中醫考試模式實踐與反思范文

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客觀結構化臨床考試(objectivestructuredclinicalexamination,OSCE)是全球近20多年來醫學教育領域興起的一種客觀的臨床能力考試模式,通過OSCE考試可以客觀、全面地評價學生臨床實踐能力,有助于培養學生適應全球醫學教育標準的需要。我國從90年代起已由部分醫學院校將OSCE用于醫學生的臨床課程考試和畢業考試[1,2],我院在作了充分的準備包括臨床專家實地考察、考站建設(考站的設置、SP的病例編寫、SP的選拔培訓、建立文獻檢索和中醫辨證思維的題庫)、OSCE流程的編排及考前的模擬測試等等,于2010年對2005級中醫臨床專業學生進行了OSCE考試,并作為畢業實踐技能考試,現報道如下。

方法

1考試對象

2005級中醫臨床專業學生共185名。

2考試時間

2010年6月10日至11日。

3考前準備工作

3.1標準化病人(standardizedpatient,SP)的準備SP由我院在讀研究生組成,共有32人。事先由臨床教學部組織各專家,按照教學大綱中要求掌握的常見病例,編寫了內外婦兒科病例(即腳本,其中內外科包括相應的查體內容)共24個及OSCE非SP站考試題庫。每個病例都是有實際應用價值的典型病例,把它作為SP的演習劇本,以此培訓扮演SP的研究生。培訓后經過模擬考試,合格者方可作為SP參加OSCE考試,考試時

SP即扮演患者又充當考官。3.2考站的設置準備185名學生考試分別在兩個考點同時進行。每個考點設置10站,考試內容共分為兩個環節,第一個環節為SP考站,包括內外婦兒4個考站,用時45分鐘;第二個環節為非SP考站(6個考站),用時45分鐘。學生按學號前后順序安排考試時間的先后,每個學生參加10個標準化考站的考試(共90分鐘)。

具體設站和考試內容如表1。

3.3考試流程多站輪轉,12名考生同時進入各考站,7.5~15分鐘一轉,以鈴聲為準,90分鐘后每個考生10站考試結束而退場,另12名學生進場。

3.4SP考試內容和方法SP長站有內科站和外科站,考試內容為詢問病史和相應的體格檢查;SP短站有婦科站和兒科站,考試內容只有詢問病史,其中兒科SP扮演患兒家長代述病史。問診內容包括兩部分,即采集病史的要點(分值占80%,包括主要癥狀、誘因、現病史、個人史及診療經過等)和問診技巧(分值占20%,包括問診次序,時間把握,人文關懷,交流溝通等)。每一個病例因病種、年齡、性別的不同,又包括若干項必問的內容,如婦科問個人史包括婚育史和月經史,兒科問個人史包括喂養史、生長發育史等等。設置了問診內容評分表和問診技巧評分表對學生的問診能力進行評估,監考教師和SP共同討論給每位學生打分,同時給學生反饋,指出存在的問題及改進方法。

結果與分析

1OSCE十站考試成績基本情況

185名考生按學號順序分成4個組,前3組各有48名考生,第4組41名考生,4個組分別在4個半天內考完,每半天考試1組,分兩個考點進行。學生總體成績均分為72.5,標準差為8.5;第10站(醫學檢索)學生成績均分大幅度上升;第1站至第4站屬SP站,學生成績標準差分布穩定;第7站(中醫技能操作)及第8站(舌診)的標準差明顯增高。學生成績的平均分及標準差詳見圖1。

OSCE考試是初次,但由于準備比較充分,絕大部分學生雖然第1次接觸SP考試形式,但很快認同并適應這種考核形式,從圖1可見,SP站(第1站至第4站)學生成績分布較合理,波動不大。十站總體成績與2004級中醫專業畢業生三站式考試(均分73.03,標準差11.39)比較,雖然兩者均分基本相同,但從標準差看OSCE總體成績區分度變化較之小,整體可靠性水平尚可。

非SP考站第7站(中醫技能操作)及第8站(舌診)均分偏低,標準差較大。考慮為中醫基礎知識掌握不牢,及實習過程中有關方面培訓不夠所致。另外中醫技能站主考內容是針灸推拿操作,學生反映推拿課程沒有開設,所以應對該項考核時部分學生成績很低且整體分布參差不齊。今后宜在制訂課堂教學計劃時考慮開設這門課程。

整個非SP各考站(除文獻檢索站)的標準差較SP站大,學生成績分布不均,考慮今后要注重對學生的動手能力及綜合分析能力的引導和訓練,另外對于非SP考站將進行一定的改進,使之更適應實際考核。醫學檢索站(第10站)學生得分較高的原因,考慮是出題難度系數小,題目難度較易。

2SP站不同時間、不同考題的成績比較

第1組、第2組學生分別在第1天上、下午進行考試,第1天上午和下午SP站的病例完全不同,2組學生SP站成績情況見表2,2組成績經單因素方差分析無統計學意義(P>0.05)。

表2表明,考試的病例不同,但組間學生人均成績差異不大,經單因素方差分析無統計學意義,說明命題難易度均衡,題目有較高的信度,這樣對學生水平的評價具有公平性、可靠性。

3、SP站不同時間,有重復考題的成績比較。SP站第2天考題與第2天有重復出現(總重復率為45%),第1天考試的第1組、第2組學生與第2天考試的第3組、第4組學生的人均成績比較,經統計學處理無差異(P>0.05)。詳見表3。

盡管第2天學生知道了考試的形式,并且因題目有重復可能知道某些病例,但是若在一年的生產實習中沒有掌握詢問病史這一技能,在短短幾天內是不可能很快掌握并且使成績明顯提高,統計學處理的結果也證明了前后2天的成績均分基本相同。

4、中醫技能與西醫技能成績比較。中醫技能主要包括辨舌診病及針灸推拿操作;西醫技能包括內科技能(心肺復蘇等)和外科技能(外科如外科手術洗手法和骨傷科如骨折的小夾板固定等常用的技能操作)。兩類考試成績經單因素方差分析有統計學意義(P<0.01)。詳見表4。

中醫專業的學生,應該掌握常用的中醫及西醫技能操作,從表4可見西醫技能考試成績明顯超過了中醫技能,兩類成績比較有統計學意義。其原因除了中醫專業學生沒有開設推拿這門課程外,主要是在實習過程中,中醫技能的培訓意識淡化,學生實練操作少,這是今后必須重視及改進的方面。

討論

①本次考試以SP為核心,在病種的設立上,以臨床常見病、多發病為主,采取的是統一的病案設計及統一的評分要點,該方法避免了傳統意義上考試的偶然性和變異性,減少了主觀性,增強了考試的客觀性。本次考試首次引入SP,經過培訓,一致反映SP在考試中表現良好。SP的意義在于能夠培養醫學生接觸病人的技巧,增強醫患交流的能力,展現醫學人文關懷的精神;并且緩解了教學資源不足,多位學生可以“重復利用”同一位SP來學習相同的技能,不必擔心對病人造成傷害、疲倦或激怒病人。考核時每個考生都可以面對同樣的病人和問題,提高了評估結果的可靠性。本次考試表明,無論是考題完全不同還是有重復,但SP站對此不受影響,學生先后考試成績基本一致,分布比較均勻,顯示了SP站命題有較高的信度,難易度均衡,這樣能夠最大限度地保證學生臨床技能考核的客觀和公正。通過本次考試也提醒學生在今后的實習過程中要加強培養和訓練自己臨證思維能力,必須掌握相應的臨床技能,否則不是很容易就通過OSCE考試,獲得良好成績的。OSCE也存在一些缺點,如SP扮演的都是典型患者,而臨床實際患者的表現往往千變萬化;SP不能真實模擬所有疾病的陽性體征等等,因此學生從中掌握實際經驗很有限。所以,SP為醫學生的臨床技能培訓提供了一條有效途徑,但絕不能完全代替真正的患者和教師指導的床旁教學。

②病史采集是臨床醫學教育中一個重要的組成部份。資料收集的完整性和準確性對疾病的診斷和處理有很大影響,詢問者和病人間和諧的關系將保證病人樂意提供病史及服從檢查與治療。從本次考試看,無論成人問診或兒科問診,學生的問診內容不完整及問診技巧也掌握不夠,其主要原因是在以往問診的教學過程中,對醫學心理學、社會醫學的內容重視不夠,及學生在實習過程中尚未能很好掌握此項技能。這部份理論和實踐教學有待進一步加強。

③本次考試也顯示出學生對中醫技能的掌握存在一定差距,本來這方面應該是我們中醫院校學生應具有的特色專業技能,建議我們在教學計劃設置中要非常重視中醫技能如舌診、針灸推拿等方面的培養。

④非SP站考試成績分布差異較大,提示我們今后對非SP站的命題、評分等方面要有所改進和規范,使之更適應實際考核。

⑤讓學生早期接觸臨床,加強學生創新能力的培養,尤其是在畢業實習中要加強管理,處理好實習階段考研和畢業實習的關系。教師從嚴帶教,認真做好每一次教學查房和典型病例的討論,讓學生真正履行實習醫生的職責,實實在在地管理病人,點點滴滴充實自己的臨證知識,真正提高臨床實踐能力。