皮膚血管炎的醫療過程研討范文

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作者：吉燕徐麗敏單位：天津中醫藥大學在讀研究生

變應性皮膚血管炎是一種白細胞碎裂性血管炎，其主要侵犯真皮上部毛細血管及小血管。以下肢出血性丘疹、結節、壞死為主要臨床特征，可伴有發熱、乏力及關節痛。部分患者可伴有內臟損害，特別是腎和肺，且成年患者比青少年患者更易出現腎臟損害并且預后差。中醫稱變應性皮膚血管炎為“瘀血流注”，屬于中醫學的“瓜藤纏”、“梅核火丹”、“濕毒流注”等病證范疇，認為其多由臟腑蘊熱于內，寒濕侵襲于外，熱與寒濕相互蘊結，脈絡痹阻或筋脈郁結致使沖脈失養，陽氣不能下達，氣血凝滯所引起。

1辨證論治

中醫中藥通過辨證分型給予方藥治療變應性皮膚血管炎，內外合治，標本兼顧，其療效較好，且復發率較低。根據其病因病機中醫總的治療原則是清熱解毒，利濕通絡，養陰清熱，溫經散寒，行氣活血。

1.1因邪致瘀:奚九一提出“因邪致瘀，祛邪為先”的觀點，奚老認為在血管炎的發病過程中，邪之為物，多為風邪、寒邪、熱邪和濕邪，邪盛致瘀，最終導致血絡損傷，濕熱瘀毒。并指出了“因虛招邪，因邪致疲，因瘀致損”的病理演變規律。對該病的治療，奚老強調分期辨證的治療原則，將其分為3期。急性發作期治療以清除病之主邪為主，此期亦有虛證及瘀證的表現，治療時初虛不必驟補，活血化瘀更應慎用。在好轉緩解期，證屬“邪去新生，正虛瘀留”，治療以扶正與化瘀相結合。恢復穩定期，主辨“虛”的性質，據氣血陰陽之虛實而補之。

1.2熱毒致病:陳柏楠按該病的發展過程將其分為3期，認為急性期為熱毒之邪郁于血分，致脈絡損傷，治宜清熱解毒、涼血活血為法，中藥以板藍根、忍冬藤、連翹、蒲公英等清解熱毒，配合牡丹皮、生地黃、赤芍涼血活血，當歸、川芎活血祛瘀。遷延期為熱毒漸退，邪伏血分，瘀血阻絡，治宜解毒活血、祛瘀通絡為法，治療應在使用解毒活血藥物的基礎上，重用桑枝、雞血藤、牛膝、當歸等加強活血通絡之效。穩定期則為邪退正虧，氣虛血滯，脈絡瘀結，治宜益氣活血、化瘀散結為主，瘀結型應加夏枯草、皂角刺、穿山甲、連翹等活血散結藥物，氣虛型則重用黃芪、白術、桑寄生益氣扶正固本。此外陳柏楠教授在治療的全過程中應用大量黃芪，急性期黃芪與大量清熱解毒、涼血活血藥物配用，以防傷正;遷延期多瘀血阻絡，重用黃芪補氣以行血，氣行則血行;穩定期久病失養，正氣耗傷，重用黃芪以益元氣、溫三焦、壯脾胃。

1.3氣滯血瘀:崔公讓認為，該病常由氣滯而致血瘀，日久化火，瘀熱互結而發。臨床上血瘀和氣滯往往同時存在，在涼血化瘀消斑的同時加用少許疏肝理氣藥物，如木香、香附之類。臨床用柴胡、黃芩、葛根、浮萍、蟬蛻、白茅根、水牛角、薏苡仁、香附、甘草為基本方，在辨證基礎上進行加減，治療該病取得較好的療效，且復發率明顯減低。

1.4氣虛血瘀:侯茹接診2例難治性的變應性皮膚血管炎患者，辨證為氣虛血瘀，經絡不通，以益氣活血法治療，選方補中益氣湯合補陽還五湯加減，藥用:黃芪、黨參、當歸、陳皮、炒白術、升麻、柴胡、桃仁、紅花、三棱、莪術、地龍、赤芍、川芎、苦參、薏苡仁、牛膝、甘草。每日1劑，水煎服。藥渣煎水溫洗，取得良好療效，隨訪2年無復發。

1.5辨證分型:馬紹堯將該病分為5種證型，進行辨證施治。(1)血熱妄行，瘀血阻絡證:治宜涼血清熱解毒，散瘀化濕通絡，方用犀角地黃湯加減;(2)濕熱火毒，瘀血阻絡證:治宜清熱解毒，燥濕利尿，活血通絡，方用黃連解毒湯合二妙丸加減;(3)氣郁濕熱，血瘀阻絡證:治宜疏肝理氣，清熱利濕，活血通絡，方用柴胡疏肝散加減;(4)氣滯血瘀，濕熱阻絡:治宜活血化瘀，清熱解毒，利濕通絡，方用《外科全生集》奪命丹加減;(5)濕熱下注，氣血凝結證:治宜清熱燥濕，理氣活血，方用《丹溪心法》二妙散加味。

2西醫治療

2.1避免誘因:變應性皮膚血管炎病因較為復雜，44.1%的患者沒有明顯誘因，而在有誘因的患者中常見的主要是藥物反應和感染。感染因素包括病毒、細菌、白色念珠菌、支原體、衣原體等。常見藥物有丙基硫尿嘧啶、大侖丁、奎尼丁、磺胺、青霉素、別嘌呤醇等，藥物誘導的患者組織病理學發現嗜酸性粒細胞較多，而血管纖維素樣壞死沒有顯著差異。故避免誘因為其首要，如停用可疑誘發致敏性藥物。

2.2防止血管擴張:該病的發病機理已被證明是免疫復合物沉積。故消除變應原是預防免疫復合物沉積的最好方法。防止血管擴張能抑制免疫復合物的沉積，抬高患肢，穿彈力絲襪等均可預防免疫復合物沿下肢擴張的血管進一步沉淀。

2.3糖皮質激素:糖皮質激素為治療變應性皮膚血管炎的常用藥物。其抑制局部血管擴張，降低血管的通透性，減少血漿滲出和白細胞浸潤，從而達到抗炎作用。劑量為潑尼松20～40mg，每日頓服，待病情穩定后逐漸減量，小劑量激素(10mg/d左右)應維持于整個療程配合細胞毒藥物或免疫抑制劑鞏固誘導的緩解期治療。

2.4秋水仙堿:黏附分子在血管內皮細胞、細胞外基質和外周血白細胞表達的異常參與了發病過程。李玲等在對可溶性CD146的研究中發現，可溶性的黏附分子可以作為膜結合形式的競爭性抑制劑，從而抑制細胞黏附，發揮抗炎作用;又可以作為促炎癥介質，促血管生成。血管炎患者中Scd146水平最高，較正常人有顯著性差異。蔣建華等對20例變應性皮膚血管炎患者抗血管內皮細胞抗體(AECA)進行測定，發現AECA陽性率高達95%，證實AE-CA存在異質型抗體的觀點，表明AECA可能直接參與了該病的發病過程，在血管內皮細胞損傷時，AECA促進了中性粒細胞在血管壁的聚集。當該病變成慢性或呈復發性時可選用秋水仙堿治療，秋水仙堿可抑制中性粒細胞脫顆粒和減輕內皮細胞黏附分子的表達，從而達到抑制中性粒細胞炎癥反應的目的。

2.5免疫抑制劑:免疫抑制劑治療變應性皮膚血管炎療效顯著。甲氨蝶呤成人每周5～20mg，分3次服用，其抑制參與免疫或炎癥反應的細胞增殖并誘導其凋亡，抑制單核和淋巴細胞因子的功能;靜脈注射環磷酰胺已成為全身疾病活動性患者誘導緩解治療中常用的給藥方案，環磷酰胺通過抑制T和B淋巴細胞增殖，抑制淋巴母細胞對抗原刺激的反應及降低血清免疫球蛋白水平等作用發揮其細胞毒作用、免疫抑制作用和抗炎作用;嚴重和極為頑固的白細胞碎裂性血管炎患者，可推薦使用硫唑嘌呤4～6周。使用免疫抑制劑時，應注意骨髓抑制、繼發感染和肝腎功能等重要臟器功能損害。

2.6物理療法:物理療法可增強局部療效及防止復發。高壓氧療可調節全身各系統，使皮膚血管收縮，氧供改善，糾正病灶組織的氧供，增強白細胞吞噬功能，抑制細菌生長繁殖，使炎癥得到控制，加速皮膚損傷的修復，防止并發癥。通過隨訪觀察發現，高壓氧預處理可縮短療程，降低并發癥及復發。王莊斐等通過超聲霧化藥物透入治療該病，在予以糖皮質激素、免疫抑制劑、抗生素等常規治療基礎上加用慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶，用生理鹽水稀釋后，通過超聲霧化設備將藥物霧化后產生霧滴，直接與黏膜接觸，很快被黏膜吸收，使局部藥物濃度增高，從而提高局部治療效果。

3中西醫結合治療

目前，多數醫家選擇中西醫結合的方法治療變應性皮膚血管炎。如β－七葉皂苷鈉與皮質類固醇合用;雷公藤多苷片聯合小劑量糖皮質激素;適量用少量的糖皮質激素或雷公藤多苷的同時使用四妙湯和五根湯加減;服用活血化瘀，清熱解毒，益氣利濕的中藥(黃芪、蒼術、黃柏、金銀花、苦參、丹參、雞血藤等)，同時配以小劑量糖皮質激素及消炎藥，療效顯著，且減少了皮質類固醇激素等藥物用量及藥物的副作用，同時減少了該病的復發。

4小結

變應性皮膚血管炎反復發作，較難治愈。皮質類固醇激素和免疫抑制劑等藥物對該病雖有一定療效，但長期服用其副作用較大，且停藥后易于復發。中醫藥治療用藥靈活，方法多樣，療效顯著，副作用小，復發率較低，具有較大優勢。近年來，有不少醫家選擇以中醫為主，西醫為輔的方法治療，療效顯著提高，且減少了西藥用量及藥物的副作用。因此，中西醫結合治療該病可為臨床尋找療效佳、毒副作用小的藥物提供新的方法和思路。