醫療費用變化趨勢范文

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摘要：醫療費用的水準及其變化過程主要取決于一個國家的經濟發展水平。我們預測其變化趨勢可能經歷三個新階段。因此，在宏觀管理上要注意四個方面的政策取向：重效率輕收入、重效果輕價格、重科學管理輕粗放經營、重長遠利益輕眼前利益。

關鍵詞:醫療費用；變化；趨勢；政策取向

醫療費用的水準及其變化過程主要取決于一個國家的經濟發展水平。60年代以來，世界各國醫療費用普遍經歷了高速增長和政府控制兩個階段，但增長速度若低于國民生產總值(GNP)增長速度，其醫療衛生事業必滯后而影響人民健康和社會經濟發展；然而過高于GNP增長速度，則使政府難予負荷，社會、民眾不滿。日本1974年衛生費用遞增率達36.2%，而同期GNP增速僅15%～20%。新加坡也有這一過程，均迫于社會壓力，導致政府直接干預。1998年11月我們訪問新加坡時，看到當地報紙轉載政府規定，全國醫院統一試行診斷相關疾病組(DRGs)，并用3～5年時間實現按病種結構收費和資金預付制度。當前，美國和日本等國家認為，醫療費用的年增長應力爭與GNP增速持平，大約為4.8%～5.3%。

我國自建國以來，醫療費用的發展也經歷了三個階段：一是建國后至70年代中，基本上屬于低水平福利期，由于經濟發展遲緩，衛生事業提供的基本上是低水平、低消耗、低費用的醫療服務；二是70年代中期至80年代末為緩慢增長期，正是改革初期和中期，國民收入略有提高，醫務衛生事業改革開放剛剛起步；三是80年代末至世紀末，我國經濟發展和改革開放達到高潮，醫療費用伴隨出現高速增長期。醫療衛生事業為適應市場經濟需求，規模、設備一再膨脹，技術水平，業務能力迅速提高，供需兩旺。醫療費用不斷上升的原因主要是：一，GNP增長引至國民收入提高，擴大了醫療需求；二，現代科技帶來大型昂貴儀器設備的高成本；三，疾病譜發生變化，費用構成比例中像心腦血管病、腫瘤等高費用疾病成分擴大；四，80年代末至90年代中期的物價上漲；五，人口老化、發病、就診、住院率提高；六，社會辦醫、個體開業管理失控，收費混亂；七，藥品價格暴漲；八，灰色支出，包括以物代藥、紅包、回扣等等，雖不屬診療費用，但必須由社會或個人負擔。

90年代末期的亞洲金融危機，也波及到了中國經濟，下崗工人增多，國民收入實際下降導致了社會對居高難下的醫療費用的不滿，同時也催化了醫療制度徹底改革，在“兩江”經驗的率先帶動下，全國各地陸續出臺了一些改革措施，我們預測，今后醫療費用的變化趨勢可能有以下3個新階段。

1在現收費水平基礎上的壓價競爭階段

也可以說是從國際上通稱的“UCR”付費制(UsualCustomaryandReasonal)壓縮降低費用并向按成本收費的準備階段。當前醫療制度改革逐步引入了第三者付費方式，保險公司介入醫療經濟，將通過比質量、比價格向供方定額招標，勢必導致現已飽和的城市醫療機構競爭攬包。同時，由于診療項目的限制，醫療生活設施費用限制以及基本醫療保險基金支付范圍管理控制等，醫療費用必然在現基礎上被加以控制，并呈下降趨勢。但壓價太低勢必影響醫療實際服務的數量、質量，這將會從另一方面招致社會和群眾不滿。但總的趨勢是尋求一個需方、第三者和供方雙方認可的可能低于現平均量的醫療消費水平。

2逐步達到按成本收費并向按病種結構收費過渡的調整階段

醫院為了生存和發展，在降低收入的同時，不得不對以往漠視的醫療成本核算更加重視，必須去探討適應當地居民收入水平、物價水平的醫療消費水平，盡量去做到保本微利。但由于受起點高、人民群眾醫療消費意識低的影響，這一時期的初期其成本將仍是按供方控制的，也就是醫師指定病人消費的項目、數量收費。因而，同樣一個病種、病情、病程，不同的醫生可能會收不同的費用，這仍是難以實現供、需雙方希望的宏觀上的消費總量控制。因而，在后期會逐步發展到從按住院天數實際消耗量收費轉變為按病種結構預算成本收費，具備某些特定條件時，也可能會出現DRGs的資金預付制(PPS)，如果這個價格接近合情、合理、合法的醫療成本消耗，那么這個價格就成為“均衡價格”，達到供需平衡，從而實現社會和醫院希望的總量控制。

3適應我國社會主義市場經濟的基本穩定階段

醫務制度改革在深入發展中可能有不同的前景，一是醫療完全介入市場經濟中，醫療收費價格隨國家市場物價波動，完全受制于社會經濟態勢，但是普遍認為，醫療市場化并不適合我國的國情民意，國家將會對這種發展趨勢干預制約，以保證無論是在通貨膨脹的情況下，抑或是在經濟不振的情況下，人民群眾都可以得到基本的醫療保健需求。二是醫療服務模式分化，福利性與自由企業性并立，但無論任何形式、體制的醫療單位都必須承擔一定公益性事業，其消費水平仍控制在當時當地的物價水平上，并受到政府的一定保護限制，也就是基本穩定在政府能夠承擔、人民群體能夠消費、醫院能夠生存發展的水平上。在以上發展趨勢下，衛生行政部門在制訂政策時，應指導醫院兩個效益并存，社會效益第一；數質量并重，質量第一；衛生事業全局與醫療部門并重，衛生事業全局第一；國家經濟發展與衛生事業并重，國家經濟發展第一的原則。為此，在宏觀管理上，應注意以下政策取向。

3.1重效益輕收入，努力克服“三高一低”，堅定地走質量—效益型發展道路

當前，不少醫院領導總愛攀比醫院業務收入，在統計中過分看重了業務收入的增加和增速，但是“收益”并非“效益”。有的醫院收入數千萬元，但年終決算的僅結余百多萬元。有的醫院雖然年業務收入低，但結余卻超過收入高的醫院。究其原因，前者是“高收入，高支出，高成本，低結余”。收入中“含金量”低，藥費占58%以上，臨時工工資支出連年翻番，錢如流水一樣從醫院東門進西門出。如此收入越高，醫院越無益處，社會負擔越重、人民越發不滿。因而，在政策導向上，我們要求醫院建立完善系統的效益指標體系，定期統計分析門診人次平均費用，住院日平均費用，職工人均創收，每百元固定資產平均創收，每百元業務收入需人員經費總支出，固定資產增值率，藥費占業務收入比，收支比等效益指標。

3.2重效果輕價格，抓緊解決“三多一少”，盡快使醫院從高負債經營走上收支平衡的道路上來

在改革過程中，不少醫院通過集資、貸款、合資經營等多種模式，增添了大型設備、儀器或修建了病房、門診樓。投資較早的醫院可能已經清貸減負了，但是仍有不少醫院至今仍是背著沉重包袱、高負債經營，特別是一些經營不善，設備維修頻繁的單位，現在仍是處于“投資多、還債多、消耗多、回報少”的狀況中。NMR、CT剛出現時，成本高、收費價格高；后期，這些設備已完全充斥于市、縣級醫院，導致競爭，價格下滑，甚至利用回扣、贈物等非法手段拉病人或醫療技術濫用，導致超額服務和費用暴漲。當前，醫療制度改革公費醫療限額，對其是當頭一棒。因此，近一時期來不少醫院競相在價格上做文章，時而引導病人高價消費(特別是開進口藥，創造新需求項目上)；時而削價爭搶病源，幾近“傾銷”，都為的是在醫療制度改革后多占一些“市場份額”，把工商企業的經營方式引入醫療改革固然是不錯，但是若不從重醫療效果、社會效果上著眼入手，單憑打“價格戰”，決不能從根本上解決醫院的經濟收入問題。要從提高大型設備檢查陽性率中提高治療質量，讓病人有個滿意的醫療效果；要從減少設備投資成本、使用成本和維修費上降低設備經濟壽命周期成本(lifecyclecost)，壓縮醫療費用。病人擔心醫療費用定額后，醫院為了避免超支自負，會減少必要診療項目或盡選價廉質劣藥品，進而降低醫療保健水準，影響人民群眾健康水平。為此，有不少地方建立了社會監督制度、衛生部門檢查制度、醫院自律制度。但是抓緊建立社區衛生服務和雙向轉診制度和體制，才是關鍵政策導向。盡快克服當前大醫院治小病，小醫院(實為個體診所，工礦駐社會辦醫醫院等)治重大疑難病的反常現象。只有大醫院提高了重大疑難病癥的占床率，才能充分發揮大醫院的衛生資源效應，提高大型儀器設備使用率、開機率、陽性率，進而提高醫療效果和經濟收入，為此才能從根本上盡快使醫院清貸還債，減負減壓，收支平衡，使醫院經濟走入良性慣性運轉軌道上來。

3.3重科學管理輕粗放經營，抓緊單病種管理和成本核算，逐步實現依病種結構收費的合理付費辦法

1983年10月1日，美國醫院的收費制度發生了巨大變化。占醫院總收支40%的Medicare，改變了以前按病人治療過程實際消耗收費辦法，開始按由468個診斷相關疾病組(DRGs)組成的疾病分類系統為統一標準進行收費。其后，不少國家地區，包括我國臺灣省都采用了這種辦法，盡管當前國內尚不具備開展的條件，但是，我們的管理者必須清醒認識到，醫療制度改革后，醫療費用的籌集、支付、價格管理已是一個社會性問題，遠非衛生系統一家所能左右或決策的。領導只懂醫療技術不行了，同時還要會抓經營。如果說我們現在抓經營了，那也僅僅是一種粗放經營，必須盡快過渡到科學管理。從大方向上講，收費改革的趨勢應當是按病種結構收費。為此，須盡快做好以下準備工作：一是探討研究適合我國國情的診斷相關疾病組，同時統一某一特殊病癥或一組有明顯共性特征的疾病分組辦法、診斷標準和療效判定標準；二是研究制定各組病癥的基本診療收費標準、成本核算；三是實踐摸索新的收費方式，包括按成本收費—資金預付制；保險金額定比及賠償辦法等等。在成本核算方面，鑒于我國各省經濟社會發展水平懸殊極大，各省應自行開展多病種結構的成本效果分析(CEA)和成本效益分析(CBA)，國家可在各省成本核算的基礎上，制定單病種管理及其成本價的范圍，指導全國醫療機構盡快實現依病種結構收費的合理收費辦法。

3.4重長遠目標輕眼前利益，努力適應社會主義市場經濟發展，認真探討具有中國特色的社會主義衛生事業的醫療費用新模式

當前和今后一段時期，我國衛生事業的性質仍然是帶有公益性的福利事業，單純從衛生事業自身利益需求去要求政府和社會適從是不客觀的。首先，醫療衛生事業是我國社會主義事業中的一部分，局部必須服從全局，靠醫療市場化提高醫療衛生事業的待遇行不通。反過來，靠政府補償機制實行全福利醫療也是辦不到的。因此，醫療費用必須控制在各個時期國民收入、物價、消費水平的相對適當量上。如何掌握這個量，我們在衛生部人事司1992年4月編印的《衛生管理科學培訓班論文匯編》中提到了《論編制醫院價格指數的必要性及方法》，從微觀管理的角度，探求一個更加科學、更加符合市場行情的醫療費用價格指數，使之成為政府、人民、醫療機構三方都能認可的醫療費用適當量。從宏觀管理的角度，從未來市場經濟的發展看，醫療必須走向福利性與盈利性分工、分家、雙軌式的道路。國家掌握少數大醫院為低收入人民解決更多醫療福利，而社會辦、民辦醫療機構可以提供特需的高層次服務的高消費醫療需求，這樣才能真正做到既能人人享有初級衛生保健，又能滿足社會不同層次的市場需求。

在醫院體制改革中，有的地方引入了股份制，有的醫院與企業形成了聯合體，其目的無疑仍是尋求提高醫院的經濟效益。從管理的角度入手改善醫院的經營機制，最終也可降低成本和壓縮醫療費用膨脹。因此，除了國家補償為主、福利醫療為主的大醫院外，其它醫院也可以探討所有權與經營分離的改革道路，讓懂醫學技術的人專心搞業務，讓懂經營的人專門抓經濟，有利于衛生資源的合理、節約使用，有利于醫療成本和費用的降低。

1992年我們訪問美國時，美國的管理者提到了“以使用資源量為基礎的相對價值費用率”，原意為“Resource-BasedRelativeValueScale”，簡寫為“RBRVS”。它是某些科室的工作強度時間、訓練成本、服務量、相對成本、把資源投入等加以計算后，與非醫療行業相比較，加權確定各科服務的客觀付費水平。這種辦法的優點是醫療費用更切實地體現了不同科室的不同水平，同時與其它行業比較更適于市場物價水平，而且從結果看，技術密集性服務價格提高2～3倍，而總費用則下降。缺點是不能涵蓋醫院全部科室，另一個問題是總費用下降若無降低醫療成本的具體措施或效果，將導致醫院更大的失償，此辦法尚在探討階段。