復(fù)雜Lisfranc損傷高壓氧綜合治療范文

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作者：李磊，洪士東，陳忠勇，辛鋒

【摘要】［目的］評(píng)價(jià)高壓氧綜合治療復(fù)雜lisfranc損傷的治療效果。［方法］選取62例復(fù)雜Lisfranc損傷患者，分為高壓氧組和對(duì)照組，測(cè)定兩組患者治療前后C-反應(yīng)蛋白濃度，并以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)判斷療效，進(jìn)行比較判定。［結(jié)果］高壓氧組治療效果明顯率為81.5％，創(chuàng)面Ⅰ期愈合占92.6％，對(duì)照組治療效果明顯率為68.6％，創(chuàng)面Ⅰ期愈合占74.3％，療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前兩組間C-反應(yīng)蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后高壓氧組為(17.4±11.2)mg/L，對(duì)照組為(39.3±31.3)mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。［結(jié)論］高壓氧綜合治療復(fù)雜Lisfranc損傷結(jié)果明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)治療，有利于提高療效和改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】復(fù)雜Lisfranc損傷；C-反應(yīng)蛋白；高壓氧治療

Lisfranc損傷是各種原因所致的跖跗關(guān)節(jié)脫位及其周圍骨折，是足部多發(fā)性損傷，治療上有一定的難度，且預(yù)后欠佳。1998年10月以來，本科對(duì)接診的27例復(fù)雜Lisffanc損傷患者，開展了常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定基礎(chǔ)上的高壓氧(hyperbaricoxygen,HBO)綜合治療?；仡櫸墨I(xiàn)尚未見有類似報(bào)道，本文旨在這方面進(jìn)行初步探討。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

共收集完整資料足外傷Lisfranc損傷患者62例，均為跖跗關(guān)節(jié)脫位伴周圍骨折，按照跖骨分離的情況分為3型：Ⅰ型單側(cè)移位(homolateral)；Ⅱ型分離移位(isolation)；Ⅲ型多方移位(divergent)。通過病史采集，排除下肢脈管疾患，感染，孕婦及有慢性肝、腎疾病，風(fēng)濕、類風(fēng)濕等合并癥，毀損傷、截肢患者亦排除在外，分為2組：對(duì)照組35例，男25例，女10例，年齡21～67歲，平均35.9歲，其中I型14例，Ⅱ型11例，Ⅲ型10例；開放傷16例，閉合傷19例。HBO組27例，男19例，女8例，年齡17～48歲，平均35.4歲，其中Ⅰ型9例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例；開放傷11例，閉合傷16例。兩組患者傷情參照ASIF（associationforstudyofinternalfixation)軟組織及骨折損傷程度分類標(biāo)準(zhǔn)分類進(jìn)行比較，結(jié)果無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2治療方法

對(duì)照組入院后予急診清創(chuàng)、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后常規(guī)小腿石膏外固定，抗感染，低分子右旋糖苷、罌粟堿、阿司匹林抗凝、擴(kuò)血管等改善微循環(huán)，以及對(duì)癥支持治療。HBO組在與對(duì)照組相同治療基礎(chǔ)上加用HBO綜合治療。HBO治療采用蕪湖潛水設(shè)備廠生產(chǎn)的10人高壓氧艙，標(biāo)準(zhǔn)方案為：進(jìn)艙前紫外線消毒30min后通風(fēng)換氣，前3d0.15MPa艙壓下吸純氧30min2次，間歇吸10min壓縮空氣，每日2次；第4d起改為每日1次；10d為一個(gè)療程。本組患者均接受1個(gè)療程標(biāo)準(zhǔn)高壓氧治療。

1.3觀察項(xiàng)目及方法

1.3.1CRP測(cè)定高壓氧組患者在首次進(jìn)艙當(dāng)日7時(shí)，并在一個(gè)療程治療結(jié)束后次日7時(shí)抽靜脈血測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein，CRP)。對(duì)照組在與之相應(yīng)的時(shí)間抽血測(cè)定CRP。C-反應(yīng)蛋白測(cè)定采用Au-640全自動(dòng)生化分析儀。

1.3.2療效觀察觀察指標(biāo)為：(1)患者主訴疼痛癥狀緩解與否；(2)末梢循環(huán)是否良好，皮溫上升至正?；蚋哂诮?cè)，皮膚色澤紅潤(rùn)，皮膚彈性及甲床充盈良好；(3)創(chuàng)面有無(wú)炎性滲出物；(4)肢體腫脹有否消退。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，方差齊性檢驗(yàn)，測(cè)定結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組之間比較用成組設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1HBO組與對(duì)照組治療前后CRP含量比較兩組患者外傷后CRP的含量均明顯高于正常值(成人<8mg／L)，治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)。治療后兩組患者CRP含量均下降，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.6,P<0.05)，見表1。表1兩組患者治療前后CRP含量比較

2.2HBO組與對(duì)照組治療前后療效評(píng)分比較兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)情況見表2。表2兩組療效比較(±s，天數(shù))對(duì)照組：35例治療10d后，按照觀察指標(biāo)，治療效果明顯24例(68.6％)，患者仍訴疼痛，局部有腫脹、壓痛11例(31.4％)，其中創(chuàng)面周圍腫脹明顯，炎性滲出物明顯者7例(20.0％)，末梢循環(huán)危象2例(5.7％)，創(chuàng)面Ⅰ期愈合74.3％。

HBO組：27例治療10d(HBO一個(gè)療程)后，治療效果明顯22例(81.5％)，5例有疼痛和肢體腫脹(18.5％)，僅2例有較多炎性滲出物，本組患者末梢循環(huán)均較好，創(chuàng)面Ⅰ期愈合25例，占92.6％。

3討論

跖跗關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，復(fù)雜的Lisfranc損傷并不多見，多因跖跗關(guān)節(jié)在高能量外力下強(qiáng)烈背屈，撕破薄弱的背側(cè)關(guān)節(jié)囊，使跖骨基底部突向背側(cè)脫位，暴力繼續(xù)作用進(jìn)而加重?fù)p傷引起多發(fā)性骨折。在解剖上，由內(nèi)、中、外側(cè)楔狀骨及骰骨共同構(gòu)成背寬底窄的足橫弓，其骨折合并跖跗關(guān)節(jié)脫位，必然造成足的功能障礙。因此治療的關(guān)鍵是解剖復(fù)位，以期獲得功能良好而又無(wú)痛的足［1］。然而以下因素的存在，足以引發(fā)足部缺血性壞死等并發(fā)癥，即使及時(shí)地手術(shù)介入，

完成了解剖復(fù)位，也將導(dǎo)致治療的失?。?1)足背動(dòng)脈沿長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)下行至第一跖骨間隙后，發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)足趾部及足背部，故當(dāng)發(fā)生Lisfranc損傷時(shí)，足背動(dòng)脈易受到影響，而發(fā)生扭曲、牽張、痙攣，甚至破裂；(2)多發(fā)性損傷往往累及周圍的動(dòng)靜脈，嚴(yán)重的血管內(nèi)損傷將造成血栓形成；(3)創(chuàng)傷后的血腫，受損組織水腫的加劇，感染后炎癥的發(fā)展，以及繼發(fā)的缺血性損傷，互為因果、相互促進(jìn)，造成足部骨筋膜室內(nèi)高壓，甚至骨筋膜室綜合征［2］。所以增加損傷部位的供血供氧，盡早使用HBO治療，是改善復(fù)雜Lisfranc損傷預(yù)后的重要手段。

3.1成纖維組織合成膠原蛋白是修復(fù)過程的基本環(huán)節(jié)，膠原蛋白是三股螺旋體，合成時(shí)需要脯氨酸和賴氨酸羥基化。組織損傷時(shí)，缺氧將延緩甚至完全抑制其羥基化過程，導(dǎo)致膠原蛋白合成欠缺或終止。因而通過HBO增加組織內(nèi)的氧供，使新陳代謝旺盛，組織內(nèi)的RNA／DNA比例上升，促進(jìn)膠原蛋白的生成、交聯(lián)、成熟［3］，和成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，提供產(chǎn)生毛細(xì)血管的膠原基質(zhì)，使毛細(xì)血管迅速再生，加速肉芽組織形成，損傷愈合加快。

3.2組織損傷后，在缺氧和各種炎性介質(zhì)的作用下，細(xì)胞內(nèi)線粒體損傷，ATP生成減少，而異常的代謝情況ATP消耗加劇，使細(xì)胞膜上的各種離子泵喪失功能，細(xì)胞膜的通透性增加，細(xì)胞內(nèi)液和血液成分外滲，造成組織水腫。HBO的治療，使細(xì)胞中的ATP大量得以保存，損傷細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的生成加速，細(xì)胞器功能恢復(fù)和細(xì)胞分化增加，從而抑制損傷組織間液體的滲出和積聚，改微循環(huán)和消除組織水腫，損傷組織愈合力得到明顯提高［4］。

3.3HBO對(duì)厭氧菌感染的療效，早已得到確認(rèn)。近年研究表明：因細(xì)胞含巰基(-SH)的酶及輔酶受到抑制，細(xì)菌代謝發(fā)生障礙，導(dǎo)致生長(zhǎng)和繁殖被抑制，所以HBO還可被看作一種廣譜抗菌素。白細(xì)胞抗菌能力的主要機(jī)制是氧化—還原環(huán)節(jié)產(chǎn)生的過氧化氫，超氧化物，還有一氧化氮(NO)等，這些物質(zhì)可抑制或殺滅微生物，中性粒細(xì)胞在噬細(xì)菌后，耗氧速度超過基礎(chǔ)速度的15～20倍［5］。因此HBO治療時(shí)血氧含量增加，也加強(qiáng)了機(jī)體對(duì)微生物的防御能力。

3.4研究選取的觀測(cè)指標(biāo)之一的CRP，半衰期短于24h，是一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應(yīng)的急性時(shí)相蛋白,它是組織損傷、感染時(shí)，由肝細(xì)胞在被激活的單核細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-1刺激下加速合成的，其分子量為12000，由5個(gè)相同的亞基非共價(jià)鍵結(jié)合成環(huán)狀五聚體，這些亞基在鈣的作用下，可與磷脂等結(jié)合而沉積于損傷的細(xì)胞膜，從而激活巨噬細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)，發(fā)揮其清除異物及壞死組織的功能，故而它的升高是機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)的結(jié)果。研究結(jié)果顯示，HBO治療后，該組患者CRP降低的程度較對(duì)照組為高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其濃度的變化反映了組織損傷后的恢復(fù)過程中，HBO治療能夠加快損傷組織的恢復(fù)速度。

本次研究結(jié)果表明，HBO組的創(chuàng)面恢復(fù)、損傷愈合較對(duì)照組明顯優(yōu)越，CRP比較差異顯著，HBO綜合治療可有效改善復(fù)雜Lisfranc損傷時(shí)足部缺血性改變并抑制感染，有利于提高常規(guī)手術(shù)的治療效果和改善預(yù)后。

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