腰椎滑脫癥手術復位與未復位對比范文

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【摘要】［目的］探討腰椎滑脫癥經手術減壓、神經根松解后，對滑脫椎體行復位與未復位進行對比，為指導臨床對該癥的手術治療提供參考。［方法］患腰椎滑脫癥經手術減壓，神經根松解、行Steffee或M8腰椎內固定手術治療的病人61例，術中對滑脫椎復位或未復位。［結果］術后隨診平均37.8個月，參照Yuan評價標準。復位組與未復位組無顯著性差異。［結論］對輕度（＜50%）腰椎滑脫病人，術中對滑脫椎節段椎管、神經根管徹底減壓，神經根松解，椎弓根內固定后，對滑脫椎體進行復位與不復位無顯著性差異。輕度腰椎滑脫癥，可以選擇不復位。

【關鍵詞】腰椎滑脫癥復位未復位椎管減壓神經根再次松解

Evaluationandcomparisonintheresultsofsurgicaltreatmentoflumbarspondylolisthesiswithreductionornonreductionofspinalsliding∥

Abstract：［Objective］Toevaluateandcomparetheresultsofsurgicaltreatmentoflumbarspondylolisthesis(LS)withreductionornonreductionofspinalslidingforillustrationwhetherthereductionofspinalslidingofspondylolisthesiswasneeded.［Method］SixtyonecasesofLSwithspinalslidinglessthan50%andneuralsymptomweretreatedbydecompressionofspinalcord,releasingofnerverootandfixationwithSteffeeorM8pedicalscrewandbonyfusion.TheyweredividedintogroupA,reductionofspinalsliding,andgroupB,nonreductionofspinalsliding.Theneuralfunction,rangeofspinalmotion,sciatica,andpainoflowerextremitywereevaluatedwithYUANcriteria.［Result］Theaveragefollowuptimewas37.8months.Theimprovementofneuralfunction,rangeofspinalmotion,sciaticaandpainoflowerextremityweresatisfactoryin96.0%(21cases)vs83.3%(30cases);72.2%(13cases)vs88.2%(30cases);and72.7%(16cases)vs89.3%(25cases)respectively.Alltheresultsshowednostatisticallysignificantdifference(P＞0.05).［Conclusion］ItissuggestedthatreductionofspinalslidinginlowergradeLSisnotneededaftersurgicaldecompressionofspinalcord,releasingofnerveroot,internalfixationandbonefusion.

Keywords：lumbarspondylolisthesis;reduction;nonreduction;spinaldecompression;releasingofnerveroot

1854年，德國人Killan首創了Spondylolisthesis一詞，即脊柱滑脫。此后，醫學界逐漸認知和掌握了腰椎滑脫的疾病表現和治療方法，并開展了多種手術方法，取得了不錯的療效。然而對于腰椎滑脫的復位問題，則存在著分歧。一般來說，國內有學者〔1〕認為腰椎滑脫必須完全復位，才能恢復腰椎的生物力學，保持腰椎的穩定，解除對脊髓及神經根的壓迫；國內許多學者也持這一觀點。目前，關于脊椎滑脫治療的文獻中，也多有復位的相關報道。然而王洪〔2〕提出，腰椎滑脫后拉緊了后縱韌帶，很好的對抗了椎間盤的變性膨出，復位后，拉長的后縱韌帶松弛，變性的椎間盤容易突出，均可造成新的脊髓神經壓迫，所以，對腰椎滑脫的復位應采取慎重。目前對腰椎滑脫癥手術治療時有關滑脫椎是否要復位尚存在分歧，對于此類報道國內文獻也較少。為此，本文總結了本院自1998年1月～2005年10月，對行椎管減壓、神經根松解、滑脫椎復位或未復位手術治療并有完整可隨訪記錄的腰椎滑脫癥患者61例，進行對比研究，供臨床參考。

1臨床材料與方法

1.1一般資料

取1998年1月～2005年10月在本院行腰椎滑脫手術治療病人61例，平均隨訪時間37.8個月。所有病人均經攝腰椎正側位及雙斜位X線片、CT、MRI等檢查，診為腰椎滑脫。61例中，男性23例，女性38例；年齡從42歲～71歲，平均55.6歲，病程16～42個月，平均26個月，隨訪時間6～96個月，平均37.8個月。

術前主要癥狀包括：平時感腰部酸痛，勞累后癥狀加重，嚴重者臥床亦有明顯疼痛；腰骶部有下墜感：一側或雙側下肢行走時間稍長即感持續性疼痛需休息，嚴重者行走約十數米。

所有患者均經過保守治療半年以上無效。行滑脫腰椎節段椎板切除減壓、神經根松解，Steffee或M8內固定，滑脫椎復位或不復位，后外側植骨融合。

復位組25例：按Myerding分類，術前Ⅰ度滑脫16例，Ⅱ度滑脫9例；L4滑脫4例，L5滑脫21例；合并椎間盤突出5例，椎管狹窄22例；峽部裂

性腰椎滑脫8例；術前腰背痛18例，下肢疼痛22例，脊柱活動受限25例。肌力減弱10例，小腿或足感覺障礙16例，踝反射減弱12例。

未復位組36例：按Myerding分類，術前Ⅰ度滑脫25例，Ⅱ度滑脫11例；L4滑脫14例，L5滑脫22例。合并椎間盤突出10例，椎管狹窄34例；峽部裂性腰椎滑脫11例；術前腰背痛34例，下肢疼痛28例，脊柱活動受限36例。肌力減弱15例，小腿或足感覺障礙22例，踝反射減弱18例。

1.2治療方法

所有病例經手術復位或未復位，采用Steffee內固定或M8椎弓根釘棒系統內固定，分為2組。其中，復位組25例，使用Steffee內固定20例，M8椎弓根釘棒系統內固定5例；未復位組，使用Steffee內固定22例，M8椎弓根釘棒系統內固定14例。

Steffee椎弓根螺釘內固定：全麻后，以滑脫腰椎為中心，作后正中切口，探查神經根，擴大神經根管，有椎間盤突出者取出突出椎間盤。安裝Steffee鋼板，擰緊螺釘及螺帽，撐開加壓以復位器進行復位或不復位，復位者達到完全復位，術中X線片示復位完全，不復位者則直接加壓擰緊螺釘及螺母。以自體髂骨或人工骨植骨。術后負壓引流管引流48h。

M8椎弓根釘棒系統內固定：沿滑脫椎體為中心，分離暴露滑脫椎，松解神經根、去除突出椎間盤，以撐開鉗撐開相鄰2椎體，進行復位或不復位，復位組術中照片顯示復位良好。于兩側植骨。術后臥床休息2周。

2結果

61例隨診結果：術后43人腰背痛消失（82.69%），41人下肢疼痛完全解除（82.00%），51人脊柱活動較術前明顯改善（83.60%），感覺及肌力或反射恢復正常56人（91.80%）。2例病人出現下肢疼痛加重，口服止痛藥后可緩解。1例病人（1.92%）腰背部疼痛加重，臥床休息后緩解。

按照Yuan〔3〕評價標準，即將手術后患者的神經功能、脊柱活動、腰背痛、下肢疼痛，按改善、無變化、加重3個等級進行評價，結果如表1所示。

表1隨訪結果按Yuan標準評價（略）

2組癥狀改善病例經x2檢驗結果如表2所示。

表2統計比較結果（略）

綜合上述結果可以看出，經過在術中減壓、使用內固定后，滑脫腰椎復位與不復位對比沒有統計學差異。

3討論

自RoYcamille等報告應用椎弓根內固定治療脊柱疾病以來，便得到了廣泛應用，均取得了較好的效果。脊椎滑脫是否需要復位，存在較大分歧意見。國內大多數人選擇復位。國外對于選擇不復位的報道則還不時出現。Dick〔4〕認為滑脫＜50%無神經根壓迫癥狀者作原位外側融合，加內固定，術后脊柱獲得穩定，康復時間縮短及植骨融合率提高。本研究表明，腰椎滑脫癥術中經徹底減壓、松解神經根、可靠的內固定及腰椎植骨融合等治療，沒有進行復位，也同樣可以達到良好的療效。

一般認為，復位可以恢復脊柱正常生物力學關系和脊柱正常生理曲線。在峽部裂性腰椎滑脫中，腰神經根通常靠近椎弓根內壁，經椎間孔的上1／3空隙走向椎管外，此區域不穩，反復滑移刺激著神經根，加之峽部不連區的異常修復組織和骨贅的形成，致出現神經根刺激癥狀。手術對椎管和神經根管的破壞性減壓已達到目的，復位的必要性就不是那么充足。引起疼痛的原因是多方面的，如能在術中解決了壓迫問題，擴大椎管，松解神經根，去除增生組織，摘除脫出椎間盤，固定椎體，癥狀可以得到很大程度緩解。在減壓時，如能從受卡壓神經根的始部直至椎間孔在直視下，對于凡有壓迫物予以切除，同時固定不穩節段使之穩定，則手術目的已經達到。田小武〔5〕對21例病人用滑脫椎體與相鄰下位椎體間的環形減壓，配合椎弓根螺釘系統內固定，行后側植骨融合，滑脫的椎體并沒有復位，療效評定優良率達到90.5%。本研究中，56例病人黃韌帶均有不同程度的肥厚增生，神經根于側隱窩附近受到增生骨嵴壓迫，或被突出椎間盤壓迫硬膜囊，經手術減壓后，未復位組下肢疼痛改善率達89.3%，腰背痛改善率達88.2%。

腰椎滑脫使軀干重心線由骶骨前向后移至骶骨基底，腰椎明顯前凸，L5椎在矢狀面上旋轉，導致腰骶部后凸畸形。復位后，恢復了脊柱的三柱穩定結構，應力重新分布至后柱，椎管容積增大，起到了穩定脊柱、對神經根減壓的作用。經椎弓根脊柱內固定系統，提供脊柱前中后三柱的穩定，獲得了多平面的穩定。釘棍系統可以實現短節段固定，提供足夠的固定剛度和更大的軸向剛度。載荷共享機理的研究表明脊柱節段和內固定裝置均是承受載荷的重要結構。Craven等〔6〕觀察到術后初期（12周）用直徑4.76mm和6.35mm的棒作內固定，其載荷經內置物傳導分別為29%和43%。在后期（24周），骨融合后，2組數據分別為10%和26%。有人認為，臨床癥狀的輕重與病變節段的機械不穩關系密切，與椎體滑脫程度并不平行。當脊柱失穩時，通過植入物的載荷可能超過其疲勞強度，需要植骨，防止植入物疲勞。本研究中61例病人均經椎弓根螺釘裝置內固定，取得了滑脫椎體的即時穩定，再加植骨融合，保證了術后脊椎的持久穩定。未復位組使用椎弓根內固定，達到了和復位組同樣的穩定效果。有學者認為〔7〕對輕度滑脫病人，一般不需要進行復位，只要能使滑脫椎體融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能達到較好的治療效果。把放在滑脫椎體復位上的精力和時間集中到保證滑脫椎體固定和融合上對病人更為有利〔8〕。

腰椎滑脫節段神經已適應所處內環境，復位后因牽拉神經根可出現周邊微循環再灌注損傷。滑脫復位的并發癥，比較突出的是神經并發癥。Petraco〔9〕研究發現，在L5椎滑脫模型復位中，L5神經牽拉程度與復位率成非線性關系，在復位＜50%時，神經平均張應變為4.0%，而復位50%～100%時，平均張應變為10.0%。在整個L5神經張應變中，71%發生在復位50%～100%，尤其是最后25%復位時?？梢姡绻谛g中復位困難，而強行復位，有可能加重術后神經功能損害。本研究中，復位組有1例出現腰背部疼痛加重，2例下肢疼痛加重，可能與術中神經根牽拉造成一過性缺血損傷有關。另外，本研究中發現，對滑脫腰椎復位時均出現不同程度的復位困難，手術時間約延長30min以上，出血量增加。術中使用復位器撐開復位時，撐開程度不好掌握，提拉椎體過程中對于神經根的牽拉也不可避免，給手術增加了不可預知因素，復位可能導致更多的并發癥。

從本次隨訪結果看，對腰椎滑脫癥2組治療方法都有良好的療效，復位組與未復位組在療效方面無明顯統計學差異。在本研究中，所有患者均為Ⅰ或Ⅱ度的輕度滑脫，故認為對于輕度腰椎滑脫癥，可以選擇不復位。

【參考文獻】

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