橈骨遠端骨折范文
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1資料與方法
1.1一般資料
本組104例，其中男性78例，女性26例，年齡17～89歲，平均53歲。
1.2治療方法
1.2.1手法復(fù)位
本組中81例行手法復(fù)位具體操作如下：①整復(fù)前仔細閱X光片，充分了解骨折分型、移位程度，同時備好軟墊，石膏繃帶或夾板、繃帶。②一般不需麻醉。特殊患者，如高血壓病、冠心病、某些神經(jīng)質(zhì)患者，用臂叢或靜脈全麻。③手法：患者靠椅坐位或平臥，術(shù)者雙手握住患者患手大小魚際，雙拇指并攏置于骨折遠端；助手立于患肢近側(cè)，雙手環(huán)抱前臂，開始進行拔伸牽引；持續(xù)數(shù)分鐘，術(shù)者感覺骨折牽開后，術(shù)者及助手根據(jù)骨折類型向上或向下成角折頂；根據(jù)骨折側(cè)移方向，術(shù)者在牽引下持遠端尺側(cè)擠壓或橈側(cè)擠壓。④固定:根據(jù)骨折移位情況，在骨折處適當放置棉墊，然后用小夾板外固定，或石膏托外固定。固定后觀察患者末梢血運20～30min，再次拍片了解骨折復(fù)位情況。1周內(nèi)嚴密觀察，術(shù)后4～6周骨折臨床愈合后去除外固定后進行功能鍛煉。
1.2.2手術(shù)治療
23例接受手術(shù)治療，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)11例，外固定架固定12例。
內(nèi)固定手術(shù)采用掌側(cè)S形或背側(cè)切口暴露骨折端，根據(jù)骨折類型行T型鋼板、交叉克氏針內(nèi)固定。根據(jù)骨缺損及關(guān)節(jié)面塌陷的情況，用人工骨或自體松質(zhì)骨填充骨缺損。下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和交叉克氏針固定者輔以石膏外固定。術(shù)后常規(guī)抗炎止血治療，常規(guī)用前臂懸吊帶懸吊，第2天開始進行手指及掌指關(guān)節(jié)的屈伸練習，根據(jù)骨折愈合情況，4周左右去外固定后進行功能鍛煉。
外固定架固定手術(shù)采用單側(cè)外固定架，遠端第2掌骨穿針，近端離骨折線約5～10cm穿針固定橈骨，在C型臂X線機透視下復(fù)位，如果復(fù)位不滿意則采用有限切開復(fù)位加用克氏針固定，根據(jù)骨折穩(wěn)定情況及骨缺損情況決定是否進行植骨或植人工骨，下尺橈關(guān)節(jié)脫位者給予克氏針固定3周，術(shù)后常規(guī)抗炎止血治療，4～8周左右去除外固定支架。
2結(jié)果
根據(jù)Aro關(guān)于Colles骨折復(fù)位后的功能評價，優(yōu)良療效93例，優(yōu)良率為89.4%。
3討論
橈骨遠端骨折通過手法復(fù)位，多數(shù)可以使骨折得到良好的復(fù)位，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，而這種解剖關(guān)系在骨折愈合過程中能否得到保持、是否會發(fā)生再移位，則取決于骨折本身的穩(wěn)定性。影響骨折穩(wěn)定性的因素有受傷的能量以及干骺端粉碎的程度、骨的質(zhì)量。嚴重粉碎的骨折及骨質(zhì)疏松是目前普通手法治療的難題，需要根據(jù)患者的年齡、工作需要、對關(guān)節(jié)功能的要求選擇合適的治療手段，盲目的使用手法治療可能導(dǎo)致不良的后果。3.1手法整復(fù)要領(lǐng)
首先仔細閱讀X線片，充分了解骨折類型、程度和移位情況。在整個復(fù)位過程中，始終堅持牽引，以免骨折未牽開，復(fù)位后再移位，注意糾正撓骨遠端掌斜面、尺偏角。在整復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，反復(fù)搖勻腕關(guān)節(jié)，以磨合關(guān)節(jié)面。
在牽引時應(yīng)將前臂旋前，使旋前方肌松弛，還應(yīng)有屈腕牽引動作，使屈肌松弛，這樣才便于向背側(cè)移位的遠折段向掌側(cè)移動。因此，整個手法復(fù)位是一套組合動作，是骨折復(fù)位成功的關(guān)鍵。
3.2手法治療失敗的原因
（1）通常是手法不夠熟練。主要是牽引力不夠，持續(xù)的時間不夠，骨折斷端仍然嵌插，即使進行了上述操作，掌傾角、尺偏角仍然難以恢復(fù)，暴力復(fù)位可能進一步加重骨折。
（2）骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松被認為是引起老年橈骨遠端骨折的一個關(guān)鍵因素。嚴重的骨質(zhì)疏松，骨折時使疏松的骨質(zhì)發(fā)生壓縮性骨折，手法復(fù)位僅僅改變了外形，但由此產(chǎn)生的骨缺損沒有得到充填，很難維持復(fù)位的效果，導(dǎo)致復(fù)位失敗。
（3）患者知識缺乏。大部分病人橈骨遠端骨折后均采用石膏外固定，由于患者骨折的知識缺乏，對骨折復(fù)位后再移位和可能導(dǎo)致的不良后果認識不足，過分的相信復(fù)位后X線片的檢查結(jié)果，對醫(yī)囑沒有引起足夠的重視。病人在3周之后復(fù)查時發(fā)現(xiàn)骨折再移位，此時再行手法復(fù)位就比較困難，大部分病人也不接受手術(shù)，這是這部分病人功能差的主要原因。
（4）制動影響了功能康復(fù)。長期的石膏固定使得骨質(zhì)進一步丟失，同時對骨折的原發(fā)病骨質(zhì)疏松沒有適當?shù)闹委煟琴|(zhì)疏松更加嚴重，影響骨折愈合和功能恢復(fù)。
（5）手法治療的適應(yīng)證選擇不當。對于C2、C3型的骨折，由于骨折程度嚴重，且涉及關(guān)節(jié)面，不適宜進行手法復(fù)位，即使進行了充分的復(fù)位，也難以維持。對于這樣的骨折，我們建議直接采用手術(shù)治療的方法。在這一組病例中，有23例沒有進行門診復(fù)位，而是直接進行了手術(shù)治療。
3.3畸形愈合對關(guān)節(jié)功能的影響
對于C2、C3型粉碎性的橈骨遠端骨折，尤其是合并尺骨骨折或下尺橈關(guān)節(jié)脫位的病人，用小夾板或石膏外固定難以維持良好的對位，晚期容易出現(xiàn)橈骨遠端短縮、掌傾角及尺偏角減小，關(guān)節(jié)面不平整，繼發(fā)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙。骨折殘余畸形與腕關(guān)節(jié)功能喪失具有直接的關(guān)系，橈骨遠端解剖的輕微改變即可引起腕關(guān)節(jié)負荷方式的改變。當橈骨短縮>4mm時，舟骨、月骨與橈骨遠端關(guān)節(jié)面接觸位置、接觸應(yīng)力有顯著的變化，改變腕關(guān)節(jié)負荷傳導(dǎo)，造成關(guān)節(jié)軟骨的退變，同時影響腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，所有生物力學(xué)的研究都強調(diào)恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系。累及關(guān)節(jié)面的骨折，關(guān)節(jié)面的不平整同樣會對腕關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致退行性關(guān)節(jié)炎。粉碎性的橈骨遠端骨折極不穩(wěn)定，手法整復(fù)后容易出現(xiàn)短縮和再移位，導(dǎo)致手法復(fù)位失敗，及時采用經(jīng)皮外固定及切開復(fù)位內(nèi)固定等方法恢復(fù)并維持橈骨遠端的解剖對應(yīng)關(guān)系，可以減少并發(fā)癥，最大程度的保留關(guān)節(jié)功能。