醫藥購銷賄賂防控制度范文

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近年來．黨中央、國務院對治理商業賄賂專項工作高度重視。明確把治理醫藥購銷領域的商業賄賂作為黨風廉政建設和反腐工作的重點之一。深入研究和分析醫藥購銷領域商，業賄賂情況．其成因中除了醫藥市場混亂和醫院管理不規范等因素外，“以藥補醫”機制是其最重要的制度因素。從根本上建立起防控醫藥購銷領域商業賄賂的長效機制．迫切需要探討取消“以藥補醫”，切斷醫、藥之間直接經濟利益聯系．完善醫院補償機制。

l“以藥補醫”機制的弊端

1．1“以藥補醫”政策的演變“以藥補醫”，或稱“以藥養醫”．其基本含義是政府允許醫院按照醫生處方銷售藥品并取得一定的加成收入。以維持其正常運轉的一種制度安排．它與政府財政補助和醫療服務收費共同構成醫院的3個補償渠道。“以藥補醫”政策是建國初期確定的。在計劃經濟時期對維持醫院正常運行發揮過積極作用．未出現商業賄賂和不規范處方等問題。20世紀80年代中期以后．國家對醫療機構財政補助越來越少．甚至出現“斷奶斷糧”的情況。而診療、手術和護理等醫療服務價格嚴重低于成本。在市場競爭日益加劇的壓力和不盡完善的改革政策引導下．醫院普遍實行“科室承包、職工個人收入與創收掛鉤”的激勵政策，追求收入最大化逐步變成了醫院和醫生最重要的目標。客觀上．是為了彌補醫院醫療服務虧損和運行成本．并籌措和積累建房子和買設備等事業發展資金；主觀上．則可增加醫務人員個人收入。其結果是醫院對“以藥補醫”的依賴性越來越重．“以藥補醫”政策在醫院發展中的作用日漸突出。在這個過程中，國家也放松了對醫藥生產流通領域地監管。藥品生產領域出現了嚴重的低水平重復建設和供大于求、價格虛高和流通秩序混亂的狀況：藥品流通領域普遍存在帶金銷售問題。藥品生產企業多、小、散、亂、差和流通市場無序競爭．以及虛高定價問題為商業賄賂留下了市場空問和價格空間。在醫院不當激勵制度與藥品生產流通混亂無序狀態相互作用下．出現了大處方和回扣促銷等問題。甚至出現了“價高好賣”等違背市場經濟規律的怪現象。“以藥補醫”機制演變成了扭曲醫院和醫生行為的“壞政策”。

1．2“以藥補醫”機制造成的嚴重危害醫療衛生行業是高技術、高風險的服務行業。其從業人員應具有較高的專業知識、職業道德和收入水平．以保證其遵循“因病施治、合理用藥”的醫學原則。但是。“以藥補醫”機制卻導致了醫務人員的收入是通過處方銷售藥品(包括高值醫用耗材)的“商業價值”甚至是開單費或回扣等來實現的．而不是通過提供臨床服務的質量和數量而獲得合理的經濟回報。其最終結果是：(1)醫生受“以藥補醫”機制誘導．違背醫學原則．存在大量處方行為不規范問題，敗壞了醫德醫風．加重了患者負擔。(2)給患者帶來了用藥安全問題及風險。據研究。我國藥品費用的增長速度在過去20年中平均達到了20．O％以上。藥品費用增長速度過快。住院病人中有19．6％。20．0％存在用藥不合理．抗生索和激素濫用等問題廣泛存在cl】。(3)違背市場競爭原則。導致藥品“價高好賣”、“劣藥驅逐良藥”，醫藥產業畸形發展。‘“以藥補醫”進一步加劇了藥品生產流通秩序混亂和藥價虛高等問題的嚴重程度。一般市場經濟國家藥品費用占衛生總費用的比重不超過20．O％．而我國則一直高居45．O％以上，成為世界上獨一無二的衛生費用畸形支出結構的國家。2007年9月3日。《參考消息》轉載了英國《金融時報》文章[2】，指出“中國的醫院變成了藥房”。揭示了我國醫院“以藥補醫”的奇特現象及其后果：“由于缺乏政府撥款。醫院已經變成類固醇藥房．一半以上經常性資金來源于藥品銷售。”“這種體制中存在著激勵每個人盡可能多賣藥的內在因素．醫生等人員的薪水與通過開藥完成的銷售目標掛鉤。”其批評一針見血．也反映了國外媒體對這種奇特的“醫院補償方式”感到很奇怪．因為沒有任何一個國家是通過用藥品銷售利潤補償醫療成本的．比如美國和我國香港地區．醫院藥品收入只占醫院總收入的8％和7％13J，曾經實行“以藥補醫”政策的日本、韓國和我國香港地區均廢除了這種制度…。因此．取消“以藥補醫”已經成為中外輿論的焦點和專家的共識。

1．3抓住機遇．取消“以藥補醫”一取消“以藥補醫”．切斷醫藥之間利益聯系．是建立醫院健康運行與補償機制的核心。也是建設治理醫藥購銷領域商業賄賂長效機制的關鍵環節。2005年。我國藥品市場零售總額達到3000億元b】，其中．通過各級各類醫療機構銷售的藥品總額約為2400億元[6】．占80％。可見．醫院藥品銷售對整個藥品市場占據絕對的支配地位。從這個角度講，醫生成為醫藥企業的“促銷員”．客觀上也起到了“以醫養藥”的作用。“以藥補醫”在藥品生產企業、流通企業、醫院和醫生之間形成了復雜的利益鏈條。具有“牽一發而動全身”的作用。由此可見。取消“以藥補醫”機制．可以從根本上切斷醫生與醫藥之間直接的經濟聯系．不僅可以消除對醫生的不良激勵。提高用藥合理性和安全性．減少藥品的浪費，減輕病人負擔：還能從根本上切斷醫藥領域商業賄賂的土壤和條件．凈化醫藥市場．促進醫藥產業健康發展。藥品流通體制改革是我國醫藥衛生體制改革“繞不開”的環節．把取消“以藥補醫”作為醫藥衛生體制改革和完善醫院運行機制最重要的切入點與核心環節，必須抓住當前有利時機．下決心盡快出臺改革的政策和措施。ChineseHealthEconomicsV01．27No．2(SumNo．300)Feb．2008

2針對“以藥補醫”問題現行政策實施情況的評價

近幾年來．社會各方面對“以藥補醫”問題詬病頗多．衛生等有關部門曾經制定了一些改革政策和辦法。許多地區也進行了一些試點．取得了一些進展。但由于這些改革政策和辦法只是針對某一環節或某一側面的治標之策．作用和成效也不夠明顯。

2．1“藥品收支兩條線”管理辦法

在城鎮醫藥衛生體制改革初期．國家衛生部和財政部針對“以藥補醫”問題出臺了醫療機構藥品收支結余上繳．考核后返還的政策。但由于醫院之間差異較大。實際考核難以做到科學和公正．以及醫院藥品收支核算信息失真和返還資金不及時等原因．實際效果不夠明顯。目前絕大多數地區已停止執行。

2．2“剝離醫院門診藥房”改革試點

2002年．在實行藥品收支兩條線管理辦法的同時．國家有關部門選擇西寧、柳州和青島等市開展剝離醫院門診藥房的改革試點。由于醫院藥房工作人員安置困難、彌補藥品加成收入的財政補助與價格調整政策不到位和用藥安全方面存在隱患等原因．各方難以達成共識．沒有出臺可操作方案．試點無果而終。。

2．3“醫院門診藥房托管”辦法

近年來．南京市和武漢市在部分社區衛生服務中心試行門診藥房托管和租賃經營改革。其基本辦法是：藥品經銷企業通過競爭獲得醫療機構門診藥房的獨家經營權．所得收益由該企業與醫院、患者分享。這對于遏制藥品費用上漲發揮了一定的作用。但是．沒有從根本上切斷醫院與門診藥房的經濟利益聯系。且住院藥房仍保留在醫院。未真正實現“醫藥分開”。

2．4推行以藥品通用名開處方和處方外配政策

國家衛生部修訂了《處方管理辦法》。強制推行處方使用藥品通用名的辦法．切斷醫生處方與藥廠或供應商的直接聯系。但由于該項政策剛啟動不久．成效有待觀察，該政策實施也面臨許多挑戰：f11醫院藥品實行集中采購后。每種藥品只有兩三個品種．即使醫生開通用名。藥商自然會了解其經銷藥品的處方數量．還可能用其他手段進行促銷。f2)需要同步執行執業藥劑師有權調劑藥物，并監管其調劑行為的政策與辦法。(31我國執業藥劑師嚴重缺乏，社會藥店發育較晚．經銷不規范問題仍很多。且藥品品種往往不全，難以滿足臨床需要。(4)存在醫師處方行為確認與監管問題。．2．5社區衛生機構“藥品零加成”政策值得關注的是．2005年以后．上海市松江區和長寧區、北京市東城區等實行社區衛生機構基本藥物集中采購和“藥品零加成”政策。同時，增加政府補助，保證社區衛生機構．日常運行支出和人員工資。目前運行良好，遏制了大處方等現象。就醫患者明顯增加。患者費用負擔明顯減輕，產生了多贏的效果。，這些試點工作．為我們未來改革“以藥補醫”機制奠定了實踐基礎。

3取消“以藥補醫”方案建議

黨的十六屆六中全會作出的《關于建立社會主義和諧社會若干重大問題的決定》和黨的十七大報告提出了“醫藥分開”的原則。醫藥分開的核心和實質是切斷醫、藥之間經濟利益聯系。實踐證明，切斷其經濟利益聯系的實現方式最徹底的是醫院取消“以藥補醫”機制，即醫院銷售藥品實行零加成。為了保證醫療機構取消藥品收入后能夠正常運行．必須彌補其因此減少的收入。．目前．針對取消“以藥補醫”政策有不同的操作方案，我們進行了簡單的分析：

3．1單純依靠提價的辦法

即不增加財政補助．完全通過提高現有門診和住院病人診察費(或稱診療費)價格來彌補所減少的藥品收入。但其可行性不大：(1)宏觀經濟環境不支持提價。因為，我國最近的通貨膨脹率已經高達6．9％．估計提高醫療勞務收費的方案近期能夠出臺的阻力非常大。2007年。江蘇省的調價方案一經公布即遭到了群眾的強烈反對，被迫夭折。(2)按照2006年醫療機構財務年報數據測算．現行診察費全國平均約為每人次3．00元．如果單純依靠提價．需要平均提高14．07元。達到17．07元。其中。社區衛生機構將增加lO．00倍以上。達到24．00元，鄉鎮衛生院將增加近5．oo倍．城市醫院將增加3．00倍。如此之高的提價幅度．與當前社會經濟發展大局不協調．難于出臺相關政策。

3．2單純增設醫療服務價格項目的辦法

即通過增設處方費和調劑費2個價格項目彌補減少的收入。藥事成本通過增設調劑費．藥品利潤通過增設處方費來解決。可行性也不大。依據國家衛生部1998年頒布的《醫院財務制度》。根據2006年醫療機構財務年報測算。全國平均調劑費應為7．S3元。處方費應為6．24元。其中。鄉鎮衛生院調劑費和處方費分別約為6．00元和4．00元．2項合計為10．00元。2006年，鄉鎮衛生院的平均每門診人次藥品費僅為26．24元．新增調劑費和處方費項目就相當于處方額的38．10％．可見2個項目的價格水平偏高。在目前醫療保障制度不健全、不完善．現行醫療保障制度補償水平不高的情況下。個人醫藥費用負擔比重較高．不宜再增加個人醫藥費用負擔。由此可見．完全通過調整醫療服務價格或增設新的價格項目的辦法來彌補減少的藥品收入是不可行的，是不符合衛生改革總體方向的。

3．3只通過增加財政補助來解決

通過增加財政補助彌補醫療機構收入減少．大約有528億元需要通過增加財政補助來彌補醫院減少的收入．從目前國家財政總的收入狀況看，所占比重也不是很大．從保證醫療機構的公益性來看是最理想的辦法。但考慮到現行分灶吃飯的財政體制．地方財政發展不均衡．而且絕大多數醫療機構由地方政府管理．單純通過增加財政補助的辦法也會使一些醫療機構陷入困境。政策推行中將會出現意想不到的問題。

3．4綜合改革方案

即通過增加財政補助、增設處方費和調劑費以及調整醫療服務項目價格的綜合改革方案。從體現政府職責．公共財政重點向農村和城市基層衛生機構傾斜的原則．可以考慮城市醫院和縣醫院的藥品利潤由財政補助解決．藥事成本通過增設處方費、藥品調劑費項目解決，而對鄉鎮衛生院和社區衛生機構所減少的藥品收入全部通過財政補助解決．根據測算．此方案約需增加財政補助345．0億元。同時，城市醫院增設各4．00元左右的處方費和調劑費：縣醫院增設各3．80元左右的處方費和調劑費．對該方案的可行性分析。我們認為這是一個以適當增加財政補助、并向社區和農村傾斜為主要特點的解決方案．其優點包括：(11加大對農村和城市基層衛生機構的投入。完全符合基本公共服務均等化原則和衛生改革的方向；f21在解決“以藥補醫”問題的同時對城市與縣級醫院新增了2個價格項目，進一步拉開了城鄉醫療服務價格的差距。增加了農村和社區基層衛生機構在價格方面的吸引力．有利于合理引導和分流病人。．總之．取消“以藥補醫”．實行財政全額補助或是部分補助與部分調價的方案都是可行的．所需財政補助完全在我國財政能力允許的范圍內。而方案實施后的社會收益是巨大的：(1)在取消“以藥補醫”后。醫院運行機制和醫生處方行為都會發生很大轉變．直接效益就是醫院藥品價格下降•16•至少15％。r2)不合理藥品費用大幅度減少。按目前有20％一30％的藥品濫用問題．可直接減少400億～600億元的藥費負擔。以上2者相加，藥品費用負擔會減少1，3以上。(3)通過減少藥品濫用導致的耐藥負擔和合理分流病人．間接減輕的社會醫藥負擔很可能比直接減少的藥費還要多．可以從機制上有效地解決“以藥補醫”帶來的群眾看病難、看病貴問題。

4取消“以藥補醫”的配套政策

“以藥補醫”的成因復雜。取消“以藥補醫”的改革復雜而艱難．需要各方共同努力才能取得成功。我們要認真分析本地區醫療機構運行情況、醫療服務價格水平和患者費用情況，結合當地財力。提出具體方案。穩步推進改革。既要防止因配套政策不落實導致的“價格上升、補貼增加而患者負擔沒有減輕的‘兩頭翹’現象”．也要防止“價格不能升、財政補助不到位導致的‘兩頭落一的問題。該項政策出臺的同時，衛生、價格、財政、社保和藥監等部門需要制定配套政策，形成推進改革的合力。

4．1藥品監管部門制定和實施國家基本藥品政策

f1)明確醫療機構使用基本藥物的比重．要求公立醫療機構必須以使用基本藥物為主。(2)研究推行醫院階梯用藥制度。保證基本藥物、標準化診療和合理用藥密切結合。(3)加強對醫生診療行為的評估和監管。保證用藥安全合理。．

4．2衛生行政部門制定相關政策

衛生行政部門制定相關政策．防止出現因設置處方費和調劑費而可能出現的弊端。其具體規定結合《處方管理辦法》，并與醫療保險報銷制度結合。

4．3財政管理部門明確責任，應明確不同層級政府在本項改革中的財政投入責任．確保財政投入到位．并建立起保證農村和城市基層衛生機構的經費保障機制和適時增長機制。

4．4價格主管部門完善相關政策

價格主管部門在設置處方費和調劑費的同時．及時調整醫療服務價格體系．提高技術勞務性價格．建立醫療服務項目之間合理的比價關系．保證改革政策的順利推進。

4．5研究制定針對村衛生室的政府補助、醫療服務價格政策和服務監管政策

農村村衛生室與個體診所等銷售藥品所得收入占其總收入比重達80％。90％．要結合新型農村合作醫療的發展．有效調整其補償方式。農村公共衛生任務較為繁重．不少任務必須由鄉村醫生承擔．政府應給予合理補助。

4．6．深化醫療機構人事制度和分配制度改革

重新設計醫務人員的薪酬制度．體現醫務人員作為專業技術人員的勞動特點．推行崗位工資制和薪點工資制，保證•，醫務人員獲得與其勞動貢獻相匹配的薪酬．防止因為此項政策出臺造成的沖擊。