脛骨結節截骨在復雜膝關節置換顯露中應用范文

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【摘要】探討脛骨結節截骨在顯露困難的復雜膝關節置換中應用的可行性及效果。［方法］作者在2005年4月～2007年4月期間，在16例復雜膝關節置換手術的顯露過程中應用了脛骨結節截骨的方法，平均隨訪時間為20個月（6～26個月）。通過KSS評分（kneesocietyscores）和X線檢查對結果進行評價和分析。［結果］KSS評分從術前的平均46分提高到術后的平均91分。膝關節活動度從術前的平均53°增加到術后的平均105°。術后3個月復查X線所有患者截骨塊均達到完全愈合，只有1例截骨塊在上移約07cm的位置愈合，其余均在原位愈合。無伸直延遲。［結論］脛骨結節截骨是一種安全可靠并且效果非常好的增加膝關節顯露的方法。

【關鍵詞】脛骨結節截骨膝關節置換顯露

Abstract［Objective］Toexploretheefficacyandresultsoftibialtubercleosteotomyusedinexposureincomplicatedtotalkneearthroplasty［Methods］DuringtheperiodfromApr2005toApr2007,thetibialtubercleosteotomywereusedin16casesofcomplicatedtotalkneearthroplastyThemeanfollowuptimewere20months(6~26months)Kneesocietyscore(KSS)andradiographywereusedtoevaluatetheclinicalresults［Results］ThemeanKSSimprovedfrom46pointspreoperativelyto91pointspostoperativelyThemeanROMimprovedtofrom53°preoperatively105°postoperativelyAt3monthsaftersurgerytheradiographyexaminesshowedall16caseshadachievedsatisfactoryhealingThetuberclefragmentslidedtowardproximal07cmoccurredinonecase,andfinallyhealedatthatposition［Conclusion］Exposureofthekneemaybedifficultinthetotalkneearthroplasty,buttibialtubercleosteotomyisasafeandreliableprocedurewhichaffordsexcellentexposure

Keywords：tibialtubercleosteotomy;totalkneearthroplasty;exposure

在膝關節強直等較復雜的膝關節初次置換以及膝關節翻修手術中，股四頭肌纖維化或瘢痕形成會影響手術的顯露。如果按常規方法顯露不但顯露困難而且容易造成髕腱斷裂或髕腱撕脫，盡管這種情況在全膝關節置換術中或術后很少發生（017%）〔1〕，但是卻是災難性的并發癥，髕腱重建相當困難并且效果很差，很難完全恢復伸膝力量〔2〕。為了避免這種并發癥，增加膝關節的顯露，常用的方法包括股四頭肌切開術、VY股四頭肌腱下翻術以及脛骨結節截骨術。脛骨結節截骨術（tibialtubercleosteotomy，TTO）是由Dolin在1983年提出，由Whiteside等人改良和推廣的，該術式具有無伸直延遲，不影響股四頭肌肌力，屈曲鍛煉不受限，不影響術后康復等優點，但國內開展較少。作者于2005年4月～2007年4月期間，在16例復雜膝關節置換手術的顯露過程中應用了脛骨結節截骨的方法，效果較滿意。本文對應用該方法的臨床效果進行評價和總結。

1資料與方法

11一般資料

本組患者15例16膝，7例為強直膝初次置換（6例伸直強直，1例反屈畸形），9例翻修（5例感染，2例股骨假體松動，2例脛骨塌陷）。其中男11例，女4例；平均年齡468歲（24～64歲）。假體選擇，有4例初次置換選擇Link公司的旋轉鉸鏈假體RK（rotatingknee），2例選擇Depuy公司的TC3（totalcondylar3）假體，其余10例使用Zimmer公司的髁限制型假體LCCK（legacyconstrainedcondylarknee）。術前平均KSS膝關節評分46分（38～62分），平均隨訪時間20個月（6～26個月）。

12手術方法

仔細鑒別髕韌帶在脛骨結節的止點。首先用骨鑿在脛骨結節近端做一個橫向的約1cm深的切割。下一步，用窄擺鋸在冠狀位平行于脛骨嵴作8~10cm長的截骨。該截骨平面在脛骨結節的凸出部分后大約1~15cm。擺鋸從脛骨內側面進入,但不要穿透外側皮質。將截骨的部分向外翻轉，折裂外側的皮質，要保留外側骨膜及軟組織的完整性，此時的截骨部分打開象一本書一樣翻向外側，當截骨塊被嵌入到準備好的骨床時，書被合上。這樣就可以連同截骨塊向外移動了整個股四頭肌裝置，大大增加了膝關節的顯露，此時就可以按照常規步驟完成膝關節的置換過程。近側的橫斷截骨做一臺階截骨，以防止截骨塊向近端移位。完成置換過程關閉傷口時，截骨部分用4~5根鋼絲進行環扎固定。術后，患者進行常規的康復鍛煉。

2結果

所有患者在術后3個月復查時臨床和X線評估，截骨塊均達到骨性愈合。膝關節平均活動度從術前平均53°（35°～70°）改善到術后的平均105°（75°～135°）（圖1~3）。KSS評分從術前的平均46分（38～62分）增加到術后的平均91分（84～96分）。本組病例中沒有發生術后伸膝延遲、截骨塊不愈合以及脛骨平臺骨折。其中有1例因為術中鋼絲準備不足，

致使4道鋼絲中有2道鋼絲過細，術后進行膝關節功能鍛煉時截骨塊出現上移，術后5d復查X線發現后行膝關節制動，術后3個月復查，截骨塊在上移約07cm位置愈合。其余都在原位愈合。發生截骨塊移位的患者由于為防止截骨塊的再移位及不愈合而對其膝關節進行制動，因此延后了功能鍛煉時間，致使膝關節活動度僅為85°，但該患者伸膝功能良好，無伸膝延遲（圖4~7）。其余患者膝關節功能恢復良好。圖1患者，女，膝關節感染后骨性強直18年圖2行脛骨結節截骨，LCCK假體置換術后X線片圖3術后1年復查時的功能外相

圖4患者，男，全膝關節置換術后感染圖5通過脛骨結節截骨顯露，行徹底清創抗生素骨水泥占位器植入后半年，截骨部位完全骨性愈合圖6該患者二次翻修時再次行脛骨結節截骨，因有2道鋼絲過細固定不確切，致使術后截骨塊發生移位圖7術后1年復查時的功能外相

3討論

對于較困難的膝關節初次置換及翻修手術來說，能夠獲得一個良好的顯露并且保護好伸膝裝置是手術獲得成功的關鍵。目前增加膝關節顯露的方法有很多種，包括股四頭肌切開術，VY股四頭肌腱下翻術以及脛骨結節截骨術。

脛骨結節截骨技術是通過截骨來達到遠端松解的目的，而不損傷與伸膝功能相關的軟組織。這樣在術后的修復過程中就是安全牢固的骨修復，并且允許早期進行康復鍛煉以盡快恢復股四頭肌的功能。該操作的另一個優點就是對于存在髕骨紊亂的患者，可以通過調整截骨塊固定的位置來改善髕骨的位置以及髕骨的運動軌跡。與之相對比的其他的通過切開近端軟組織達到增加顯露目的的方法，如VY股四頭肌肌腱下翻術，其術后的恢復時間和抗阻力功能練習都要延后并且會并發伸膝延遲，這樣勢必會影響到膝關節的功能恢復。雖然股四頭肌切開術的效果是好的，但在術后早期其股四頭肌肌力恢復較慢〔3〕。Barrack和Smith等〔4〕報道指出應用VY股四頭肌肌腱下翻術組的患者比應用TTO組的患者有發生伸膝延遲的趨勢。本組患者術后膝關節功能恢復良好，無一例發生伸直延遲，既便是脛骨結節截骨塊上移畸形愈合的患者，其膝關節屈曲度只能達到85°，但也無伸直延遲（圖7），可見脛骨結節截骨技術對于預防伸直延遲是很有效的。

Wolff等〔5〕報道脛骨結節截骨后的固定有較高的失敗率，但這些失敗的病例截骨塊的長度都小于3cm并且使用螺釘固定。截骨塊的長度以及附著在截骨塊外側的肌肉及外側關節囊結構的完整性對于截骨塊的強度及預后都有很大的影響。完整的肌肉附著及完整的外側關節囊結構可以為截骨塊及髕韌帶提供良好的血運，這樣有利于加快截骨塊與脛骨的愈合。截骨塊過短，其強度不夠，很有可能在術中或術后功能鍛煉時造成截骨塊的骨折。表面上看，螺釘固定與鋼絲環扎相比可以獲得更好的即刻牢固固定，然而，螺釘在脆弱的截骨塊上留下的釘孔削弱了截骨塊的強度，大大增加了截骨塊骨折的風險，Wolff等〔5〕的研究已經證實了這一點。而將鋼絲穿過脛骨的內外側皮質，將脛骨結節截骨塊環扎在原位，這種操作并不影響截骨塊的強度，并且允許使用帶柄的脛骨假體。Davis等〔6〕人做了一項在尸體上脛骨結節截骨后用螺釘及鋼絲固定的生物力學測定的研究，結果顯示，在脛骨近端行斜面截骨后用2枚45mm皮質骨螺釘固定后要達到失敗所需的力為（1654±359）N，斜面截骨后用3道鋼絲環扎固定達到失敗所需的力為（622±283）N；階梯截骨后用3道鋼絲環扎固定達到失敗所需的力為（984±441）N，階梯截骨后用4道鋼絲環扎固定達到失敗所需的力為（1099±632）N。該研究結果顯示脛骨結節截骨后使用2枚螺釘固定可以獲得最強的固定，然而，在翻修手術中螺釘往往會影響到脛骨假體柄的安放，而使用鋼絲環扎加近端階梯截骨同樣可以獲得牢固的固定。本組患者中，有1例因為術中鋼絲不配套，致使有2道鋼絲過細，術后進行膝關節功能鍛煉截骨塊出現上移，發現后對其膝關節制動，術后3個月截骨塊在上移大約07cm的位置達到骨性愈合。其余患者在術后3個月復查時，截骨塊均在原位達到滿意的完全骨性愈合。

脛骨結節截骨術不損傷股四頭肌伸膝裝置，無伸直延遲，術后屈曲功能鍛煉不受限制，不影響術后康復練習。但其在一定程度上削弱了脛骨上端的強度，所以存在引起脛骨干骺端骨折的風險。在早期的Whiteside等〔7〕報道的136例進行延長脛骨結節截骨的患者中有3例發生了脛骨干骺端骨折。Michael等〔8〕報道的67例延長脛骨結節截骨中，有1例術后發生了脛骨干骺端的骨折。因此截骨操作過程要仔細，避免造成脛骨干骺端不必要的額外損傷。對于骨質較差的患者應選擇帶柄的脛骨假體，以分散對脛骨平臺的應力，最大程度的減少脛骨干骺端骨折發生的風險。本組病例中無1例發生脛骨骨折。

對于膝關節置換手術，無論初次置換還是翻修手術，最關鍵的問題就是假體的對位對線，而要想獲得一個正確的假體安放位置，一個良好的手術顯露又是非常重要的。對于較復雜的膝關節置換手術，脛骨結節截骨可以獲得一個滿意的術野顯露，這在國外已經有了大量的研究報道加以證實，本組病例也都獲得了良好的臨床效果。因此，脛骨結節截骨是一種安全可靠并且效果非常好的增加膝關節顯露的方法。但是，脛骨結節截骨屬于一種技術依賴性較強的操作，截骨塊過小有可能導致不愈合或者截骨塊骨折，截骨塊過大則可能導致脛骨干骺端的骨折。這就要求外科醫生在手術中注意細致的操作，減少不必要的額外損傷。

【參考文獻】

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