醫療急救案例范文

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第1篇

一、醫療糾紛案件的范圍

以往的醫療事故糾紛案件，是指依據《醫療事故處理辦法》（以下簡稱，〈辦法〉）的規定，在診療護理工作中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷，導致功能障礙的糾紛。筆者認為，此概念是在醫療事故鑒定的基礎上所作定義，外延過窄、內容不準確，原因如下：

第一、隨著公民法律意識的加強，在診療過程中是否構成患者死亡、殘疾，或組織器官是否損傷、器官功能是否形成障礙，已不再是醫患雙方成訴的絕對要件，有時醫患雙方對簿公堂可能僅僅是因為醫院一方非常小的失誤，或單單是病人及家屬對診療過程存在懷疑而已。比如，1998年法院受理的曹靜玉訴北醫三院醫療糾紛案件就是一個典型的無組織器官損傷及功能障礙而要求賠償的案例（案例1）。1978年，北醫三院為曹靜玉實施子宮肌瘤切除術，術中將一導藥軟管一端留在曹靜玉腹內，以便藥液輸入。而后，軟管被醫務人員遺忘在曹靜玉腹內。1997年曹靜玉再次行子宮切除手術，術中，曹靜玉提出其長期右下小腹疼痛，讓醫生予以檢查，終于發現存留的塑料軟管。曹靜玉就此要求進行醫療事故鑒定，鑒定結論為：醫院診療過程中不存在過錯，埋藏軟管是病情的需要，雖在術后工作中有小疏忽，但因其未造成曹靜玉器官功能喪失，故診斷結論為非醫療事故。曹靜玉起訴至法院，要求賠償其二十年長期腹痛而又查不出病因所造成的精神損失。如果僅依據原來給醫療糾紛案件所下定義，曹靜玉未因醫院的醫療行為而造成組織器官喪失或功能障礙，那這起已經醫療事故鑒定委員會鑒定為非醫療事故的案件，就不是醫療糾紛案件，曹靜玉無權就其所受長期痛楚要求賠償，曹靜玉長期所受的痛苦就無處主張權利。可見，原來給醫療糾紛所作定義外延已明顯過窄，無法適應現在當事人所主張事項的需要。

第二，在確定此類案件的案由時，如果僅僅定名為醫療事故糾紛案件，也有所不妥。因為按照1989年最高人民法院《關于對醫療事故爭議案件人民法院應否受理的復函》中規定：“醫療事故技術鑒定委員會所作出的醫療事故鑒定結論，系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據，病員及其家屬如果對醫療事故鑒定結論有異議，可以向上一級醫療事故鑒定委員會申請重新鑒定，如因對鑒定結論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。如果當事人對衛生行政機關作出的醫療事故處理決定不服依法向人民法院提起行政訴訟的，人民法院應當受理。當事人僅要求醫療單位賠償經濟損失向人民法院提起訴訟的，應依照《民事訴訟法》的規定，按民事案件立案受理。”1990年最高人民法院《關于當事人對醫療事故鑒定結論有異議又不申請重新鑒定而以要求醫療單位賠償經濟損失為由向人民法院起訴的案件應否受理的復函》中認為，當事人對醫療事故鑒定結論雖有異議，但不申請重新鑒定，而以要求醫療單位賠償經濟損失為由向人民法院起訴的，如符合《民事訴訟法》第八十一條規定，人民法院應作為民事案件受理。從上述法律規定可以看出，在醫療事故鑒定中可能會產生不是醫療事故的鑒定結論，而如果鑒定結論為非醫療事故，當事人對此結論不服，可以進行行政訴訟，也可以進行民事賠償案件的訴訟，在進行民事賠償案件的訴訟時，當事人已經不是針對醫療事故鑒定的結論進行訴訟，而只能是針對民事賠償部分提出主張，這種情況下仍舊定名為醫療事故糾紛，把非醫療事故鑒定結論的民事賠償案件排除在外有所不妥。醫療事故鑒定是衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據，而不是法院確定的醫療糾紛案件的賠償依據，筆者認為把醫療糾紛案件定名為醫療事故糾紛案件，剝奪了當事人就侵權提起訴訟的權利，顯為不當。

故醫療糾紛案件，應指醫患雙方對醫療后果及其原因產生分歧而向衛生行政部門或司法機關提請處理所引起的糾紛。換言之，凡病人或其家屬對診療護理工作不滿，認為醫務人員在診療護理過程中未按醫務道德或醫院規章要求完成工作，對病人出現的傷殘或死亡，以及診療延期或痛苦增多等情況，要求醫療方當事人承擔責任或賠償損失，即為醫療糾紛案件。

二、審判實踐中醫療糾紛案件的特點及存在的問題

1.醫療糾紛案件的主體是否應為醫患雙方。“患”為接受治療的病人，“醫”為醫療單位和醫療工作者。有意見認為，只有病人和醫療單位或醫療工作者能夠成為醫療糾紛案件的主體，如果不是醫療單位或醫療工作者就不能成為醫療糾紛案件的當事人，此類案件也不能按照醫療糾紛案件進行處理。對此，筆者有不同意見，單以主體是否為醫療單位、醫療工作者來確定是否是醫療糾紛案件，未免過于片面，在企事業單位內部的衛生室、衛生院，學校內設的醫務室等診療單位，或有醫療機構執業許可資格的主要進行專業醫學研究的研究院與患者間發生的診療糾紛，也應按醫療糾紛案件處理，否則不利于此類涉及專業知識及多方面醫學理論的案件的審理。此外，是否為醫療糾紛案件，還要看案件的性質，這包括案件的起因是否因診療引起，案件應當由誰承擔賠償責任，案件中的醫療行為是否在相關行政規章規定的醫療事故鑒定的范圍之內等因素。在這點上，鑒于醫療技術本身有其局限性，醫療糾紛案件涉及到的專業知識又不是單純用法學理論和法律規定就可以予以詮釋的，應該就此類案件審理的范圍進行擴大，尤其是隨著科學技術的發展和推動，社會上多體制的單位逐漸增多，更應該從多方位考慮侵害賠償案件中所涉醫患糾紛案件的定性問題。

如張井和與昌平區西營村委會、西營衛生室醫療糾紛一案（案例2），張井和左眼劇痛，去村衛生室看眼傷，西營衛生室負責人診斷為上火，給張井和開了去火的中藥和眼藥水，張井和在用藥三天無效的情況下，轉同仁醫院繼續治療，診斷為異物射進眼內，但因為西營衛生室貽誤了治療時機，致張井和左眼球摘除，張井和經向昌平區衛生局申請，所做醫療事故鑒定為非醫療事故，張井和遂起訴被告西營村委會和西營衛生室要求賠償。依據《醫療機構管理條例》及其實施細則的規定，醫療機構是指經登記取得醫療機構執業許可證，依法從事疾病診斷、治療活動的法人、非法人組織或個體診所，主要包括醫院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生室以及急救站。任何單位或個人，未取得《醫療機構執業許可證》，不得開展診療活動。西營衛生室無法人資格，為西營村委會下設為村民做簡單治療的衛生室，該衛生室有醫療機構執業許可證，但衛生室未辦理工商注冊登記手續。在昌平區衛生局已就張井和眼球摘除為非醫療事故鑒定的情況下，如果僅以此案中的被告西營村委會為非醫療機構而把此案作為非醫療糾份案件，按照普通侵權糾紛案件處理，顯然不當。另外，某些醫療糾紛案件中，患者經過治療未痊愈，或發生醫療事故致患者死亡，患者的繼承人在申請了醫療事故鑒定后，起訴至法院要求賠償的案件，也應該作為醫療糾紛案件處理。

2.醫療糾紛案件的客體應為生命權和健康權。醫療糾紛案件是以患者或其家屬認為自己的生命健康權受到侵害為基礎的，在實踐中，通常表現為經診療護理過程，病人出現了不同程度的不良后果，并且患者或其家屬認為此后果的產生緣于醫療機構的過失，而要求賠償的依據也往往是其生命權或健康權受到侵害。

3.訴至法院的醫療糾紛案件往往是經醫療事故鑒定后，結論為非醫療事故的案件，在此類案件中爭訴標的額較一般賠償案件為高。病人，尤其重癥病人的家屬對醫院所抱期望值過高，把全部希望寄托在醫院身上，但由于治療手段的限制以及行業尖端技術自身的局限性，再加上個別醫生的不負責任，在出現醫患糾紛后，往往矛盾激化，導致出現了最近比較頻繁的醫患雙方矛盾加劇，甚至病人家屬和醫生發生沖突的事件。而在此類案件中另外一個突出的問題就是，在醫療事故委員會針對案中的醫患糾紛進行鑒定之后，結論常常是非醫療事故，這與作為患者的自然人一方所希望更發生差距。在案件審理之前，醫方依據醫療鑒定的結論而拒絕賠償對方當事人的損失，使得醫患之間的矛盾加大，一旦患方起訴至法院，往往又想依賴法院解決全部問題，所以導致爭訴案件的標的額很高，加之雙方之間的意見差距較大，案件很難以調解方式解決。我院三年來審理的三十余起醫療糾紛案件中，僅有二起案件是經過醫療事故鑒定委員會鑒定為醫療事故的案件，其余均為非醫療事故糾紛案件，而在這三十多起案件中也僅有三起案件調解解決。

4.此類案件的審理容易引起媒體關注，給案件審結造成困難。由于醫療糾紛案件中原告一方往往是因在醫院治療過程中造成了死亡、器官功能喪失或明顯的醫方過錯，醫院醫治質量本身與每個老百姓的生活息息相關，且在新聞媒體看來，更容易產生社會效果。而在法律規定置后的情況下，法院的判決是否維護了患者的權益，也是普通老百姓關注的焦點，尤其是在法律規定急需完善的情況下，很多新聞媒體對案件的報道也直指問題的關鍵，也就是案件中作為認定醫院一方無過錯的證據是否僅僅是醫療事故鑒定委員會的鑒定，因此新聞媒體的炒作給案件的審理帶來了難度。比如上述的案例1與案例2，在審理中，全國與北京市均有多家新聞機構進行報道。

三、醫療糾紛案件的種類

從確定糾紛性質的角度出發，按照醫務人員在診療過程中有無過失，筆者認為可將醫療糾紛歸納為兩大類，醫療過失糾紛和非醫療過失糾紛。

1.非醫療過失糾紛

是指醫務人員在診療護理過程中未存在過失，由于醫療上的原因或醫療以外的其他原因，而導致病員遭受不良后果的醫療糾紛。這種糾紛的產生往往是由于醫療技術的局限性、治療手段的限定性而造成的。在審判實踐中，容易引起醫療糾紛的主要是醫療意外、并發癥、病情的自然轉歸等幾種情況。

2.醫療過失糾紛

是指由于醫務人員在診療過程中的過失而引起的醫療糾紛，包括醫療事故和醫療差錯。醫療事故是指在診療護理過程中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的。包括醫務人員因違反規章制度、診療護理規程等失職行為所致的醫療事故和因醫務人員技術過失所致的醫療事故。醫療差錯是指在診療護理過程中，醫務人員確有過失，但經及時糾正，未給病人造成嚴重后果或未造成任何后果的醫療糾紛。醫療事故與醫療差錯的區別就在于，依據《醫療事故處理辦法》的規定，醫療事故的后果必須達到一定的嚴重程度，即造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的，否則不能認定為醫療事故。醫療差錯可能是由于醫務人員工作不負責任、專業技術水平沒有達到應該達到的標準而導致的誤診誤治，醫務人員違反查對、交接班等規章制度而導致的錯誤用藥、錯治病人等，還有可能就是醫務人員違反檢查、注射、手術操作規程而導致的違反操作規程的醫療差錯。

四、醫療事故鑒定結論作為確定民事賠償案件的唯一依據的不合理性

目前普遍認為醫療事故鑒定委員會的鑒定，是人民法院據以查明案件是否存在醫療過失以及醫療過失與患者之間是否存在因果關系的重要手段。對此，筆者有不同意見。

1.從醫療事故鑒定的主體看，很難保證同行之間的鑒定的公正性。

醫療事故的行為人必須是經過衛生行政部門考核核準或承認，取得相應資格的各級各類衛生技術人員。而醫療事故鑒定委員會的成員，往往是有臨床經驗、有技術、有權威的各大醫院的主治醫生，有可能是被鑒定的醫院的醫務工作者，所以這種鑒定是同行之間的鑒定，雖然患者有申請回避的權利，但對于醫療單位內部的人員又擔任鑒定委員會委員的當事人是否享有此項權利未予規定。而且在民事案件中，鑒定委員與委員會并不能以鑒定人的身份出庭質證，造成證據的來源不明。

2.醫療事故鑒定對象的限定性，限制了患方權利的行使。

醫療事故必須發生在診療護理過程中，非就診護理過程中發生的其他傷害，按照其他醫療糾紛處理，而不予鑒定。假如在醫院住院期間發生的由醫院指派的護工造成的侵權傷害可否按醫療糾紛案件處理？如果把醫療事故鑒定結論作為案件審理的唯一證據，那么有很多醫療糾紛案件將只能按照一般賠償案件處理，這對當事人來說顯失公平。

3.醫療事故鑒定判斷標準缺少客觀依據，導致受害方權益得不到全面保護。

醫療事故要求行為人必須有診療護理工作中的過失，這種過失可能是違反規章制度或診療護理工作中的過失，也可能是診療護理過程中的失職行為，還有可能是業務能力低下而致的技術過失。對于在工作中有可能產生的偶合性不良后果有影響的情況，不認定為醫療事故。這種情況下，在醫院診療期間患者發生的較為嚴重的并發癥的情況，如果是因為醫院診斷過程中未考慮到個體差異的情況，即使存在失誤，也可以認定為非醫療事故，或者由于法定操作規程的不完善，或醫院的不作為行為造成的患者的嚴重侵害，也可以不認定為醫療事故。事實上，這樣的判斷標準不是客觀的判斷標準，患者的權益得不到全面保護。如（案例3）劉茂華經安定醫院診斷，患有偏執性精神病，安定醫院給予劉茂華藥物治療，1999年8月30日，劉茂華住該院期間，安定醫院按照該院的操作規程，給予劉茂華電痙攣治療，術后劉茂華下肢站立困難，經診斷為股骨骨折，劉茂華法定人向法院主張安定醫院違約，安定醫院未履行告知義務，對劉茂華實施電痙攣治療，導致劉茂華致傷，要求安定醫院承擔違約責任。醫療事故鑒定委員會對劉茂華在安定醫院治療期間的股骨骨折是否構成醫療事故進行鑒定，結論為：安定醫院治療過程符合該院操作規程，不存在失職行為；骨折是電痙攣難以防范的并發癥，認定不屬于醫療事故。本案中，劉茂華的骨折與安定醫院的治療行為之間存在直接因果關系，安定醫院是劉茂華致傷的侵權人，醫療事故鑒定結論認定了劉茂華致傷是產生了并發癥，那就要看安定醫院的治療方法是否得到了劉茂華法定人的同意，同時在這一契約行為中，還要看醫院是否將其應當履行的義務盡數履行。此案中安定醫院未將可能產生并發癥的可能性告知劉茂華，而安定醫院的這一過失與劉茂華受傷之間有直接的因果關系，法院對此案判決安定醫院承擔過失責任，并按其責任賠償劉茂華治療股骨骨折的損失。

4.醫療事故鑒定結論依據的非科學性，剝奪了一部分受害人的權利。

醫療事故鑒定結論的依據之一是必須達到一定程度的嚴重損害后果，這一規定本身不具有科學性，也不符合民法保護公民人身權的精神，即公民權利無論大小，均應受到保護。在案例1中，曹靜玉腹內埋藏塑料軟管是事實，但絕對構不成醫療事故等級，而一個人在二十年間所受的腹痛與精神痛苦，任何人都可想而知，所以此案若僅依據鑒定結論而認定無侵權行為與侵權后果明顯不當。

5.醫療事故鑒定有關時效的規定，導致受害人無法就醫療糾紛案件行使訴權。

在我市〈辦法〉實施細則中規定了醫療事故或事件發生的時間為超過2年申請鑒定的不予處理。這就導致了一些在診療以后發現存在醫療過失或后遺癥或發生醫療損害結果時，無法申請醫療事故鑒定及進行醫療衛生行政處理的情況發生。

6.醫療事故鑒定在鑒定程序上存在的缺陷，使當事人雙方在原始證據的取得上產生了地位的不平等。

醫療事故鑒定程序規定，鑒定委員會發現鑒定資料不完全、不真實，有權拒絕鑒定。這種情況下，如果一方當事人故意提供不完全的鑒定材料或者是破壞、隱匿醫療鑒定的相關材料，必然導致相對方承擔無法鑒定的敗訴后果，因為作為自然人個人不可能具有相應的法學專業知識，同時又不可能在醫療糾份產生之前對證據來源做任何的準備，醫患雙方在證據的取得上處于不平等的地位。

7.鑒定結論作為證據使用時應為書證，在證據認定上不應具有決定性作用。

醫療事故鑒定委員會的鑒定應當屬于訴訟法中書證的一種，不同于證據中的鑒定結論。在民事審判實踐中，醫療事故鑒定委員會的鑒定只能作為過錯侵權行為的認定依據之一，鑒定委員會的鑒定人并不以個人的名義參加庭審質證，而鑒定單位作為其他組織，也不會參加庭審，那么這份證據的來源與證明力均相應減低。法院在審查判斷證據時，最終的鑒定結淪必須經過查證屬實才能作為認定事實的依據。

8.有關醫療事故的法定標準等規定出現立法置后現象，現有的醫療事故鑒定的法定標準存在缺陷。

依據衛生部頒布的相關規定，診療行為出現的嚴重后果必須與醫療過失行為有直接的因果關系，排除偶合關系。即采取全或無的判斷方式，不進行因果關系的全面判斷，在原因方面將事故劃分為技術事故與責任事故，而對于技術事故中的責任問題、責任中的技術問題均未規定相應的劃分標準。同時，醫療事故鑒定的法定標準存在缺陷。我國國務院制定的《醫療事故處理辦法》從醫療行政管理的角度出發，僅規定了醫療事故（包括責任事故、技術事故）應承擔的法律責任，甚至醫療差錯都不承擔責任。此規定往往成為非醫療事故案件中的醫療機構的庇護傘。

五、從舉證責任看確立醫療過錯鑒定制度之必要性

（一）單純由當事人承擔舉證責任的弊端

舉證責任是指當事人對于自己主張的事實，有提供證據的責任。我國《民事訴訟法》第64第一款規定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。當事人行使請求權，向法院提起醫療糾紛訴訟，必須以損害為基礎，并且患方要針對訴訟主張提供其真實性與請求權合法性的證據，否則即要承擔對自己不利的后果。在此，舉證其實包含了兩層含義，其一為提出證據，其二為證明作用。

我國關于醫療糾紛案例舉證責任的承擔問題，依據《民法通則》第106條規定，公民法人由于過錯侵害國家、集體的財產，侵害他人的財產、人身的應當承擔民事責任，沒有過錯，但法律規定應當承擔民事責任的，應當承擔民事責任。除此以外，《民法通則》對醫療糾紛案件未作出明文規定，但根據一般原則，醫療事故是屬于過錯責任范圍，筆者亦同意在醫療糾紛案件中適用過錯責任原則，因為醫療技術尚待發展，疑難病癥尚待發現、尋找有效的治療措施，這門科學有其發展的局限性，適用無過錯責任原則勢必造成醫方在在醫療工作中的謹小慎微，對疑難病癥的治療縮手縮腳。所以可在實踐中確定為過錯責任原則，醫療服務之侵權責任屬于過錯責任，即由患者證明醫方的醫療服務具有過錯，方能獲得賠償。

在過錯責任原則中，行為人應對因自己的過錯造成的損害承擔相應的民事責任，受害人應對侵害人的過錯負舉證責任。根據此原則，證明加害人的過錯，應當由受害人承擔相應的舉證責任，包括證明損害事實的存在、損害結果的發生、醫療行為的過錯、醫療行為與損害結果之間的因果關系等。在上述證明的過程中，對當事人來講最難的是證明力，也就是證明醫療行為的過錯、醫療行為的過錯與損害事實之間的因果關系。因為患者不具有醫療知識與技術，而醫療活動是醫生運用專門的知識、技能，通過藥物或工具設備直接或間接地作用于人體，目的在于消除緩解人體的傷病痛苦并盡可能使人體康復的一種專門活動。醫療技術具有專業性強的特點，病人要證明醫療行為過錯的存在以及過錯與損害事實之間的因果關系非常困難，而且即使是掌握一般醫學技術知識也很難，這就出現了作為患者或患者家屬的自然人的一方當事人舉證不能的情況。如在上述案例3中，劉茂華的損害結果非常之明顯，為腿部股骨骨折，但就劉茂華損害結果在被定為并發癥的情況下，此并發癥的發生是否存在醫療行為中的過失、過失在導致損害結果發生上的作用，均無法證明，劉茂華法定人為大學教授，但仍舊無法就此提供相應的證據。

對此，在英美法系國家的立法中根據事實本身證明的原則，依據案件中損害事實的存在，患方即可提起訴訟。在審理中陪審團根據一般情況下患者的康復情況來對案件中當事人是否構成損害、損害與醫療行為過錯之間是否存在因果關系來作出判斷，同時在庭審過程中，原告和被告可以共同指定醫學教授和專家作為證人現場進行評判，提出自己的論證意見。而在大陸法系國家中，采取“表面證據的原則”來審理判定醫療責任，即依據醫療糾紛案件中事件發生的可能性來對侵權行為的可能性作出判斷。我國有學者認為，應當由患方承擔損害后果的責任，而由醫療單位及其醫務人員承擔醫療侵權責任中的無過失舉證責任，適用過錯推定原則，即如果醫療單位或醫務人員不能就其醫療行為無過失承擔舉證責任，也不能就其醫療過失提出免責事由，就要承擔相應的民事賠償責任。

（二）審判實踐中存在多種舉證責任方式及完善建議

在審判實踐中，醫療糾紛案件中舉證責任的方式主要有患方自行舉證、適用過錯推定責任原則、由被告承擔舉證責任、由法院依法行使職權收集證據，召開專家論證會等幾種不同的方式，對此，筆者認為，應予統一。

第2篇

1 胃脘痛

按:本例小兒由于反復多次發病，疼痛給以解痙治療效果不理想。患兒疼痛部位在劍突下，屬于中醫“胃脘痛”范圍。筆者取足陽明經合穴足三里、胃經梁門穴、大腸幕穴天樞、八會穴之一中脘，諸穴配合，故能取得較好的效果。

2 腓總神經麻痹

按:本例患者在給予營養神經中，同時予以針灸治療。因本病屬于痿證范圍，“治痿獨取陽明”，取穴主要以足陽明胃經穴為主，佐以足太陰經穴。脾胃為生化之源，取上述之穴位，促進患者增加食欲，潤宗筋，利關節，充血脈養肌肉。陽陵泉為膽經穴，屬于八會穴之筋會，取之以助脾胃經，促進康復。

3 面癱

按:本例西醫診斷為面神經炎。患兒僅為31個月大，患病時時值本地氣溫突然下降，證屬中醫“面癱”范圍。筆者認為本病的發生多因衛陽不固、絡脈空虛，風寒之邪侵犯面部筋脈，以致面部經絡不和，氣血阻滯，肌肉縱緩不收而致。針灸局部及遠端取穴，以達祛風邪，通經脈，調氣血，濡筋脈。陽白能祛風擅長治面癱，迎香、下關散風，地倉通經活絡，合谷祛風解表，太陽穴為經外奇穴，能治頭痛目疾，還善治口眼歪斜。諸穴合用，改善局部的微循環，促使面神經管內面神經水腫的消退及面神經的修復。

第3篇

1 醫患矛盾、費用糾紛的成因

1.1 醫療機構收費項目、名稱不規范 醫保政策實行住院醫療費用后付制，并在各定點醫療機構的住院費用結算處設立政策單機版，通過其藥品、診療、服務設施三大目錄庫實現費用總控。當患者完成就醫過程，出院結算時，凡不符合三大目錄庫的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內容。這樣就使醫療機構中的諸多不規范、不符合醫保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發生。患者不同意支付，相關科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產生。

1.2 醫保意識淡漠，服務態度不積極 基本醫療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫療機構中的醫保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫院中的其他部門對“醫保”均感生疏，進而“敬而遠之”。遇有醫保患者的提問、質詢等不問原委一律請他們到醫保辦公室解決，造成推委現象的發生，矛盾隨之而來。

1.3 對醫保工作重視不足，宣傳、監督管理不利 醫保是醫療衛生事業改革的方向。在醫療機構中，他的政策開展涉及到物價、財務、機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監管措施不力，各相關科室、部門間協調、溝通不足，導致醫院內時有政策的盲點和誤區。一些科室、人員對醫保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發生提供了空間。

綜上種種原因，如何才能使醫療機構中的醫保工作變被動為主動，即緩解醫患雙方的矛盾，又減少患者-醫院-醫保三方的損失取得共贏呢？我們不妨透過以下幾個具體案例，來分析糾紛的癥結所在，并找尋出合適的醫保工作的切入點。

2 費用糾紛案例（一）與分析

2.1 案例介紹 1例急性腦出血患者，經手術脫離生命危險，已在康復之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準備送錦旗，第二天出院結算時卻拒不結帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫保報銷范圍外用藥，因醫生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。

醫生陳述：由于當時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。

2.2 案例分析 (1)為推進醫保政策的順利實施，規范醫療機構的醫療行為，市醫保中心與各定點醫療機構均簽定《服務協議書》。其中明確規定：醫療機構向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務（包括藥品、診療、服務設施等），應事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫療、大病統籌時期，患者在就醫過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續或由醫生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內的藥品、診療、服務設施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫保施行住院醫療費用“后付制”。患者出院結算的同時，就完成了其醫療費用的報銷。符合報銷條件，應由醫保基金支付給患者的費用，由醫院先行墊付。不屬醫保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數交納現金給醫院。結算方式大異于公療時期的三聯單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權意識亦迅速提高。

2.3 結論 在醫保政策制約下的就醫行為中，醫生的醫保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權、選擇權。單純的為治病而治病，重醫術，輕算帳而較少考慮患者的經濟承受問題，極易導致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。

3 費用糾紛案例（二）及分析

3.1 案例介紹 1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫院的醫保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費。患者認為處方的書寫與自己無關，是醫生的行為，所以只能找醫院解決問題。

處方存在問題：一張處方超量開藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張處方疾病診斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應證（嚴重骨質疏松并多發骨折、癌癥骨轉移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應證不一致的用藥由患者自費支付）。

醫生陳述：當時該患者以自己是特殊醫療照顧人員為由，要求醫生為其超量開藥。另外醫生認為制造出藥品的“臨床治療適應證”與“費用報銷適應證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫療，是政策制約醫學。

3.2 案例 (1)醫保中心與各定點醫療機構簽定的《服務協議書》中明確規定：定點醫療機構收治享受公費醫療人員及參加醫療費用統籌管理的離休干部，應嚴格執行《服務協議書》的有關條款。(2)醫保政策對于開藥量的嚴格限定，目的在于減少浪費，節約有限的醫療資源，服務于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫療時期一人看病，全家保健的不正規現象。所以上至北京市醫保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫生為患者開出的處方進行嚴格的審核，從最基礎點著手引導我國的醫療衛生事業步入一個有序的良性循環。(3)藥品的“臨床使用適應證”與“費用報銷適應證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應證是依據藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫生在他們長期的從業經驗中，積累了相當一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床經驗（亦稱“經驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學始終以醫療、教學、科研一條線貫穿整個醫院的管理體系。在我國醫生的傳統觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發出新的治療領域，減輕病患痛苦是醫療的全部。所以醫生們認為：一切政策的制定都應服務于臨床需要，忽略了醫保政策的基本出發點是“低水平廣覆蓋”的原則。

3.3 結論 基本醫療保險制度在全廣泛推廣是必然趨勢。在醫生的頭腦中應該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權威性、統一性。國家政策和患者的“知情同意權、選擇權”兩者均不容忽視。

4 費用糾紛案例（三）及分析

4.1 案例介紹 1例青光眼術后出院的醫保患者，在完成其住院費用結算月余后，又找回醫院，要求退還其手術費用。理由是：醫生為其實施的手術是可以報銷的，但費用結算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫院結算錯誤。

經了解，該患者患青光眼，需手術治療。醫生為其成功實施了“青光眼濾過術”。在醫保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術。由于該患者接受的“青光眼濾過術”沒有列入醫保報銷目錄庫，所以不能通過醫保的政策單機板進行分割結算，系統自動將其劃歸為自費內容。

醫生陳述：兩種手術方式大同小異，目的一致，而且后者的手術收費標準更趨合理，應該都給予費用報銷。

4.2 案例分析 (1)“抗青光眼類手術”在1998年《北京市統一收費標準》中和醫療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復了一項“青光眼濾過術”（基本手術費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼的手術，但因手術名稱不同，收費標準不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準后，在醫療機構中被，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫保中心進行“新診療項目”申報的手續。在未得到其正式批復，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫院在經營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現行的諸多診療、服務設施等項目所執行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當今的實際勞動力價值、新的儀器設備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫療服務項目雖然收支不平衡甚至負運轉，但又不能取消的事實。這就直接到了相關科室的效益，導致在一些醫院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規定的現象較為普遍。

4.3 結論 任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準備用于臨床時，相關科室或個人首先應有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫生對物價原則、合理收費、醫保報銷間的相互聯系模糊不清；導致未與患者正確表明手術的費用報銷性質，造成即付出勞動又未能得到相應價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現行的物價政策。

5 對策

通過上述3個案例及其分析，我們得出總的結論，即圍繞費用糾紛的問題癥結就是一個：自費協議書的訂立。醫生在為患者診治過程中，忽視了費用方面的“知情同意”和“告知義務”。雖然他涉及到了方方面面的醫保政策、常識，但關鍵還是醫療至上，偏廢經濟核算以及一定程度上存在的“醫老大”思想在作祟，使得一些醫務人員既不重視國家政策，醫保意識淡泊，也不重視自身權益的保護和顧及患者的權益，較少對患者經濟承受能力的關注。