慢性腎衰竭病中藥學(xué)營養(yǎng)研究范文

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摘要：低蛋白飲食是慢性腎衰竭患者的飲食原則之一，但是攝入蛋白質(zhì)過少會導(dǎo)致營養(yǎng)素攝取不足，而營養(yǎng)不良直接影響到患者病情預(yù)后以及生活質(zhì)量，因此慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)研究越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，而中醫(yī)藥在改善慢性腎功能衰竭患者的營養(yǎng)狀況方面有獨特優(yōu)勢。筆者將從腎衰竭病人營養(yǎng)不良的原因和機(jī)理入手，具體闡述各種中藥配方改善慢性腎衰竭病人營養(yǎng)狀況的機(jī)制。

關(guān)鍵詞：慢性腎衰竭；中藥；營養(yǎng)；療效

引言

營養(yǎng)不良是慢性腎衰竭患者普遍存在的問題，也是影響患者病情預(yù)后及生活質(zhì)量的重要因素。西醫(yī)治療花費較高且療效有限。因此本文基于對慢性腎衰竭病人營養(yǎng)不良的原因和機(jī)理分析，從中藥學(xué)的角度綜述改善慢性腎衰竭病人營養(yǎng)狀況的配方。

1慢性腎衰竭病人營養(yǎng)不良的原因

1.1腹膜透析技術(shù)操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥

腹膜透析操作簡單，無需特殊設(shè)備，易于家庭開展，且對患者血液動力學(xué)影響小，尤其有利于保護(hù)殘存腎功能，同時隨著近年來腹膜透析技術(shù)、管道連接系統(tǒng)的改進(jìn)，新型腹膜透析液以及腹膜透析機(jī)的廣泛應(yīng)用，越來越多的終末期腎臟病患者選擇將其作為疾病的替代療法，然而，營養(yǎng)不良作為腹膜透析的一個并發(fā)癥也變得日益突出，如何改善腹膜透析患者營養(yǎng)不良狀態(tài)、提高生存質(zhì)量，是目前國內(nèi)外研究腹膜透析的學(xué)者們關(guān)注的熱點[1]。

1.2甲狀旁腺激素和生長激素分泌紊亂

慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)狀況可能直接影響甲狀旁腺激素的過度分泌[2-4]，如果血液透析患者繼發(fā)了甲狀旁腺亢進(jìn)，將其甲狀旁腺切除后，患者的血紅蛋白、血漿促紅細(xì)胞生成素水平均升高，白蛋白總蛋白水平也明顯增加。國外學(xué)者對腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者進(jìn)行了嚴(yán)密的觀察，發(fā)現(xiàn)患者的蛋白分解率隨著血清甲狀旁腺激素水平的升高而升高，二者呈顯著的正相關(guān)，所有這些均說明了在貧血、營養(yǎng)不良的發(fā)生中，甲狀旁腺激素發(fā)揮著一定程度的作用，值得臨床充分重視[5]。其作用機(jī)制目前還沒有完全清楚，可能是機(jī)體的免疫功能受到甲狀旁腺激素過度分泌的損害而下降，慢性腎衰維持性血液透析患者的感染概率升高等。慢性腎衰竭患者生長激素生物利用度降低，致生長激素抵抗，從而致患者的肌量、能量、骨量丟失，生長激素能改善血液透析患者的低蛋白血癥、炎癥狀態(tài)和整體健康狀況，并能降低透析患者的發(fā)病率和死亡率[6]。疾病進(jìn)展伴發(fā)的生長激素分泌異常勢必導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良狀況的發(fā)生。

1.3慢性腎衰竭患者體內(nèi)左卡尼汀含量缺乏

左卡尼汀即左旋肉毒堿，主要存在于骨骼組織和心肌組織中，主要來源于食物，慢性腎臟病可導(dǎo)致患者體內(nèi)積蓄大量毒素，引起惡心、嘔吐和食欲差等癥狀，因此慢性腎臟病患者體內(nèi)左卡尼汀通常較健康人低[7]。此外，有研究指出，慢性腎衰竭患者行血液透析時，左卡尼汀作為一種水溶性物質(zhì)，能夠結(jié)合白蛋白或是血漿蛋白，在體內(nèi)存留后容易被清除，對人體正常的代謝過程造成影響[8]。左卡尼汀對于體內(nèi)紅細(xì)胞的可變形性及穩(wěn)定性有一定的改善效果，延長紅細(xì)胞的壽命，其可促進(jìn)促紅細(xì)胞生成素的治療作用。進(jìn)行血液透析的患者若缺乏左卡尼汀會發(fā)生紅細(xì)胞代謝障礙，導(dǎo)致貧血的發(fā)生[9]。

1.4慢性腎衰竭患者體內(nèi)瘦素水平升高

瘦素是通過脂肪細(xì)胞分泌得來的，能夠有效抑制患者的食欲、增加蛋白質(zhì)降解，對脂肪合成有一定的抑制作用，影響血管緊張素，對胰島素進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，大部分的瘦素是通過腎臟代謝的，腎功能一旦降低后將會導(dǎo)致瘦素水平的升高，慢性腎衰竭患者會發(fā)生營養(yǎng)不良，較高水平的瘦素是引起慢性腎衰竭患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因之一。

2營養(yǎng)的分度以及評估患者營養(yǎng)狀況的指標(biāo)

臨床上常常將人體營養(yǎng)狀況分為三度。營養(yǎng)良好：體重下降幅度在5%以內(nèi)，沒有飲食變化，也沒有厭食、惡心嘔吐等消化道癥狀，沒有顯著的皮質(zhì)肌肉消耗程度和水腫；輕中度營養(yǎng)不良：體重下降5%-10%，飲食沒有顯著減少，消化道癥狀偶有出現(xiàn)，乏力癥狀顯著，活動減少，有輕中度皮脂肌肉消耗，脛前水腫；重度營養(yǎng)不良：體重下降幅度在10%以上，飲食顯著減少超過2周，持續(xù)出現(xiàn)消化道癥狀或消化道癥狀持續(xù)至少2周，活動不便，具有顯著的皮脂肌肉消耗，全身水腫[10]。營養(yǎng)狀況是一個復(fù)雜的概念，與人體的飲食、活動以及病理狀態(tài)有關(guān)，通常可以通過測量客觀指標(biāo)，比如體重、皮褶厚度以及各項生化指標(biāo)等進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評估，沒有獨立的檢測可以有效、可信地發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。

2.1體重

體重是進(jìn)行營養(yǎng)評價最直觀的指標(biāo)，能夠在總體上反映一個人的營養(yǎng)狀況，慢性腎衰竭患者腎功能受到的損害嚴(yán)重，導(dǎo)致體內(nèi)的水分無法正常清除，出現(xiàn)了液體失衡的情況，會影響受試者體重，進(jìn)而影響營養(yǎng)狀況的評估結(jié)果。

2.2皮褶厚度

皮褶厚度儀是一種特殊的測量工具，能夠?qū)Σ煌课坏闹具M(jìn)行測量，對于人體內(nèi)的熱能存儲情況及是否肥胖進(jìn)行有效的評價。使用此方法進(jìn)行測量操作起來方便，對于大規(guī)模的人群調(diào)查較為適用。然而其弊端就是會對受試者造成較大的影響，受試者的性別、年齡、性成熟情況都會對皮褶厚度造成影響，導(dǎo)致測量結(jié)果有誤差，比較時應(yīng)盡量減少這些非研究因素的干擾。另外如果測量部位存在水腫，也會使測量結(jié)果不準(zhǔn)確。

2.3生物電阻抗法

體重包括肌肉的重量、骨骼的重量及脂肪的重量，傳統(tǒng)的計算方法只是考慮體重及身高，對脂肪僅僅是進(jìn)行估計，導(dǎo)致所得的結(jié)果有差錯。但使用生物電阻抗法能夠?qū)⑷梭w內(nèi)的脂肪量、水分、骨骼及肌肉進(jìn)行明確的區(qū)分。在使用的過程中應(yīng)注意，生物電阻抗法的計算中參照的是正常人與年齡相關(guān)的水合因素。因此，在慢性腎衰竭患者中應(yīng)將體液失衡的情況排除。

2.4實驗室檢查

2.4.1超敏C-反應(yīng)蛋白慢性腎衰竭患者存在一定的炎癥，炎癥指標(biāo)會在腎功能逐漸降低的情況下而增高。在國內(nèi)有研究顯示，炎癥指標(biāo)超敏C-反應(yīng)蛋白是重要的指標(biāo)之一，其與腎功能損害及高血壓均存在一定的聯(lián)系，能夠?qū)δI功能衰竭患者腎功能損害程度及高血壓的發(fā)生情況進(jìn)行有效評估。

2.4.2血清白蛋白血清白蛋白和清蛋白是內(nèi)臟蛋白和炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物，以往會認(rèn)為一旦發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良將會出現(xiàn)低蛋白血癥，從而得出血清白蛋白和營養(yǎng)狀況存在密切聯(lián)系。而在目前通過大量的實踐研究得出，使用血清白蛋白進(jìn)行營養(yǎng)評估并不恰當(dāng)。其不能對營養(yǎng)狀況作出靈敏的反映，同時該指標(biāo)受到影響的因素較多，具有較長的半衰期。而血清前白蛋白的半衰期僅為2d，能夠?qū)I養(yǎng)狀況作出很好的反映。

3改善慢性腎衰竭患者營養(yǎng)狀況的中醫(yī)學(xué)方法及作用機(jī)制

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將慢性腎衰歸屬中醫(yī)、腎風(fēng)、溺毒、癃閉、虛勞、關(guān)格等范疇，根據(jù)中醫(yī)藏象理論，營養(yǎng)不良包括兩個方面，一為先天稟賦不足，腎氣虧虛，氣血精微失于封藏固攝；二為后天失養(yǎng)，脾胃不能運化升清，肌體失于濡養(yǎng)。所以營養(yǎng)不良的治療，應(yīng)從脾腎兩臟入手，以健脾補(bǔ)腎治其本虛，化濕祛痰療其標(biāo)實。近年來國內(nèi)有不少中醫(yī)學(xué)者根據(jù)此機(jī)理研發(fā)出各種用于改善慢性腎衰患者營養(yǎng)不良狀態(tài)的中醫(yī)配方，都取得了不錯的療效。

3.1扶腎顆粒

楊波等人[11]根據(jù)腹膜透析營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)及其病因，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)對腎衰的認(rèn)識等理論，認(rèn)為脾腎虧虛、氣血不足、浸濁淤血內(nèi)蘊(yùn)是尿毒癥腹膜透析并發(fā)營養(yǎng)不良的病機(jī)關(guān)鍵，而扶腎顆粒主要由陳皮、半夏、黃芪、仙靈牌、丹參、熟軍等組成，具有健脾益腎、益氣養(yǎng)血、和中降濁、活血化瘀功能，能明顯提高腹膜透析患者的各項營養(yǎng)指標(biāo)，可以明顯改善腹膜透析患者并發(fā)的營養(yǎng)不良。

3.2扶清降濁方

張新志等人[12]發(fā)現(xiàn)，扶清降濁方中的有效中藥成分在慢性腎衰的病情進(jìn)展過程中能夠發(fā)揮以下三種功效：使精微化生有源，故而血中營養(yǎng)物質(zhì)含量增加，患者的營養(yǎng)狀態(tài)得以改善；使水谷精微固攝有權(quán)，故而尿蛋白排泄減少；使邪濁排泄有徑，所以血肌酐和尿素氮降低，腎功能得以保護(hù)。從而改善了慢性腎衰病人的營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。

3.3健脾益腎顆粒

健脾益腎顆粒能提升機(jī)體免疫力，改善患者臨床癥狀。健脾益腎顆粒組成有黨參，白術(shù)，枸杞子，女貞子，菟絲子，補(bǔ)骨脂。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，方中黨參甘溫，善補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津，可增強(qiáng)脾胃功能，調(diào)節(jié)新陳代謝改善貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，白術(shù)苦溫，善健脾燥濕固表，可促進(jìn)腸胃分泌，改善代謝，枸杞子、女貞子、菟絲子均可滋補(bǔ)肝腎，有滋補(bǔ)強(qiáng)壯的作用，補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎，善于固攝，可改善心衰，提升放化療患者白細(xì)胞、抑菌的作用，對因?qū)ΠY用藥，療效顯著。

3.4益腎保真方

益腎保真方由黃芪，人參，仙靈牌，當(dāng)歸，大黃，莪術(shù)等組成。方中黃芪、人參健脾益氣，使氣旺血生，更可促進(jìn)蛋白合成；仙靈牌溫腎助陽，益氣養(yǎng)精，促進(jìn)促紅細(xì)胞生成素分泌，改善貧血狀態(tài)；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；大黃瀉熱通腑，解毒降濁，能降低血清肌酐、尿素氮水平，補(bǔ)充人體必需氨基酸；莪術(shù)破血行氣，活血化瘀，該方對納差、疲乏無力等癥狀有明顯改善作用，與其提高蛋白合成、促進(jìn)造血、改善營養(yǎng)狀況有關(guān)[14]。另外，服用腎康合劑的慢性腎衰竭維持性血透患者微炎癥狀態(tài)指標(biāo)均有顯著性降低，營養(yǎng)狀況指標(biāo)中PA、SF水平明顯升高，說明腎康合劑在減輕微炎癥狀態(tài)以及改善營養(yǎng)狀況方面療效確切[15]。

4小結(jié)

對于營養(yǎng)不良的慢性腎衰竭病人的中藥治療方法具有見效慢，但是作用持久和副作用少的特點。作為近年來研究的新興領(lǐng)域，不少專家學(xué)者已驗證過其臨床療效并相信它的發(fā)展?jié)摿?，我們有理由相信，將中藥學(xué)方法與其他方法相結(jié)合能達(dá)到事半功倍的效果，對于改善慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)不良狀況大有裨益，值得進(jìn)一步推廣，但是其具體的療效和潛在的副作用仍有待更多的臨床研究進(jìn)行驗證。

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作者：李浩宇 梁珊 唐冬花 莫麗芳 陸美蓉 單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院