醫用粘膠相關性皮膚損傷護理研究進展范文

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摘要：對醫用粘膠相關性皮膚損傷的評估及護理特點進行綜述指出目前國外學者關于的研究較多而國內關于MARSI的研究起步晚、相關研究較少、證據極為有限。在未來研究中,應建立MARSI的風險評估體系,制定標準化MARSI操作管理流程,將其納入護理質量培訓考核課程,為科學化、系統化、精細化的臨床護理工作提供指導。

關鍵詞:醫用粘膠相關性皮膚損傷;風險評估;預防;護理;標準化管理流程;護理質量;綜述

2012年12月,國際WOCN組織(WoundOtomsyAndContinenceNurses)成立的醫用粘膠相關性皮膚損傷(medicaladhesive-relatedskininjury,MARSI)共識小組首次將MARSI定義為:去除粘膠產品后,皮膚出現持續30min或者更長時間的紅斑和(或)其他皮膚異常的表現[1]。目前,相關文獻報道,在美國每年至少有150萬人面臨患有MARSI的風險[2],其中在美國東部MARSI發病率為5.8%[3];美國中西部住院病人發生MARSI日常流行率為3.4%~25.0%,中位患病率為13.0%[4]。2016年許淑盆[5]研究發現,未采取干預措施前MARSI發病率為19.9%。由此可見,MARSI發病率高,已成為全球醫務人員密切關注的問題。住院病人一旦發生MARSI,極易引發皮膚炎癥和傷口愈合反應[6],導致病人感染概率增加,傷口愈合時間延遲,住院時間延長,醫療成本增加,最終影響病人的安全和生活質量。

1概述

目前,對于MARSI發生機制還處于部分了解階段[1]。當粘膠產品黏附于皮膚,其粘合力強于皮膚細胞與皮膚表層時,剝離膠帶極易造成表皮層分離或表皮與真皮的完全分離,從而形成MARSI[1,7-8]。當膠帶黏附力比皮膚層更強時,去除膠帶則可能發生皮膚剝離;如果使用緊張性較強的膠帶或固定帶,去除時則可能形成水皰;使用或去除張力性較強或者摩擦力較強的膠帶導致皮膚層分離,可能會發生皮膚撕裂[9-10]。MARSI的類型包括三大類:機械性損傷、皮炎和其他(見表1),其中表皮剝離是最常見的MARSI類型[11]。

2MARSI評估

目前,缺少MARSI相關的臨床評估和文件記錄工具[1]。研究證實,在相同實驗條件下MARSI的相對損傷程度,可通過體內物質的主客觀測量比較來進行估計,包括水蒸氣透過率(TEWL)、細胞數量或去除的蛋白質量、皮膚共聚焦顯微鏡和紅斑的比色測量[7]。通常用于臨床環境的主觀測量還包括總體皮膚外觀(即囊泡的存在或大皰)以及重復應用黏合劑后的紅斑或干燥程度等。

2.1一般評估以識別

MARSI在使用粘膠劑產品前,應對皮膚進行整體評估,以便觀察病人每天皮膚變化情況[12]。尤其是定期對高風險住院病人進行皮膚評估。護理人員應為進行徹底皮膚檢查做好數據收集工作。在檢查皮膚時,注意保證充足的照明,重點評估皮膚的顏色、質地、彈性、外觀均勻性和完整性、有無斑點分布等都應進行準確描述,以防發生任何病變。以上可以幫助護理人員區分MARSI與其他非創傷性皮膚病學疾病或病癥,并有助于確定是否存在感染。

2.2綜合評估以確定

MARSI嚴重程度若護理人員在皮膚評估或設備更換期間發現MARSI,則應評估其對病人的傷害,確定嚴重程度以指導管理[13]。整體而言,機械損傷(皮膚剝離、張力性損傷和皮膚撕裂)可以評估為一般傷口,可根據深度(即表面、部分損傷或全部損傷)進行分類[14]。其次,通過對紅斑和皮膚破裂的評估,可以客觀測量皮膚狀況。目前,現有的皮膚撕裂評估和分類系統,如Payne-Martin或皮膚撕裂審核研究儀器(skintearauditresearchinstruments)尚未被廣泛接受[15],臨床實踐中目前還沒有其他粘膠相關性皮膚損傷系統[4,6,8,16]。

2.3敏感性評估以減少

MARSI風險程度皮膚可以對不同類型的敷料或黏合劑做出反應[7]。醫療膠粘劑產品是非過敏性接觸性皮炎的常見原因[2,17-18]。盡管有文獻發現,有許多對黏合劑產品組成成分發生變態反應的病例報告,但避免病原物質刺激是預防和治療的關鍵[9]。因此,在使用黏合劑之前,務必了解病人已知或疑似過敏史,以及先前發生的任何刺激性接觸性皮炎,如果不能排除高度懷疑過敏性接觸性皮炎和/或刺激性接觸性皮炎,應考慮對病人進一步評估;如果常規治療對疑似過敏性接觸性皮炎無效,則建議請皮膚科醫生進行會診或進行劃痕實驗[19]。此外,臨床醫生可以聯系制造商,以幫助識別潛在的過敏原。雖然黏合劑的某種組成成分可能與這種反應有關,但在許多情況下,將這些成分分離出來進行測試,既不合邏輯,又不切合實際。

3MARSI預防及護理

預防MARSI,減少其發病率,主要是實施多因素預防方案,包括四大方面:對高危病人進行徹底評估和鑒定、適當的皮膚準備、醫用膠粘劑的選擇、黏合劑使用和去除的最佳實踐原則[1,4,6]。3.1高危病人的評估和鑒定MARSI的危險因素包括:極限年齡(新生兒、早產兒和老年人);MARSI既往病史;自身皮膚條件干燥脆弱,某些藥物使用,如類固醇可使皮膚變薄,抗凝劑可增加皮下出血風險,影響皮膚完整性,化學治療劑可以影響皮膚灌注等[1,4,20]。

3.2皮膚準備

使用剪刀去除多余的毛發[4],切記不能使用剃須刀,極易造成細微的開放性傷口;明確潮濕因素,如汗液、尿液、傷口或排泄物滲漏并進行處理;評估皮膚浸漬和水腫,并開始進行皮膚基礎條件的管理;確保皮膚清潔、干爽;使用防護性無乙醇隔離劑可增加對皮膚的保護作用。

3.3選擇合適的醫用粘膠劑

產品選擇應考慮MARSI影響因素的評估結果;考慮放置黏合劑部位的解剖結構。如骶尾部或手臂的區域如何形成,皮膚水腫、膨脹、運動等因素的影響[4,6,8];考慮磨損時間,因為許多黏合劑的粘合作用與皮膚接觸時間呈正相關關系;還應該考慮黏合劑的性質,如溫和、拉伸、柔韌性、適應性、透氣性以及在使用醫療設備時黏合劑的缺陷或粘黏破壞的風險,且使用產品時,應考慮皮膚張力以及蘭格氏線[6]的關系等。將以上這些因素與皮膚的風險級別和醫用黏合劑使用的要求進行匹配:高等黏附力產品可用于固定醫療器械重型管(如氣管導管、胸管、鼻胃管);中等黏附力產品可有多種用途,如保護醫療器械(如造口袋)或固定身體部位;低等黏附力產品用于脆弱皮膚固定,如敷料輕量管/器件等[21-22]。WOCN專家小組[8,23]建議應選擇產生最少量的皮膚創傷(MARSI)的壓敏黏合劑(PSA);Hitchcock等[7]認為在選擇理想的粘膠劑時應考慮TEWL、透明度、耐用性、防水、保質期、易于應用和移除、包裝堅固以及病人舒適(病人體驗感)。研究顯示,與傳統的丙烯酸類膠帶相比,硅膠黏合劑已被證明可以減少健康成年人的帶狀創傷[24-25],用硅膠黏合劑制成的敷料具有較低的反應速率,且與傳統的丙烯酸黏合劑類似的產品相比,病人的疼痛和不適較少。但應注意:盡管它們更柔軟,表面性能更低,但是它們能快速、輕柔地與皮膚粘合,這些產品比傳統粘膠劑的耐濕性更低,而且在預防皮膚損傷方面需要更多的研究來進行論證。

3.4黏合劑使用和去除的最佳實踐原則

3.4.1膠粘劑產品應用為臨床護理人員提供黏合劑產品應用的標準化培訓;切記不能常規使用增粘劑;護理人員為病人進行固定時應使用適當的壓力以獲得黏附力,且注意覆蓋足夠的皮膚表面積以均勻分布黏附張力[26]。與皮膚進行充分接觸時應注意:間隙會導致與皮膚接觸的黏合劑區域產生更大的張力,從而增加MARSI的風險;使用時膠帶或敷料應足夠長,應延伸至敷料或裝置之外的1.25cm(優選2.5cm)[6];定向帶/敷料以允許拉伸(即在預期的膨脹或移動的方向);不能使用拉伸或張力強的膠帶/敷料;如果發生膨脹/水腫,應更換芳基膠帶或重新定位硅膠膠帶;應用后施加溫和的壓力,將膠帶移動到位。

3.4.2黏合劑的去除在脆弱皮膚上移除切記不要快速取出醫用膠粘劑,不要以垂直的角度去除[15]。而是使用兩只手,緩慢、輕柔地以平行于皮膚的低角度以及順毛發生長的方向去除黏合劑[11],同時在皮膚界面支撐皮膚,這種去除技術,可以促進病人的舒適度,防止皮膚剝離和損害[27]。此外,要去除黏合劑產品,可松開黏合劑產品的邊緣;如果沒有折疊的舌片或邊緣,則可將一小塊膠帶固定在產品的邊緣上,以形成一個拉片方便拆卸[28]。可考慮使用專門的醫用膠水去除劑[6]。值得注意的是:頻繁地去除敷料可能對皮膚造成不必要的創傷,導致傷口愈合延遲,因此只有在有跡象表明(如滲出物多)時才能去除敷料。

4小結

MARSI是病人發生嚴重感染的第一個門戶,需重點對其進行預防和護理,以促進病人的舒適,減少并發癥,節約住院時間和成本,確保病人住院安全。目前,國外學者關于MARSI研究較多,而國內關于MARSI起步晚、相關研究較少、證據極為有限。在未來研究中,應建立MARSI的風險評估體系,制定標準化MARSI操作管理流程,將其納入護理質量培訓考核課程,規范每位護理人員的行為,為科學化、系統化、精細化的臨床護理工作提供指導。

作者：喬琳茜 付紅英 單位：貴州中醫藥大學