淺談持續緩慢血液透析應用及護理進展范文

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【摘要】隨著慢性腎臟病成為世界關注的公共衛生問題，透析治療模式也成為各界關注的重點。持續緩慢低效血液透析（sustainedlow-efficiencydialysis，SLED）采用低血流量、低透析量模式，是一種綜合連續性腎臟替代治療和間歇性血液透析的治療方式的雜合腎臟替代治療模式，對急性及重度腎損傷患者的治療以及透析時間，患者活動范圍，費用上具有獨特的優勢，是目前應用最廣泛的雜合腎臟替代治療。該文對SLED臨床中的應用及護理要點進行綜述，以為臨床實踐提供指導。

【關鍵詞】持續緩慢低效血液透析；連續性腎臟替代治療；護理

慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）因患病率、發病率和死亡率已經成為全世界最值得關注的公共衛生問題。處于終末期腎病的患者需要接受血液透析或腹膜透析來替代腎臟的功能，其中血液透析是目前我國最主要的透析方式。血液透析模式主要包括間歇性血液透析（intermittenthemodialysis，IHD）和連續性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）。雜合腎臟替代治療（hybridrenalreplacementtherapy，HRRT）技術延長了患者的透析時間，使用低透析液流速和低血流量透析，介于“連續”和“間歇”的中間模式，而持續緩慢低效血液透析（sustainedlow-efficiencydialysis，SLED）是HRRT中最主要的血液透析模式之一，通過普通血液透析機，采用低血流量、低透析量模式，根據不同治療需求每天或隔天治療6～18h，可在日間或夜間進行的一種腎臟替代治療方法。它結合了IHD和CRRT的優點，包括血流動力學穩定，低分子毒素清除力高，透析時間靈活（透析時長可以根據患者情況而定），患者活動受限，費用較少，同時在一定程度上減少了兩種方式的缺點，在臨床上有較為良好的應用前景。因此，本文將對SLED在腎臟疾病患者臨床中的應用和護理規范進行闡述。

1SLED簡介

作為應用最廣泛的HRRT模式，SLED由Marshall等[1]在1998年首先提出，是采用普通血液透析機，使用低血流量（100～200mL/min）和低透析量（100～300mL/min）的模式，根據治療需要的不同，每天或者每隔1天治療6～18h，可在白天或夜晚進行[2-3]。Kielstein等[4]研究發現與CRRT比較，SLED在清除率上并沒有明顯的區別，但在透析時間上存在優勢。李洪等[5]對14例重癥急、慢性腎衰竭患者隨機進行SLED和連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuousveno-venoshemodialysis，CVVH）治療各10h，結果顯示SLED血流動力學穩定，同時對低分子毒素的清除能力比CVVH高。Schwenger等[6]針對232例需腎替代治療的急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）患者進行了一項隨機對照研究，研究隨訪時間為3年，其中115例患者（49.57%）進行SLED治療，血流量為100～120mL/min，時間為12h；117例患者（50.43%）行CVVH治療，血流量100～120mL/min，時間為24h。結果顯示，SLED組和CVVH組90d病死率的差別無統計學差異；而SLED組需機械通氣的天數明顯低于CVVH組，重癥監護室（intensivecareunit，ICU）治療天數也明顯縮短，輸血量也明顯減少，證實了SLED是一種有效的可替代CRRT的治療模式。早期的SLED模式在清除中大分子效果較差，對此，Marshall等[7]于2004年又提出了持續緩慢低效血液透析濾過（SLED-f）模式，主要在SLED的基礎上增加濾過模式，以改善對中大分子溶質的清除，該研究納入了24例患者進行了觀察，結果顯示，無論是小分子清除率還是中大分子清除率均取得了較好的效果。為進一步提高溶質的清除率及超濾率，連續性SLED模式（continuoussustainedlow-efficiencydialysis，C-SLED）逐漸應用臨床。2009年Salahudeen等[8]使用C-SLED模式治療了199例病患，得出的診斷均符合腫瘤合并重癥AKI，研究發現該模式使患者血流動力學穩定，治療48h后患者血尿素氮下降80%，肌酐下降73%，C-SLED模式明顯綜合了SLED及CRRT模式的優點。這一新型模式可能在高分解代謝的AKI患者中較為適用，花費也較少。SLED治療相比于CRRT的花費減少也是其已越來越多的應用在危重患者的搶救治療中，受醫師和患者選擇的原因之一。Berbece等[9]的前瞻性觀察中，將患者分為隨機2組，分別采用SLED及CRRT進行治療，發現在費用方面SLED的每日費用及周費用均顯著少于CRRT花費的40%～50%左右。

2SLED的臨床應用

2.1在AKI中的應用

腎臟替代治療在AKI中應用廣泛，包括血液透析、CRRT和SLED。CRRT由于費用昂貴，人力投入高等原因限制了其在基層醫院的使用。而SLED具有費用低，血流動力學穩定，對電解質平衡影響小，透析時長可根據患者病情調節，間期可以進行影像學檢查或手術等優點，在AKI患者的腎臟替代治療中具有更大的優勢。2007年Fiaccadori等[10]的研究中對患有AKI的ICU患者采用SLED治療模式后發現，SLED聯合血液濾過可安全有效地用于危重患者的AKI。Holt等[11]采用SLED聯合血液濾過治療AKI表明，SLED聯合血液濾過在AKI繼發膿毒血癥的患者中治療效果令人滿意。Lee等[12]研究也提示，SLED聯合血液濾過對于兒童重癥AKI患者有很好的治療效果。Wu等[13]對于101例術后嚴重體液超負荷或中度血流動力學不穩定的AKI患者進行SLED或CVVH治療，發現SLED組患者與CVVH組相比可以獲得更高的首次透析后平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP），而較低的MAP是出院后30d死亡事件的危險因素之一，提示SLED組患者可以獲得更低的死亡率。

2.2在糖尿病腎病中的應用

目前SLED模式在危重患者的搶救治療中得到越來越廣泛的應用，逐漸受到各級醫生和護士的青睞。終末期糖尿病腎病多合并嚴重的自主神經功能紊亂，易發生透析中低血壓。李銳釗等[14]對30例糖尿病腎病患者先后進行血液透析和SLED治療，發現在6hSLED治療中低血壓的發生率明顯低于4h血液透析治療，且SLED組具有更好的尿素氮、磷及β2微球蛋白的清除率，提示SLED治療具有更穩定的血流動力學特點以及可以更好的清除中小分子毒素。我院曾回顧性分析四川大學華西醫院腎臟內科收治的5例糖尿病腎臟疾?。–KD5期）合并多器官功能衰竭的患者，采用SLED的方式隔日治療。通過觀察患者SLED治療前后各項臨床檢測指標的變化及疾病轉歸評價效果[15]；結果表明在SLED治療過程中，患者并發癥相繼減少，未出現低血壓等情況。選用抗凝方式的不同，例如枸櫞酸鈉和低分子肝素時也未出現電解質紊亂、出血及凝管等情況。SLED干預糖尿病腎病合并多器官功能衰竭能獲得較滿意的療效，在危重患者的搶救治療中其治療效果可能與CRRT相當。

3SLED應用中的護理規范

SLED治療和其他的治療不一樣，血透護士在治療過程中占主導地位，負責治療的操作和治療過程中出現并發癥的處理。熟練的護理技術顯得非常重要。在治療開始前，護士不僅要了解患者的現病史和既往史，還要對可能出現的并發癥進行預判，同時掌握各種并發癥的處理方法以及處理透析機器的各類報警。

3.1血管通路的維護

血管通路是血液透析治療的重要環節，重癥患者血管通路的建立和保持尤其重要。通常采用頸內靜脈或股靜脈作為血管通路。①防止導管意外脫落：大部分重癥患者由于疾病原因，有時會出現躁動不安的情況，容易造成通路脫落，這時護士可對患者的情況進行評估，選擇合適的約束方法進行約束，保證SLED治療的順利進行；不僅如此，護士也可在治療開始前，對患者做非計劃拔管的評分，若屬于高風險患者，可提前采取相應的預防措施，避免通路的脫落。在固定透析管路時，要注意給患者預留合適的長度，使患者能夠進行翻身。在治療過程中必須多觀察，既要避免透析管路打折，還要防止被患者肢體壓住，應保持血管通路的通暢，使SLED治療能夠順利進行。②預防血管通路發生功能障礙：治療前如果發現導管堵塞，根據醫囑用尿激酶進行溶栓治療，如果溶栓失敗，則通知醫生進行下一步處理。治療結束后，使用生理鹽水沖洗雙腔導管，合理進行封管，并預防血栓形成。樓鍵建等[16]通過對110例CRRT治療后用不同封管液封管后進行比較，發現使用12500U/mL的尿激酶溶液能有效保持導管通暢，減少導管內血凝塊的產生，同時對患者凝血功能的影響最小。在血液透析間歇期，避免導管用于非血液凈化用途。防止導管感染及堵塞，以免影響導管功能。

3.2生命體征及電解質的監測

患者病情重，且透析時間長，因此與常規血液透析相比，更應該特別注意生命體征的觀察，包括血壓、心率、呼吸、氧飽和度[17]，特別是血壓的觀察。在盧飛杏等[18]的研究中，低血壓的發生率為30%?；颊叱霈F低血壓后，應立即暫停超濾，減慢血流量，給予患者頭低足高位，促進血液回流，同時通知醫生進行進一步處理；如果血壓無法回升，可根據醫囑進行回血，并輸入生理鹽水，增加患者血容量，使血壓升高。而這都需要經護士及時觀察患者的生命體征變化，與醫生配合，保障患者的安全。在孟建中等[19]的研究中SLED通過降低血流量、透析液流量和溫度，有利于改善透析患者血液動力學狀態，預防和治療透析患者頑固性低血壓，減少并發癥的發生。SLED治療過程中需補充碳酸氫鈉、置換液等，同時排出大量廢液，因此患者存在酸堿度、電解質失衡的問題，危及其生命安全。應定期監測電解質和酸堿平衡狀態，根據檢查結果對置換液配方加以修改，以穩定患者內環境。因此，SLED治療過程中定期進行血氣監測分析，在監測過程中，如發現指標異常，當pH值偏低或偏高時調整治療過程中碳酸氫鈉的輸入速度；當鉀離子偏離正常值時，調整置換液中氯化鉀的加入量；當鈣離子低于正常值時，靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣，及時糾正酸堿、電解質的失衡，避免盲目性治療[20]。另外，在監測反映抗凝效果的濾器后游離鈣時，護理人員應在濾器后、鈣劑補入處之前的采樣點采取血液樣本，如果條件允許，可以采取患者的外周血液，以確保監測結果的準確性。

3.3并發癥的及時發現與處理

低鈣血癥尤其需要關注。在既往使用SLED治療的研究中[21]，有3例患者出現低鈣血癥。研究者認為引起低鈣血癥主要原因在于患者的耐受性以及使用無鈣透析液及枸櫞酸抗凝。針對發生這種情況的患者，可在治療開始前，由靜脈端緩慢推注10%葡萄糖酸鈣注射液，同時在透析過程中要注意監測患者的血鈣情況，如發生低血鈣，可從靜脈壺緩慢推入或泵入鈣劑，并減少枸櫞酸鈉用量。

3.4預防感染

嚴格無菌操作是預防感染的重要措施，血液的體外循環可成為細菌的感染源，護士應嚴格執行手衛生，做好標準預防，注意防范置換液內毒素污染，置換液需達到高品質透析液的透析用水基本標準：細菌<0.1cfu/mL，內毒素<0.03EU/mL[22]，加強置換液使用安全性保障，監測體溫變化，觀察患者是否有寒戰或畏寒情況發生，發現異常及時報告醫生。

3.5心理護理

疼痛、焦慮、經濟負擔的加重和各種機器的噪聲是患者面臨的心理應激源，加之患者較長時間地臥床接受此項治療，所以護士應特別加強患者的心理疏導、壓瘡的預防及護理，注意或者臥位舒適、肢體處于功能位置，加強巡視，滿足患者生活護理需求。另外，由于在SLED治療過程中需要使用枸櫞酸鈉或肝素進行抗凝，患者全身有出血可能，這需要護士密切關注和重視，同時定時監測患者的血小板數量及凝血酶時間，以免抗凝劑使用過量而導致患者出血。在以前的研究中，個別患者出現出血情況，考慮是封管推注過量有關，護理人員使用肝素或尿激酶封管時，必須嚴格按照導管容量刻度進行封管，避免過多的抗凝劑進入患者體內，改變患者的凝血情況，引起出血[23-24]。有研究表明，對于有出血高風險的患者采用4%枸櫞酸封管，可以明顯降低患者的出血風險，減少導管并發癥的發生[25]。

4小結

SLED模式和傳統模式比較，對急性及重度腎損傷患者的治療是具有其獨特優勢的，不僅對清除小分子有令人滿意的效果，而且也減輕了患者的經濟負擔。在治療危重患者方面提供了新的選擇，有著較好的發展前景，但如何對透析模式進行正確的選擇及配合模式，還需廣大學者的進一步探討[26-27]。同時，還需要大規模、多中心、前瞻性的臨床護理研究。

作者：游珊 陳懿 陳崇誠 陳林 單位：四川大學華西醫院腎臟內科血透中心