脛骨平臺骨折治療范文

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脛骨平臺骨折約占全身各種骨折的44.83%［1］，由于此種骨折預后經常出現關節強直或創傷后退行性關節炎，對功能影響很大，因此對于它的治療方法探究很多，為了更好的提高這些技術的應用效果，現對它們做一綜述。

1非手術方法

非手術方法并不意味看你要接受一個壞的結果，一些病例的長期隨訪表明其結果意想不到的好，并和骨折類型無關。方法為閉合手法復位后采用石膏或管型支具固定摘要:適用于無移位或輕度移位的劈裂骨折，或輕度壓縮（%26lt;5mm）和無關節不穩定者。時間以4周為宜，之后可去除外固定活動膝關節，但負重時間應在8～10周。Duwelius，Conˉnolly［2］在100例病例中發現摘要:73例伸直位應力試驗穩定，行閉合復位后管形支具或石膏固定，不穩定地采取經皮螺絲釘+管形支具固定，前者良好率為89%，晚期X片征象和其功能結果之間幾乎沒什么相關性，復位和對線的丟失最常見于內髁和雙髁骨折。在選擇非手術治療時需注重腓骨在脛骨髁骨折中的解剖功能。

Sarmieto［3］在106例患者中發現，無論腓骨骨折和否，腓骨的狀態經常決定著骨折在負重下的成角趨向及功能狀況，單純外髁骨折，腓骨完整，由于腓骨的支撐功能，外髁并不進一步塌陷，而合并腓骨骨折的外髁骨折則有塌陷及外翻傾向，近端腓骨骨折時，雙髁骨折并不進一步塌陷或成角，而腓骨完整時，內髁則可出現塌陷并內翻。這種方法操作簡單，無手術創傷。但是很多粉碎性骨折單純閉合復位很難滿足，張國亮［4］等采用牽引加撬拔復位石膏外固定方法其優良率84.2%。劉國平［5］等采用撬拔復位加雙側外固定器治療平臺骨折也取得了相似效果。這種操作方法創傷小，簡單易行。無需2次手術取內固定器材，效果滿足。但需長期石膏或支具外固定，將直接丟失關節功能，且操作在X線電視監視下進行，需注重避免投照角度不佳造成復位良好的假象。

2切開復位內固定術

目前多采用結合AO技術充分顯露的關節切開，用松質骨螺釘或平臺支持鋼板行關節面重建。關節面塌陷者在撬起復位后須植骨充填骨缺損。采用同種異體骨或人工骨及形成蛋白植骨取代術中取自體骨移植，可減小手術創傷，縮短手術時間，且效果滿足。手術要求內固定必須足夠堅強，可早期活動膝關節。Lachiewicz［6］等認為是否達到解剖復位，是否堅強內固定，對壓縮骨折是否植骨是影響平臺骨折術后療效的主要因素，且術后早期行CPM鍛煉可減少膝關節的粘連［7］。手術適應證的選擇主要有兩個方面摘要:（1）移位、壓縮的程度。目前大部分人同意塌陷移位%26gt;10mm時應手術，5～8mm時應取決于年齡、對活動的要求等情況決定。（2）不穩定是另一手術指征，可由韌帶損傷、關節面的骨性塌陷、骨折塊的水平移位所致。Rasmussen［8］認為創傷性關節炎是由殘余的關節不穩定或軸線對線不良所致，于關節面的塌陷關系不大，故手術的主要適應證非測量骨塊或關節面的塌陷程度，而是當關節屈曲小于20°時出現10°或10°以上的內翻或外翻不穩定。

脛骨平臺骨折多合并韌帶及其他損傷，Benneff，Brownˉer［1］在30例病例報告中發現摘要:56%伴發軟組織損傷，20%合并半月板損傷，20%合并內側副韌帶損傷，10%前交叉韌帶損傷，3%外側副韌帶損傷，3%腓神經損傷。Tscherne，Lobenhoffer［1］在144例報告中也提出了相似結果。因此術前計劃地制定要具體慎重，術前術后常規行應力檢查，復雜的骨折由于X線攝照角度及平面成像的限制，往往不能準確反映骨折的實際情況，除常規行X線、CT檢查外，有條件者可行MRI或CT三維重建，可全面直觀的顯示關節面的情況［9］，明確骨塊的數量、部位，并攝對側膝關節的正側位片對比觀察，對術前骨折的分類、手術方案的確定及手術入路的選擇均有很大的幫助。

手術多選用內側、外側和AO的前正中切口［10］，但對于外后壁的骨折，常規的外側切口顯露困難，可選用延長的外側切口［11］，游離腓總神經，切斷腓骨頸并翻起，即可完全顯露外后壁，能確保其解剖復位。

切開復位鋼板固定需要較廣泛的軟組織剝離，使皮膚血供受到進一步損害，輕易出現軟組織的并發癥。Moore，Patzakis，Harvey在一份報告中提到摘要:11例平臺雙髁骨折內固定（內外側雙鋼板）后，9例（82%）傷口裂開感染，23%的V型骨折發生裂開或感染，多選用延長的Mercedes切口［12］。Young，Barnark報告了類似結果摘要:8例中7例并發感染［13］。為減少并發癥的出現，可待肢體腫脹消退后再行手術內固定或在嚴格無菌操作下二期閉合傷口。

3在關節鏡或X線電視輔助下行有限切開內固定

這種方法適用于SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型［14］，多選用松質骨螺釘為固定物。在關節鏡或X線電視監視下采用牽引、復位鉗復位后經皮置入大的松質骨螺釘固定。如合并腓骨骨折，可加用外側支持鋼板以增加穩定性。Benneff，Brownˉer［15］建議對所有手術的Ⅰ型骨折都采用關節鏡檢查，以防止外側半月板嵌頓在骨折部位。塌陷骨折傳統方法是通過關節和半月板下切開直視下，開骨窗、撬撥復位及植骨，現在可以在關節鏡或X線電視輔助下復位、植自體骨或骨替代物。Jennings在部分病例使用關節鏡輔助復位，固定，以SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型為主要治療對象，優良率80%～100%［11］。應用關節鏡，軟組織剝離少，且提供了良好的關節顯露，并能診斷治療伴發的半月板損傷。隨著關節鏡的普及，將會受到越來越多的應用。在操作中需注重，塌陷骨折在復位后，關節面的皮質骨強度不夠，抗加壓能力有限，在擰入松質骨螺釘時如過分加壓，以使關節面再次移位，假如植骨不實則更加明顯。冠狀面的骨折，假如多的填塞植骨，可將骨塊頂向后方［16］。

4單臂多針外固定架或Ⅰlizarov外固定架

許多單純采用韌帶整復不能解決的骨折可以采用有限的切開復位外固定架固定。Morandi，Pearses［17］對50例復雜骨折選用Ⅰlizarov外固定架固定，優良率88%，膝關節活動度平均113°，但有26%的塌陷骨折需植骨墊起復位。Marsh.Smith.Do報道在21例復雜骨折中，并采用單臂多針外固定架固定，效果滿足［18］。這種手術創傷較小，時間短，操作較為簡單，低年資醫師即可實施，但有穿針部位感染的危險。Watson報道了36例SchatzkerⅥ型應用Ilizarov固定架治療，優良率87%，膝關節活動度平均106°［19］。

對于一些SchatzkerⅤ、Ⅵ型，合并開放或嚴重國軟組織挫傷、擠壓傷、骨筋膜室綜合征、血管神經損傷等采用牽引、支具治療難以恢復其對位和對線、廣泛的切開復位可以造成嚴重的軟組織并發癥，所以對于軟組織的處理必須極其小心，盡量在穩定的前提下選用小而少的固定物。對于伴發嚴重軟組織損傷者，Tscherne、Lobenhoffer［20］建議暫時采用跨越膝關節的外固定架，待肢體腫脹消退后再行內固定，也有人認為這種跨越膝關節的固定架可以作為復雜骨折的終極固定。

5髕骨或腓骨頭植骨用于外髁或雙髁嚴重的粉碎骨折

1952年，WilsonJacobs［21］首創了一種治療嚴重塌陷粉碎性外髁骨折的方法摘要:切除髕骨關節，用髕骨關節面置換外髁關節面，Jasobs報道13例，結果均滿足，膝關節無痛且穩定，伸膝功能正常，屈膝從50°至正常不等。

Kumar［22］介紹了利用自體腓骨頭植骨用于嚴重的雙髁骨折5例，結果優3例，良1例，另1例失訪，無感染、血栓或腓神經麻痹，本組方法應用比例較少，經驗有限，應用時可慎重選擇。

隨著骨折治療觀念和固定器材的發展，脛骨平臺骨折的治療手段和療效也不斷發展和提高，但目前仍是臨床骨科的一個棘手新問題。而且其治療經驗和發展多學自國外，我們可以采取類似AO的方法建立國人的資料圖庫或數字影像圖庫，總結積累經驗，發展并改進原有技術，提高治療效果。