肝外膽管梗阻性疾病MRCP診斷價(jià)值范文

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作者：張偉邵廣瑞宋磊馬蕾修建軍

【摘要】目的：探討磁共振膽胰管成像技術(shù)對(duì)肝外膽管梗阻性疾病的診斷價(jià)值。方法：對(duì)52例經(jīng)病理或隨訪證實(shí)的肝外膽管梗阻性疾病患者的mrcp資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)良惡性肝外膽管梗阻的不同MRCP表現(xiàn)。結(jié)果：52例中，MRCP均能夠準(zhǔn)確測(cè)定膽管擴(kuò)張程度和梗阻的水平，其中良性梗阻27例，MRCP主要表現(xiàn)為膽管均勻擴(kuò)張及逐漸狹窄，肝外膽管較肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，肝內(nèi)膽管呈“枯樹(shù)枝狀”；惡性梗阻25例，MRCP主要表現(xiàn)為膽管截?cái)啵懸裙軘U(kuò)張，出現(xiàn)“雙管征”，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張一致。惡性梗阻患者的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度明顯大于良性梗阻者。結(jié)論：MRCP作為一種無(wú)創(chuàng)的影像檢查方法，對(duì)肝外膽管梗阻性疾病的診斷具有較高準(zhǔn)確性，

【關(guān)鍵詞】磁共振膽胰管成像・膽管阻塞，肝外

ThediagnosisvalueofMRCPintheextrahepaticbiliaryobstructiondiseases

【ABSTRACT】Objective:Toanalyzethediagnosticvalueofmagneticresonancecholangiopancreatography(MRCP)forextrahepaticbiliaryobstruction.Methods：MRCPimagesof52patientswithextrahepaticbiliaryobstructiondiseasewereretrospectivelyreviewedtoconcludethelumenmorphologicalabnormalitiesofbenignversusmalignantbileductobstructions,whichwereconfirmedbypathologyandclinicobservation.Results:MRCPcouldcorrectlyidentifythedegreeofductaldilatationandthelevelofobstructioninallcases.Thebileductof27casesofbenignbiliaryobstructionpresentedregularandsymmetricdilation,gradualtapering.Thedilatationdegreeofextrahepaticbileductwassignificantlybiggerthanthatofintrahepaticbileduct,thedeadwoodsignwasseeninintrahepaticbileduct.Thebileductofthe25casesofmalignantbiliaryobstructionpresentedabruptnarrowingorinerruption,dilatation,andhaddoubleductsign.Thedilatationdegreeofextrahepaticbileductwassameasintrahepaticbileduct.Thedilatationdegreeofextrahepaticandintrahepaticbileductinmalignantbiliaryobstructiongroupwasmoreseriousthanthatinbenignbiliaryobstructiongroup.Conclusion:MRCPisthenoninvasivetechniqueofchoicewithhighaccuracyforpatientswithextrahepaticbiliaryobstructiondisease.

【KEYWORDS】Magneticresonancecholangiopancreatography・Bileductobstruction,extrahepatic

磁共振膽胰管成像（MRCP）可以清晰顯示膽胰管的管腔形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，并藉此作出膽胰管疾病的診斷［1］。本文回顧52例肝外膽管梗阻性疾病的MRCP表現(xiàn)的特征，并與病理及隨訪結(jié)果對(duì)照，討論MRCP在肝外膽管梗阻性疾病中定位及定性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1材料和方法

1.1一般資料我院2004年6月~2005年6月因梗阻性黃疸行MRCP檢查52例，男32例，女20例，年齡32~80歲，平均56歲。膽管結(jié)石25例（其中合并膽管炎9例），慢性胰腺炎2例，惡性膽管梗阻25例，包括膽管癌7例，胰頭癌10例，壺腹癌6例，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（胃癌腹膜后轉(zhuǎn)移）壓迫2例。臨床表現(xiàn)為腹痛，黃疸，部分有發(fā)熱史。40例經(jīng)外科手術(shù)（包括十二指腸鏡取石及腹腔鏡手術(shù)）、12例經(jīng)其它影像檢查和隨訪證實(shí)。

1.2設(shè)備及檢查方法磁共振成像檢查采用GESINGNAEXCITE1、5T超導(dǎo)磁共振掃描儀。患者空腹6~8h，仰臥位，每例患者先行快速自旋回波（FSE）常規(guī)軸位T1加權(quán)像（T1W1）、T2加權(quán)像（T2W1）及冠狀位T1加權(quán)像，層厚5mm，間隔1mm，矩陣256×192，2次采集，加呼吸補(bǔ)償；MRCP成像均采用2種不同參數(shù)：（1）FRFSEXL二維多平面薄層采集：重T2W1加呼吸門(mén)控，常規(guī)采集20~40層，層厚3mm，無(wú)間隔，視野380，成像時(shí)間4min，形成的二維多平面原始圖像可于工作站行MIP、VR等三維重組，重組的3DMRCP圖像可任意方向旋轉(zhuǎn)。（2）單次激發(fā)快速自旋回波技術(shù)（SSFSE）單平面層厚采集：可沿不同軸面線采集，1次采集只能獲1副圖像，但時(shí)間短，僅需2s，層厚4cm，層數(shù)為9~12層，無(wú)需工作站重組。

1.3膽管的擴(kuò)張分級(jí)根據(jù)Guibaud等［2］的分類法將膽管擴(kuò)張分為輕、中、重度。（1）膽總管直徑0.7~1.0cm，僅肝外膽管擴(kuò)張者為輕度擴(kuò)張。（2）膽總管直徑1.1~1.3cm，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張范圍＜2/3，為中度擴(kuò)張。（3）膽總管直徑≥1.4cm，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張范圍＞2/3，為重度擴(kuò)張。

2結(jié)果

2.152例膽道梗阻MRCP診斷符合情況良性梗阻診斷符合率為92%，惡性梗阻診斷符合率為82%，MRCP總的定性診斷符合率為90.2%，定位診斷準(zhǔn)確率100%，見(jiàn)表1。表152例膽道梗阻MRCP診斷結(jié)果

疾病例數(shù)符合例數(shù)符合率膽管炎癥或結(jié)石252121/25慢性胰腺炎222/2膽管癌766/7胰頭癌1088/10壺腹癌655/6轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫222/22.2肝外膽管梗阻MRCP表現(xiàn)27例良性膽管梗阻中，25例膽管結(jié)石（包括9例膽管炎）。膽總管結(jié)石MRCP典型表現(xiàn)為腔內(nèi)柱狀、圓形、類圓形充盈缺損，周圍環(huán)繞高信號(hào)膽汁，梗阻端多呈倒杯口征（10/25例）、串珠狀（4/25），肝內(nèi)膽管樹(shù)擴(kuò)張呈“枯樹(shù)枝”征［3］（圖1）。膽管炎病人膽管中上段輕、中度均勻性擴(kuò)張，下段逐漸變窄呈“鳥(niǎo)嘴”狀（6/25例），2例膽管炎膽總管表現(xiàn)為不規(guī)則的擴(kuò)張及管腔截?cái)啵?/25），以致發(fā)生誤診。1例為硬化性膽管炎（圖2）。慢性胰腺炎患者胰管“串珠狀”擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，膽管下段逐漸變窄（2/25）。

25例惡性病變引起的梗阻中，膽管癌7例，結(jié)合MR橫軸位薄層掃描見(jiàn)管壁環(huán)行不規(guī)則增厚，其中6例MRCP表現(xiàn)為梗阻近端呈“截?cái)嗾鳌保Ｗ杼庍吘壊灰?guī)則，梗阻以上平面膽總管均勻擴(kuò)張（圖3、4）。1例膽總管下段癌由于呈現(xiàn)逐漸狹窄，誤診為炎性狹窄。胰頭癌10例，MRI表現(xiàn)為胰頭的軟組織腫塊，MRCP表現(xiàn)為梗阻近端截?cái)啵?/10例），胰頭以上膽總管及胰管明顯擴(kuò)張，出現(xiàn)“雙管征”（圖5）。壺腹癌MRCP表現(xiàn)為十二指腸內(nèi)的局限性充盈缺損，在膽總管下端見(jiàn)小結(jié)節(jié)或“乳頭狀”腫塊（圖6），同時(shí)伴有肝內(nèi)外膽管的明顯擴(kuò)張，梗阻近端亦表現(xiàn)為“截?cái)酄睢被颉叭轭^狀”（5/6例）。2例胃癌切除術(shù)后，腹膜后淋結(jié)巴轉(zhuǎn)移，壓迫膽總管，造成管腔不規(guī)則狹窄或突然截?cái)啵四懝茱@著擴(kuò)張。圖3膽總管癌MRCP表現(xiàn)膽總管下段狹窄中斷，狹窄處管壁不規(guī)則（箭頭），近端肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，胰管無(wú)擴(kuò)張

MRCP表現(xiàn)膽總管及近端膽管明顯擴(kuò)張，膽總管胰頭段管壁不規(guī)則，突然中斷（箭頭），胰管不規(guī)則擴(kuò)張，即二者在胰頭出現(xiàn)“雙管征”

2.3膽管的擴(kuò)張程度肝外膽管良性梗阻者，膽管輕、中度擴(kuò)張占88.9%，肝外膽管較肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈“枯樹(shù)枝”樣。肝外膽管惡性梗阻者，膽管中重度擴(kuò)張占80%，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張一致，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張呈“軟藤狀”。見(jiàn)表2。表2良惡性梗阻的膽管擴(kuò)張程度擴(kuò)張程度良性例%惡性例%輕度1140.700中度1348.2520重度311.120803討論MRCP能夠多方位、立體地顯示膽胰管管腔的形態(tài)，清楚顯示梗阻部位、狹窄膽管的長(zhǎng)度、范圍以及周圍組織結(jié)構(gòu)，可鑒別良惡性膽管梗阻和明確梗阻的病因，因此對(duì)膽管梗阻的診斷具有較高敏感生、特異性和準(zhǔn)確性［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，良性梗阻多表現(xiàn)為膽總管輕、中度均勻性擴(kuò)張，下段逐漸變窄呈“鳥(niǎo)嘴樣”改變，肝外膽管擴(kuò)張較肝內(nèi)膽管擴(kuò)張顯著，肝內(nèi)膽管樹(shù)擴(kuò)張呈“枯樹(shù)枝”征。本組病例對(duì)結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率為87.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道［5］接近。出現(xiàn)假陽(yáng)性的原因主要是高信號(hào)的膽汁影掩蓋了細(xì)小的低信號(hào)結(jié)石。而對(duì)于不典型的膽管炎，有時(shí)不易與膽管下段癌鑒別，結(jié)合其他影像資料可提高診斷率。對(duì)于硬化性膽管炎，一般很少手術(shù)治療，MRCP是很好的隨訪方法。對(duì)于膽道惡性梗阻性疾病，MRCP多表現(xiàn)膽總管不均勻擴(kuò)張，管壁僵硬，梗阻近端截?cái)啵阮^出現(xiàn)“雙管征”（即膽總管和胰管同時(shí)擴(kuò)張），肝內(nèi)膽管呈“軟藤狀”中、重度擴(kuò)張［6］。本組診斷符合率為84%，高于文獻(xiàn)報(bào)道。本組病例發(fā)現(xiàn)的惡性病變膽管為中、重度擴(kuò)張，結(jié)合擴(kuò)張膽管及梗阻端形態(tài)，一般能做出診斷。如結(jié)合MR掃描發(fā)現(xiàn)腫塊，則診斷準(zhǔn)確率更高，23例原發(fā)惡性病變中有19例顯示腫塊，另外4例未顯示腫塊，可能與腫塊信號(hào)與周圍組織缺乏對(duì)比性和腫塊較小有關(guān)。MRCP結(jié)合MRI可以清楚地顯示肝門(mén)結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)狹窄的肝管，對(duì)行膽道手術(shù)膽腸吻合或制定非手術(shù)方案有獨(dú)特的作用。肝外膽道梗阻過(guò)去常以超聲和CT為首選的方法，但是由于腸氣及周圍軟組織的影響，超聲發(fā)現(xiàn)示膽總管結(jié)石的敏感性僅為55%［7］；CT作為非侵襲性的檢查廣泛用于臨床，但是對(duì)于陰性結(jié)石的定位和定性的準(zhǔn)確率不高。ERCP在造影的同時(shí)可以取活檢，并進(jìn)行治療，但是它是一項(xiàng)創(chuàng)傷性操作，具有一定的并發(fā)癥，并與操作者的技術(shù)密切相關(guān)。大多數(shù)研究表明，對(duì)肝外膽道梗阻診斷而言，MRCP與ERCP在診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性無(wú)較大的區(qū)別［8］，因此MRCP完全可以代替上述三種檢查。MRCP作為一種無(wú)創(chuàng)性顯示胰膽管形態(tài)的影像學(xué)方法，能展示膽管的全貌，判定膽管擴(kuò)張及梗阻病變的部位及范圍，如果用三維成像法，可旋轉(zhuǎn)至任意角度觀察梗阻端和病變端的特征，以判定梗阻原因。因此，在評(píng)價(jià)肝外膽管梗阻性疾病中極具有價(jià)值而且定性準(zhǔn)確。

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