脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷手術(shù)療效范文

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作者：張海波，王義生,賈思明

【摘要】［目的］分析脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生機(jī)制并探討其手術(shù)方法及臨床療效。［方法］自2003年6月～2006年10月間共治療脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷25例，男15例，女10例；年齡24～58歲，平均41.2歲。左側(cè)16例，右側(cè)9例。致傷原因：交通傷13例，高處墜落傷4例，重物砸傷3例，跌傷3例，扭傷2例。新鮮閉合骨折21例，開放骨折4例。脛骨干骨折采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定23例和AO外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療2例，腓骨骨折采用1／3管狀鋼板內(nèi)固定9例，內(nèi)踝和后踝骨折均采用螺釘內(nèi)固定。傷后至手術(shù)的時(shí)間平均為5.6d(1.5h～15d)。［結(jié)果］術(shù)后平均隨訪23個(gè)月(8～36個(gè)月)。25例均獲骨性愈合，骨愈合時(shí)間平均為4.6個(gè)月。所有患者均采用Teey和Wiss系統(tǒng)進(jìn)行主客觀評(píng)估，優(yōu)良率84％(21／25)，可16％(4／25)。并發(fā)癥：淺表感染1例，切口緣皮膚壞死2例。本組無(wú)深部感染、骨外露、骨折不愈合和畸形愈合。［結(jié)論］脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷是相對(duì)特殊的多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷類型，其發(fā)生機(jī)制是小腿和踝部連續(xù)受到致傷因子的作用。早期明確診斷、適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)、積極合理治療(根據(jù)骨折類型選擇固定方法，減輕術(shù)中創(chuàng)傷，完好的復(fù)位，穩(wěn)定的固定)和重視術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】脛骨干骨折；踝關(guān)節(jié)損傷；外科手術(shù)

由于現(xiàn)代工業(yè)、交通及高層建筑等事業(yè)的發(fā)展和日常生活節(jié)奏的加快，多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)損傷(multipleinjuriesofboneandjoint，MIBJ)有日益增多的趨勢(shì)，如浮肘損傷、浮膝損傷等臨床較為常見。按MIBJ的診斷標(biāo)準(zhǔn)，脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷屬M(fèi)IBJ的范疇［1］，為同一肢體骨干骨折并關(guān)節(jié)骨折，近年來(lái)此類創(chuàng)傷逐漸得到認(rèn)識(shí)和重視，F(xiàn)olwaczny等［2］收集188例脛骨骨折病例，其中27例(13.6％)合并踝關(guān)節(jié)損傷。該病致傷機(jī)制復(fù)雜，容易漏診、誤診，早期明確診斷和合理治療顯得至關(guān)重要。本院自2003年6月～2006年10月手術(shù)治療脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷25例。現(xiàn)探討其發(fā)生機(jī)制、診治方法及療效。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

本組25例，男15例，女10例；年齡24～58歲，平均41.2歲。左側(cè)16例，右側(cè)9例。致傷原因：交通傷13例，高處墜落傷4例，重物砸傷3例，跌傷3例，扭傷2例。新鮮閉合骨折21例，按AO／ASIF分類方法：A型5例，B型14例，C型2例；開放骨折4例，按Gustilo分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，ⅢA型2例。脛骨骨折部位：上1／3骨折2例，中1／3骨折14例，下1／3骨折9例。合并骨折：腓骨骨折23例，內(nèi)踝骨折15例，后踝骨折10例。骨折組合情況：脛骨干+內(nèi)踝骨折1例，脛骨干+腓骨+內(nèi)踝骨折14例，脛骨干+后踝骨折1例，脛骨干+腓骨+后踝骨折4例，脛骨干+腓骨+內(nèi)踝+后踝骨折5例。伴有顱腦和／或胸部閉合性外傷4例。傷后至手術(shù)的時(shí)間為1.5h～15d，平均5.6d．

1.2治療方法

合并顱腦、胸部外傷者及時(shí)相關(guān)科室會(huì)診處理。開放骨折和局部腫脹較輕的新鮮閉合性骨折(傷后8～12h內(nèi))急診手術(shù)治療；對(duì)于局部腫脹較重的閉合性骨折則置于勃朗架上予以跟骨牽引，同時(shí)連續(xù)3d靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍40～80mg，配合200g／L甘露醇250ml脫水治療5d，待局部皮膚出現(xiàn)皺褶和張力性水泡基本消失后限期手術(shù)治療。(1)所有脛骨閉合骨折、GustiloⅠ、Ⅱ型開放骨折均應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘(interlockingintramedullarynail，IIN)內(nèi)固定，脛骨GustiloⅢ型開放骨折應(yīng)用AO外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療；(2)腓骨骨折(本組9例)應(yīng)用1／3管狀鋼板內(nèi)固定；(3)內(nèi)踝和后踝骨折均采用螺釘內(nèi)固定。典型病例見圖1～2。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染并抬高患肢，對(duì)于術(shù)后腫脹較劇者有選擇地再次靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍40mg連續(xù)3d。術(shù)后5d逐漸行踝或足趾關(guān)節(jié)主被動(dòng)不負(fù)重功能鍛煉，依據(jù)隨訪X線片所示骨折愈合情況決定負(fù)重活動(dòng)時(shí)間。

1.4療效評(píng)價(jià)

踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)價(jià)參照Teeny等［3］的評(píng)分方法和Wiss評(píng)分系統(tǒng)［4］：優(yōu)：關(guān)節(jié)功能評(píng)分≥93分，不痛，步態(tài)正常，無(wú)腫脹，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常；良87～92分，輕度疼痛，正常步態(tài)，踝關(guān)節(jié)腫脹；可65～86分，正常步態(tài)，踝關(guān)節(jié)中度腫脹，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，有大于正常50％的活動(dòng)范圍；差≤64分，休息或行走時(shí)疼痛，跛行，踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，活動(dòng)范圍少于正常的50％。

圖1患者，女，50歲，重物砸傷致脛骨干閉合中1／3骨折(B型)合并腓骨及內(nèi)踝骨折圖1a．術(shù)前正、側(cè)位X線片圖1b.采用IIN聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療圖2患者，女，43歲，車禍致脛骨干開放下1／3骨折(GustiloⅢA型)合并腓骨、內(nèi)踝及后踝骨折圖2a．術(shù)前正、側(cè)位X線片圖2b.采用AO外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定聯(lián)合1／3管狀鋼板及螺釘治療

2結(jié)果

本組25例均獲隨訪時(shí)間8～36個(gè)月，平均23個(gè)月。25例均獲骨性愈合，骨折臨床愈合時(shí)間平均為4.6個(gè)月(3～6.5個(gè)月)。淺表感染1例，切口緣皮膚壞死2例，經(jīng)換藥處理后愈合。無(wú)深部感染、骨外露、骨折不愈合和畸形愈合。本組手術(shù)療效：優(yōu)15例、良6例、可4例、差無(wú)，優(yōu)良率為84％，可16％

3討論

3.1發(fā)生機(jī)制

脛骨干骨折

常見損傷機(jī)制為直接暴力或間接暴力(旋轉(zhuǎn)暴力)，直接暴力可致脛骨橫斷、短斜形或粉碎性骨折，間接暴力可致脛骨螺旋形或長(zhǎng)斜形骨折，2種損傷機(jī)制造成的脛骨干骨折均可伴有不同平面的腓骨骨折。踝關(guān)節(jié)骨折脫位既可為單一外力所引起，也可為存在多種應(yīng)力的復(fù)合機(jī)制。現(xiàn)代創(chuàng)傷致傷因子能量大，連續(xù)作用可導(dǎo)致多部位同時(shí)或相繼受傷［5］，脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生機(jī)制為小腿和踝部受到非同一損傷機(jī)制的連續(xù)作用，如：(1)跌傷或扭傷間接旋轉(zhuǎn)暴力造成脛骨干下1／3螺旋形骨折(本組5例，其中4例合并腓骨下段骨折)，距骨撞擊脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)造成后踝骨折；(2)本組例2為騎摩托車時(shí)與汽車相撞后從摩托車上摔下，踝部首先受傷并人倒地后同側(cè)小腿隨即又被摩托車壓傷，最終導(dǎo)致脛骨干開放骨折合并腓骨、內(nèi)踝及后踝骨折(即踝關(guān)節(jié)骨折脫位LaugeHansen分類法中的垂直壓縮型)。

3.2臨床特點(diǎn)

(1)當(dāng)脛骨干與踝關(guān)節(jié)骨折均明顯移位、小腿和踝部軟組織腫脹均較劇烈時(shí)，包括膝和踝關(guān)節(jié)的小腿正側(cè)位片不難診斷，但對(duì)踝部隱匿性骨折易造成漏診，侯志勇等［6］報(bào)道脛骨遠(yuǎn)端骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷5例，其中4例漏診后踝骨折。通過(guò)對(duì)受傷過(guò)程的每一個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)行全面回顧，進(jìn)而初步推斷此類創(chuàng)傷發(fā)生的可能性是正確迅速作出診斷的重要前提；(2)本組與Pilon骨折相比在骨折線分布上有明顯區(qū)別，前者脛骨干骨折線未波及脛骨踝關(guān)節(jié)面，后者脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端骨折線延伸到了踝關(guān)節(jié)面即脛骨骨折線是造成關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性損傷的因素之一(屬脛骨遠(yuǎn)端骨折AO分型中的B3型和C型［7］)；(3)脛骨干骨折與踝關(guān)節(jié)骨折在不同病例有多種組合形式，本組脛骨干骨折合并腓骨及內(nèi)踝骨折發(fā)病率最高(占56％)；(4)與單一部位骨折相比增加了手術(shù)難度。

3.3治療方法剖析

對(duì)于MIBJ早期合理的固定和主被動(dòng)綜合性功能鍛煉可明顯提高患者的功能康復(fù)水平［1］。IIN內(nèi)固定符合局部生物力學(xué)要求及生物學(xué)固定，能有效穩(wěn)定骨折端，防止旋轉(zhuǎn)、扭轉(zhuǎn)及縮短，脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷又不同于脛骨遠(yuǎn)端骨折，其遠(yuǎn)端鎖釘有充足的固定范圍，使得伴有踝部骨折的脛骨干閉合骨折和GustiloⅠ、Ⅱ型開放骨折適合應(yīng)用IIN固定［8］,同時(shí)IIN的操作強(qiáng)調(diào)規(guī)范和微創(chuàng)［9～10］。在GustiloⅢA、ⅢB、ⅢC型脛骨干骨折中使用IIN易使局部的感染擴(kuò)散至髓腔，而外固定架固定便于創(chuàng)口沖洗和換藥，有利于軟組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合，適合各類GustiloⅢ型骨折的治療［11］，本組治療GustiloⅢA型脛骨干下1／3骨折2例，療效評(píng)定均為可。踝關(guān)節(jié)是大關(guān)節(jié)中位置最低、承重最大的關(guān)節(jié)，其承重力線的改變無(wú)法為其他關(guān)節(jié)代償，需嚴(yán)格解剖復(fù)位［12］。腓骨短縮將直接導(dǎo)致外踝上移，而由于外側(cè)副韌帶(尤其是距腓前、后韌帶)的牽拉，造成距骨外翻并外移，將造成脛距總接觸面積明顯減少，關(guān)節(jié)所承受的應(yīng)力集中，容易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［13］，本組脛骨干骨折合并腓骨(下段)、內(nèi)踝及后踝骨折5例和脛骨干A型骨折(螺旋型)合并腓骨(下段)及后踝骨折4例均應(yīng)用1／3管狀鋼板固定腓骨骨折，余14例腓骨骨折(上段或中段)在脛骨干IIN內(nèi)固定后因?qū)ξ粚?duì)線滿意未加用1／3管狀鋼板固定。組成后踝的骨小梁呈縱向排列，受力后易致骨小梁劈裂，故骨折面常與脛骨縱軸平行［14］，此有利于前后位或后前位垂直骨折線固定螺釘。對(duì)有移位的內(nèi)踝骨折和骨折塊上移>2mm、骨折波及關(guān)節(jié)面≥25％的Ⅲ度后踝骨折切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定無(wú)爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為，對(duì)脛骨干骨折合并的無(wú)移位內(nèi)踝和／或后踝骨折也應(yīng)常規(guī)一期行內(nèi)固定，以兼顧兩個(gè)部位骨折手術(shù)治療的統(tǒng)一性和功能康復(fù)的協(xié)調(diào)性。術(shù)后盡早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重下的功能練習(xí)可有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)腫脹消退。

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