評價由于課程的教學重點是“解決問題的過程和能力培養(yǎng)”，所以依照“評價學生的表現(xiàn)而不是評價學生本人”的原則，只針對學生在PBL中的“能力”表現(xiàn)進行評價，而不評價包含專業(yè)知識掌握在內的其他內容。評價由量表和描述性評價兩部分構成。量表評價指標包括分析和解決問題的能力（有效性和效率）、信息管理能力、人際關系、學習態(tài)度以及在討論中表現(xiàn)出來的個人特征等。每項指標分為4個等級：很好、好、一般、欠缺，用文字詳細描述每個等級的判定標準，以便導師評價和學生自評。除量表外，導師還要圍繞“分析和解決問題的能力”、“信息管理能力”、“團隊協(xié)作能力”、“表達、交流和教育別人的能力”四個方面對每個學生的特征進行進一步的描述性評價，提出改進意見。

4.2.2對導師的評價PBL中的導師應是“討論的促進者而不是知識或信息的提供者”?；谶@個理念，請學生評價導師是否：①讓小組自己控制學習過程；②幫助小組圍繞主題開展討論；③鼓勵所有參加者；④僅在需要時提供相關信息；⑤僅在恰當時干預小組學習；⑥注意每一個參加者的需要；⑦常常鼓勵小組；⑧幫助小組嚴謹思考。設五個選項：很同意、同意、不同意、很不同意、不清楚。

4.2.3學生對課程的反饋意見包括：①學生對PBL組織形式、學習目標、導師角色、學時安排等的評價；②學生自學時間的投入、學習資源來源；③學生認為自己分別在前述四個方面的“能力”是否有提高及提高程度；④學生對提高團隊協(xié)作、導師個人及課程改進有何意見和建議。

4.3評估方式

4.3.1過程評估與結果評估相結合對學生的觀察和評估貫穿于整個PBL學習過程，導師持有《學生PBL學習記錄表》，每個學生一份，每次課后導師均圍繞課程的四個教學目標對學生該次的表現(xiàn)進行文字描述，借此反映學生的能力提升和進步的過程，并作為導師對學生期末評估的參考，這樣得出的形成性評價結果（包括評估量表和描述性評價）可能更為準確，也更為符合PBL的目標要求[13]。

4.3.2中期反饋與期終反饋相結合經過幾次PBL后，導師已經初步了解的該組學生的能力及表現(xiàn)。我們要求導師從中期開始對學生進行逐一的談話反饋，對學生的優(yōu)點進行鼓勵，并指出其不足之處，提出改進意見，并充分聽取學生對課程或導師的意見、建議，以上反饋情況均要求導師寫入“學生PBL學習記錄表”的相應欄目。部分學生在反饋之后的PBL中有了較明顯的進步。教研組還在課程的初期和中期安排了兩次導師反饋會，各導師匯報在PBL過程中遇到的各種問題，開展討論，逐步統(tǒng)一認識，特別是統(tǒng)一評價標準。在最后一次課時，導師對整個小組進行集體反饋，共同討論小組在問題解決路徑、團隊協(xié)作等方面的優(yōu)點和不足，提出改進的意見。

4.4評估結果

課程結束后我們分別對導師和學生發(fā)出評估量表和反饋問卷，對以上各項進行統(tǒng)計和分析。對學生發(fā)出問卷104份，收回有效問卷103份。學生中認為PBL的教學組織形式“很好”的占76.7％，認為“一般”的占22.3%，認為“不好”的占1％。90％以上的同學認為通過PBL學習，其四個方面的能力有所提高。學生還在調查問卷中就課程改進提出了問題和意見，部分學生認為“病案選擇應更加精當，更有深度，更吸引人”，認為同學普遍較“缺乏表達技巧”，“相互傾聽不夠”，提出“應加強課后的溝通”，包括“小組之間的溝通”，還有學生認為“學習資源尚不夠”，在硬軟件方面，建議“學校給PBL小教室提供多媒體設備”、“增加網絡接口以方便討論現(xiàn)場進行資料查閱”等。關于評估結果的詳細報告作者將在另文中詳細介紹。

5討論

5.1PBL課程模式的選擇

PBL的具體實施有幾種形式，一些學校采用整門課程或部分章節(jié)通過PBL實施的模式，而本課題組采用了獨立設課、少量病案、持續(xù)多學期的模式，是由多方面的因素決定的。

5.1.1教育體制國家目前正在加強素質教育和創(chuàng)新教育，但應試教育的負面影響沉疴已久，不是某一個階段的教育或某個課程教學改革能夠根除的。具體到醫(yī)學教育中，我們的學生都是高中生通過嚴格高考選拔而來，習慣于以通過課程考試為學習目標，只重視教材和教師提及的重點內容。不是所有學生都喜歡PBL這種關注“學習能力”的教學方式。從體制上來說，醫(yī)學畢業(yè)生授位標準只關注是否修讀完全部課程、是否通過全部考試，而對“學習能力”的要求，由于缺乏相應的考核手段，形同空文。另外，從更高的層面來看，現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試仍重點考察認知領域和操作技能，對醫(yī)生的能力或素質尚沒有可操作的考核內容和辦法。因此，我們雖然在PBL中強調能力的培養(yǎng)，但卻缺乏在考核層面的制度保障。在這種前提下，抱著審慎態(tài)度，我們現(xiàn)階段仍然將知識、內容的傳授主要放在有較成熟經驗的學科課程中，而只將PBL定位于“方法和能力”的訓練。另外，在現(xiàn)有體制下，作者認為PBL的訓練宜“精”不宜“多”，因為PBL要求課外有大量的自學時間投入，我們擔心過多的病案會影響學生其他同期課程的學習和考試。

5.1.2教學目標我校八年制醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標注重培養(yǎng)學生發(fā)展的潛力，在校期間學生除了基本的醫(yī)學知識和臨床技能外，終身學習的理念和方法、個體健康與群體健康的理念以及今后職業(yè)發(fā)展所需的素質和能力都應成為教學內容的一部分，提升學生學習動機和興趣也應該成為教師關注的重點，而這其中有的內容在傳統(tǒng)的課程體系中未有涉及，僅僅依靠“隱蔽課程”（hiddencurriculum）無法完成[12-13]。因此，我們希望借助PBL來幫助學生完成上述理念及素質的內化，將PBL教學目標的定位側重于“能力培養(yǎng)”和“方法學”訓練，而只有獨立設課并持續(xù)貫穿整個八年制教學的中后期才能較好地實現(xiàn)這一目標。這一PBL教學目標和課程設置和我們八年制專業(yè)培養(yǎng)目標是相一致的，并且是完成專業(yè)培養(yǎng)目標必不可少的組成部分。

5.1.3學校的具體情況我校之所以從第5學期開始安排PBL，是因為學生前4學期都在距醫(yī)學院較遠的新校區(qū)，綜合師資及硬件等方面考慮尚難將PBL作為一門課程獨立開設，而且前2年學習重點主要是自然科學、人文和社會科學基礎課程，由四川大學相關文、理學院負責開設；而第7、9學期也未安排PBL課程是因為其他專業(yè)課程較重。

5.1.4師生的特質在現(xiàn)階段PBL宣傳普及面尚不是很高的情況下，對大多數(shù)學科課程的教研室而言，如在傳統(tǒng)課程中穿插使用PBL，其投入的研究和人力成本相對較高。而PBL獨立設課模式，每學期3～4個病案，有利于集中學校的優(yōu)質教學資源去推動PBL的啟動和實施。另外，將在應試教育環(huán)境中成長起來的中國學生，突然放在“以學生為中心”的教學環(huán)境下，他們對老師的依賴心理不是短時間可以消除的，這種現(xiàn)象在我們的PBL課程教學反饋中得到了證實，很多學生認為“導師應給予更多的建議”、“部分導師應加強專業(yè)知識”等。這其中可能存在學生系統(tǒng)性的核心知識(coreknowledge)尚不完備的原因[14]，也有傳統(tǒng)學習習慣和定勢思維的影響。在這種情況下，只能是從少量病案開始，讓學生和老師逐步共同熟悉這種新的學習方式。

5.2PBL病案是實現(xiàn)教學目標的關鍵環(huán)節(jié)之一

通過教學反饋我們發(fā)現(xiàn)，病案質量是影響學生對PBL學習興趣的關鍵之一。在PBL準備和實踐的初期，學習和借鑒國外成熟的病案似是一條必經之路。我們認為病案編寫還應符合以下的幾個原則：①病例故事要能夠整合基礎和臨床的學科知識、體現(xiàn)設計者的思路和目標；②問題設計要符合學生的程度，要具有懸念、能激發(fā)學生的興趣和好奇心；③要能促使學生通過適合的途徑查找并應用信息資源；④病案設計還要注意與國情相符合，如疾病譜、社會衛(wèi)生系統(tǒng)特點等，要盡量貼近臨床實際。因此，病案編寫和審定需要一個專業(yè)的團隊來完成，包括基礎學科、臨床學科的教師或醫(yī)生，通過編寫、審定、試用、反饋、再修訂等步驟逐步完善[15]。

5.3PBL理念的推廣

對于PBL的認識，不能僅僅視其為一門“課程”，或者是一種“形式”。開設PBL的目的，實際上是想通過它給學生和教師們傳遞一種理念，即“教”和“學”應怎樣去適應社會飛速發(fā)展和“信息爆炸”的深刻變化。師生應該共同認識到，傳統(tǒng)的那種“以教師為中心”的、單向、大班制、指導式、以應試為目標的教學方式無法調動學生的興趣和積極性，造成學習效果不良、效率低下，且使學生缺乏創(chuàng)造力和實踐能力，而以PBL為代表的“以學生為中心”的、雙向互動的、以小組為單位的、學生自導學習的、以解決問題為目標的教學方式是解決上述問題的途徑之一[6,16]。醫(yī)學八年制PBL課程不僅是培養(yǎng)具備較好發(fā)展?jié)撃艿膭?chuàng)新型醫(yī)學人才的必要途徑，我們更企望通過積極推進這一示范性課程，吸引更多老師了解、熟悉并能夠在適合的教學領域運用該方法，在更廣的層面上培養(yǎng)醫(yī)學生終身學習的方法和習慣。

6結論

給醫(yī)學八年制學生開設PBL，課程教學目標中涉及到的“信息管理”、“分析解決問題”、“團隊協(xié)作”、“表達、交流和教育別人”等四個方面的能力，不僅能促進學生在校期間的“學習能力”發(fā)展，更是醫(yī)師生涯中必不可少的“職業(yè)能力”，對實現(xiàn)醫(yī)學八年制培養(yǎng)目標具有重要意義。這種“獨立設課、少量病案、持續(xù)多學期”的模式有利于調動和優(yōu)化有限的教學資源，可行性強，操作性良好。對于初步開展PBL的學校來說，應根據(jù)“適時、適情、適量”的原則，結合學校的具體情況，選擇適合的教學模式，逐漸向學科課程或系統(tǒng)整合課程滲透。PBL課程的學生成績評定基于過程考核，重視教學反饋，采用等級評分，引導學生關注自身的優(yōu)勢和不足，避免“唯分數(shù)論”，這將有利于創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)。任何教育教學改革都不可能一蹴而就，在目前國內學生人數(shù)較多、教學資源和教學條件相對不足的情況下，可以從長學制等個別學制、專業(yè)開始，積極穩(wěn)妥地試點實施PBL，探索方法，積累經驗，培養(yǎng)師資，引導師生雙方接受從“授之以魚”到“授之以漁”的觀念轉變，逐步完善“以學生為中心”的教學和評估體系，不斷探索適應社會發(fā)展、符合職業(yè)成長規(guī)律的醫(yī)學人才培養(yǎng)模式。