20％甘露醇與3％高滲鹽水對血漿滲透壓和電介質比較范文

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[關鍵詞]鹽水，等滲；甘露醇；血漿滲透濃度；電介質

[摘要]目的比較3%高滲鹽水（HTS）和20%甘露醇（M）對擇期顱腦手術病人血漿滲透壓和電介質的影響。方法擇期行大腦半球膠質瘤切除術病人40例，男23例，女17例，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機分為兩組，HTS組和M組（n＝20），兩組均行靜吸復合麻醉，異氟醚呼氣末濃度達1MAC后，在15min內輸注等滲透劑量3%HTS(5.33ml/kg)或20%甘露醇(1g/kg)。在輸注前即刻（T0）、輸注后即刻、輸注后5,15,30,60,90,120min（T1～T7）檢測并記錄平均動脈壓（MAP）、心率（HR），同時采取5ml左側橈動脈血測定血球壓積、血漿Na+、K+、Cl-、PH、血漿滲透壓。結果兩組各時點MAP和HR變化無統計學意義；與T0比較，兩組血漿滲透壓在T1～T7升高（P<0.05），在T1達高峰(HTS組:305mOsm/kg；M組:304mOsm/kg)，HTS組T1～T7血漿Na+和Cl-濃度升高，（P<0.05），血漿Na+在T1達高峰(152mEq/kg),M組T1～T7血漿Na+濃度降低（P<0.05），在T1達低谷（130mEq/kg）；兩組T1～T7血漿K+濃度降低（P<0.05），但均在正常范圍內。結論在擇期神經外科手術中使用5.49mOsm/kg的3％HTS和20％甘露醇均引起血漿滲透濃度的上升，并在輸注結輸束達最高值；3％HTS引起血Na+和血Cl－上升，20％甘露醇引起血Na+下降。

[Abstract]ObjectivesNaCl3%(HTS)andmannitol20%(M)arehypertonicsolutionsusedin-patientinhypovolaemicshockandincaseofincreasedICP.Toourknowledgenostudyinhumanscomparedtheminanequiosmolarload.Theobjectivesofthisstudyweretocomparethepharmacokineticsofbothsolutionsinanequiosmolarloadintermsofosmolarityandelectrolytesovertime.MethodsFourtyASAIandIIpatientsundergoingselectedneurosurgeryundergeneralanesthesiawereinvolved.Towgroupswerestudied(groupsHTSandM),eachreceivinganequiosmolarload(5.49mOsmkg-1)ofsolutionsofsaline3%ormannitol20%over15minutes.Vitalparameters(invasivebloodpressure,heartrate)weremonitoredandbloodsamples(hematocrit,Na+,Cl–，PH，osmolarity)wereassessedpreoperativelyandattimes0,5,15,30,60,90,120minafterperfusion.ResultsInbothhypertonicgroups,osmolaritywasmaximalattheendofinfusion(groupHTS:305mOsm/kg;groupM:304mOsm/kg);atthesametime,Na+valuewaslowestingroupM:130mEq/landhighestingroupHTS:152mEq/kg.Haemodynamicparametersweresimilarinthe2groups.Na+andCl–washigherintheHTSgroup.ConclusionAsingleinfusionof5.49mOsmkg–1ofNaCl3%ormannitol20%inducesasimilarosmolarvariationovertimewithamaximaleffectattheendofinfusion.

[Keywords]salinesalution,hypertonic；Mannitol；osmolarity；electrolytes

目前，輸注高滲液體是常用的治療顱內高壓和腦水腫的方法，其中最常用的是20％甘露醇【1】。自從二十世紀八十年代起，小劑量容量復蘇的概念被引入休克和創傷領域后，HTS不僅在創傷休克領域被大量應用，而且在控制顱內壓方面也占有了一席之地【2，3】。HTS主要通過建立一有效的血管內外滲透梯度，導致水從細胞內和細胞間向血管內的凈流動，從而達到快速恢復血管內生理平衡和腦組織脫水的作用。關于HTS與甘露醇對血漿滲透濃度和電介質影響的比較研究均為動物實驗結果，本文報道此方面臨床研究結果。

資料與方法

一般資料與分組本研究在經復旦大學醫學院倫理委員會審批、病人知情的情況下進行。選擇大腦半球膠質瘤擇期行開顱腫瘤切除術病人40例,男23例,女17例,ASAⅠ或Ⅱ級，隨機分為兩組，3%HTS組（HTS組）和20%甘露醇組（M組），n=20。術前心、肺、肝和腎等重要臟器功能及凝血功能未見異常,CT示大腦中線移位（相對于大腦鐮而言）不超過5mm，術前Glasgow評分15分。

麻醉方法術前禁食水10～12h,麻醉前1h肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g和東莨菪堿0.3mg。麻醉誘導靜脈注射咪唑安定1.5～2mg、芬太尼3μg/kg、2.5%硫噴妥鈉4～6mg/kg和維庫溴銨0.1mg/kg。氣管插管后接Juian麻醉機（Dräger公司，德國）控制呼吸,呼吸頻率12次/min,潮氣量8～10ml/kg,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。術中吸入異氟醚，維庫溴銨0.05mg·kg-1·h-1維持，切皮前5min給予芬太尼4μg·kg-1。兩組研究結束前用6%琥珀酰明膠按1：1補充失血量，尿量不予補充。之后按術中失血量及性質輸入平衡鹽液和血液制品,以維持液體出入量的平衡。

監測指標病人麻醉前連接AS3多功能監測儀（GE公司，美國）,連續監測心電圖（E

CG）、心率（HR），經左側橈動脈穿刺置管測平均動脈壓（MAP）及采取動脈血樣。麻醉誘導后輸注乳酸林格氏液4ml·kg-1·h-1，同時吸入異氟醚(開始吸入3%濃度，氧流量2～3L/min,當達到目標濃度后改為吸入異氟醚1.5～2%濃度，氧流量1～1.5L/min)，逐步加深麻醉深度，使異氟醚呼出濃度達到1MAC，在此過程中酌情應用血管活性藥物維持HR和MAP在基礎值的±20%左右。異氟醚呼氣末濃度達到1MAC，且血液動力學指標穩定15min后經股靜脈輸注3%HTS5.35ml·kg-1［由0.9％NaCl（A6B1322,上海百特醫療用品有限公司，上海）和10％NaCl（050501，上海旭東海普藥業有限公司，上海）配制而成］(HTS組)或20%甘露醇1g·kg-1（H19993599，浙江技人制藥有限公司，浙江）(M組),15min內輸完。在輸注前即刻（TO）、輸注后即刻（T1）、輸注后5（T2）、15（T3）、30（T4）、60（T5）、90（T6）和120（T7）min監測并記錄HR、MAP，同步采集5ml左側橈動脈血，采用I-STAT型血氣分析儀（GE公司，美國）作血氣分析，檢測并記錄血球壓積、血Na+、K+、Cl-，采用冰點滲透濃度儀（FM-8P，上海醫大儀器廠，上海）檢測血漿滲透壓。

統計學處理SPSS9.0用于數據的統計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較用單因素方差分析，組間比較用t檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

結果

兩組病人的一般情況、頭顱CT中線移位比較差異無顯著性意義，見表1。

兩組病人各時點HR、MAP比較差異無顯著性意義，見表2。

與T0比較，兩組血漿滲透壓在T1～T7升高（P<0.05），在T1達高峰(HTS組:305mOsm/kg；M組:304mOsm/kg)，組間差異無顯著性意義，見圖1。

與T0比較，HTS組T1～T7的血漿Na+濃度升高（P<0.05），在T1達高峰(152mEq/kg),M組T1～T7血漿Na+濃度降低（P<0.05），在T1達低谷（152mEq/kg），與HTS組比較，M組T1～T7的血漿Na+濃度降低（P<0.05），見圖2。

與T0比較，HTS組T1～T7的血漿Cl-濃度升高（P<0.05），M組T1～T7的血漿Cl-濃度降低（P<0.05）。與T0比較，兩組T1～T7的血漿K+濃度降低（P<0.05），但均在正常范圍內。與T0比較，HTS組PH降低，M組PH升高，但均在正常范圍內。

討論

目前臨床上最常用的高滲液體是20%甘露醇和7.5％HTS，但就等滲透劑量比較兩者對血漿滲透濃度和血漿電解質影響的研究卻是罕見的。Scheller【4】在一項兔子試驗中發現，5分鐘輸注完畢10ml/kg的20％甘露醇和3.2％HTS，在輸注結束時兩組的平均血漿滲透濃度均上升30mOsm/kg，其作用持續120分鐘。Gemma【5】在擇期顱腦外科手術中比較等容量20％甘露醇和7.5%HTS，顯示血漿滲透濃度的上升在輸注末達到高峰，分別為304.0±12.0和316.6±9.3mOsm/kg，維持60分鐘，HTS組血Na+上升，甘露醇組血Na+下降。

20％甘露醇的摩爾分子滲透濃度為1100mOsm/kg，所以我們采用了與之相似的摩爾分子滲透濃度為1059mOsm/kg的3％HTS，并采用了等滲透劑量的3%HTS和20％甘露醇（5.49mOsm/kg），以期達到同等程度提升血漿滲透濃度的作用。結果提示，兩組血漿滲透濃度在灌注末都有顯著的增高，血漿滲透濃度的變化兩組相似，但血漿Na+的差異較大。同時我們觀察到兩者對降低顱內壓、改善腦血流和腦氧供的作用相似【6】。

輸注甘露醇后形成高滲低鈉狀態【7】，主要是因為20％甘露醇是一不含Na+的高滲液體，其在血管內外形成的滲透梯度誘發水從細胞內和細胞外向血管內轉運，形成稀釋性低鈉血癥。血漿Na+可以影響體內水的分布、神經肌肉傳導功能、維持酸堿平衡、血漿K+和Cl-水平，但一般來講，臨床上血Na+濃度不低于125mEq/L不會產生明顯癥狀。在本研究中，輸注甘露醇完畢即刻血漿滲透壓達到高峰，這與既往的研究結果相一致【5，7】，血漿Na+濃度有所下降，但均在130mEq/L以上，PH值有上升繼而回落的趨勢，但均在臨床范圍內。

有大量臨床和動物實驗報道輸注HTS后提高血漿滲透壓和血漿Na+濃度【8，9】，同時降低顱內壓，其增加血漿滲透壓和血漿Na+濃度的結果與我們的臨床研究結果相一致。臨床上認為血Na+濃度在短時間達到170mEq/L具有一定的危險，其中滲透性脫髓鞘綜合癥（ODS）很受關注，ODS的病理基礎是快速糾正低鈉血癥后引發的中樞神經系統髓鞘結構的破壞，目前對ODS的認識主要來自于一些動物試驗和臨床上糾正慢性或亞急性低鈉血癥患者的經驗教訓，一般認為糾正低鈉的速度不應大于10-20mEq/L/天。在臨床應用HTS降低ICP的研究過程中，一般都避免了血鈉的快速升高，故目前還沒有這方面的報道，Khanna【10】報道了10例腦外傷病人，血鈉均超過171mEq/L，其中有4例行核磁共振檢查，均未發現有ODS的證據。可以假設在嚴密監測血鈉濃度，避免血鈉濃度快速提升的條件下應用HTS，可避免ODS的發生。在本項研究中血漿Na+濃度最高達到156mEq/L，PH值均下降，最低達7.32，在研究結束時均回升到正常水平，這一由于輸注HTS后引發的短時高氯性酸血癥未見有不良反應。

兩組均產生擴容和血液稀釋作用，繼之產生的隔絕血管內水的作用即使很短暫，但明顯減少了潛在性的水腫狀態，為神經外科手術提供了良好的操作環境。據報道【11】的快速輸注高滲液體后可能出現的短暫低血壓在我們的研究中也未觀察到。

結論

在擇期神經外科手術中使用5.49mOsm/kg的3％HTS和20％甘露醇均引起血漿滲透濃度的上升，并在輸注結束達最高值，兩者相似；3％HTS引起血Na+和血Cl－上升，20％甘露醇引起血Na+下降，但均未達到引起病理損害的水平。

參考文獻

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