基本醫(yī)療保險管理范文

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第1篇

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險；管理；提升

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.08.111

[中圖分類號]F842.684；R197.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）08-0-02

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進，人們的個人修養(yǎng)和認識水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實施情況更是人們最關(guān)心的問題。而基本醫(yī)療保險的管理是醫(yī)保順利實施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1 異地就醫(yī)

1.1 異地就醫(yī)存在的問題

異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區(qū)最少要幾個月甚至更長。個別地區(qū)職工的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費醫(yī)療。

1.2 規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，加強省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算平臺，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個人信息、病例內(nèi)容和費用結(jié)算情況等信息建立信息庫，藥品、醫(yī)療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標準，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率，從而實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機構(gòu)，負責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。

1.3 加強異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)

加強對異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責(zé)任制，切實做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對于退休人員，其在異地定點醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險應(yīng)支付的部分，可以通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。

1.4 提高異地就醫(yī)信息化管理水平

不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標準和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過省級異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

1.5 進一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策

規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理，財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會計核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)的具體用款計劃，依照相關(guān)規(guī)定及時全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費用。加大醫(yī)療保險費用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費的有效落實。

2 城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理

2.1 存在的問題

2.1.1 醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不夠完善

一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機構(gòu)根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機進行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)沒有進行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機構(gòu)。

2.1.2 門診慢性病支付方式存在弊端

門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費，結(jié)算后再報銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費用越高，按相應(yīng)的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫(yī)院為患者提供更高價的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費用的違規(guī)行為。

2.1.3 定點單位的違規(guī)行為

在一些定點醫(yī)療機構(gòu)，計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費用。還有些醫(yī)療機構(gòu)為了營業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質(zhì)。

2.2 提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理的措施

2.2.1 建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)

建立健全獨立的醫(yī)療保險監(jiān)督管理機構(gòu)，專門負責(zé)醫(yī)療保險的基金管理、使用和運營的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點醫(yī)療單位或經(jīng)辦機構(gòu)及時進行修正，確保基本醫(yī)療保險的有效實施。

2.2.2 完善支付方式

規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費用審核提供費用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費的結(jié)算方式可采取按病種付費，通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補助和具體的補助標準。

2.2.3 加監(jiān)管力度

完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)保基金安全、有效的使用，對于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3 三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險管理

3.1 存在的問題

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關(guān)系住進醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫(yī)院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時，由于三甲醫(yī)院是地方最先進的醫(yī)院，信譽和知名度也導(dǎo)致前來看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費達不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫(yī)保費的具體支付能力，同時還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟壓力大，管理困難重重。

3.2 提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理的措施

成立專門的監(jiān)管機構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴格執(zhí)行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實需要使用時，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中，大力加強和規(guī)范收費行為，嚴禁亂收費現(xiàn)象，不得分解收費、重復(fù)收費，不得私自巧設(shè)項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。

4 結(jié) 語

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫(yī)療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫(yī)療保險的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫(yī)療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經(jīng)濟發(fā)展和社會的進步。

主要參考文獻

[1]陳程.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)視閾下重慶基本醫(yī)療保險制度改革研究[D].重慶：重慶工商大學(xué)，2016.

[2]仇雨臨，吳偉.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合發(fā)展：現(xiàn)狀、問題與展望[J].東岳論叢，2016（10）.

[3]宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險運行評析[J].保險研究，2014（10）.

第2篇

［關(guān)鍵詞］基本醫(yī)療保險；管理；提升

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進，人們的個人修養(yǎng)和認識水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實施情況更是人們最關(guān)心的問題。而基本醫(yī)療保險的管理是醫(yī)保順利實施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1異地就醫(yī)

1.1異地就醫(yī)存在的問題

異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區(qū)最少要幾個月甚至更長。個別地區(qū)職工的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費醫(yī)療。

1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，加強省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算平臺，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個人信息、病例內(nèi)容和費用結(jié)算情況等信息建立信息庫，藥品、醫(yī)療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標準，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機構(gòu)，負責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。

1.3加強異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)

加強對異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責(zé)任制，切實做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對于退休人員，其在異地定點醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險應(yīng)支付的部分，可以通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。

1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平

不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標準和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過省級異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

1.5進一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策

規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理，財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會計核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)的具體用款計劃，依照相關(guān)規(guī)定及時全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費用。加大醫(yī)療保險費用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費的有效落實。

2城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理

2.1存在的問題

2.1.1醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不夠完善一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機構(gòu)根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機進行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)沒有進行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機構(gòu)。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費，結(jié)算后再報銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費用越高，按相應(yīng)的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫(yī)院為患者提供更高價的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費用的違規(guī)行為。2.1.3定點單位的違規(guī)行為在一些定點醫(yī)療機構(gòu)，計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費用。還有些醫(yī)療機構(gòu)為了營業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質(zhì)。

2.2提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理的措施

2.2.1建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)建立健全獨立的醫(yī)療保險監(jiān)督管理機構(gòu)，專門負責(zé)醫(yī)療保險的基金管理、使用和運營的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點醫(yī)療單位或經(jīng)辦機構(gòu)及時進行修正，確保基本醫(yī)療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費用審核提供費用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費的結(jié)算方式可采取按病種付費，通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)保基金安全、有效的使用，對于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險管理

3.1存在的問題

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關(guān)系住進醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫(yī)院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時，由于三甲醫(yī)院是地方最先進的醫(yī)院，信譽和知名度也導(dǎo)致前來看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費達不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫(yī)保費的具體支付能力，同時還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟壓力大，管理困難重重。

3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理的措施

成立專門的監(jiān)管機構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴格執(zhí)行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實需要使用時，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中，大力加強和規(guī)范收費行為，嚴禁亂收費現(xiàn)象，不得分解收費、重復(fù)收費，不得私自巧設(shè)項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。

4結(jié)語

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫(yī)療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫(yī)療保險的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫(yī)療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經(jīng)濟發(fā)展和社會的進步。

主要參考文獻

［1］陳程.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)視閾下重慶基本醫(yī)療保險制度改革研究［D］.重慶:重慶工商大學(xué),2016.

［2］仇雨臨,吳偉.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合發(fā)展:現(xiàn)狀、問題與展望［J］.東岳論叢,2016(10).

［3］宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險運行評析［J］.保險研究,2014(10).

［4］張再生,李亞男.中國醫(yī)療保險法律體系的發(fā)展與改革［J］.中國衛(wèi)生政策研究,2015(4).

第3篇

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險；管理體制；整合統(tǒng)一

一、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策的變遷及并軌進程

我國基本醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展經(jīng)歷了較為曲折的過程，在長期的探索和實踐中分期分批逐步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的醫(yī)療保險體系，隨著三項保險建立而分別形成的管理體制也呈現(xiàn)出二元化與碎片化的特點，并因此飽受學(xué)者詬病，理順其管理體制成為推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化整合的當(dāng)務(wù)之急。1.兩項保險制度“碎片化運行”對比。受戶籍制度和城鄉(xiāng)二元體制的影響，在城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別建立了對應(yīng)各自政策群體的不同醫(yī)療保險管理體制，兩者既有共性又存在不同。首先，兩項基本醫(yī)療保險在繳費機制上雖然都是以個人繳費為主、政府補貼為輔，但仍然存在一定差異，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政府補貼中，依據(jù)不同群體有不同的補助標準，而新農(nóng)合的政府補貼則對同一區(qū)域內(nèi)群眾一視同仁，不同區(qū)域間標準不一。其次，對于管理體制而言，兩項醫(yī)療保險的基金管理機構(gòu)、統(tǒng)籌層次均不相同。城居保實行地市級統(tǒng)籌，而新農(nóng)合一般實行縣（縣級市）統(tǒng)籌。在具體管理部門上也存在不同，勞動與社會保險局下設(shè)的醫(yī)療保險中心具體負責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的管理和運營，而衛(wèi)生行政部門所屬的農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室管理負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，隸屬不同的管理部門讓兩項制度在整合與統(tǒng)一中存在一定的制度困境。2.兩項保險制度“碎片化運行”困境。兩項醫(yī)療保險制度建立的政策初衷都是為人民群眾的生命健康權(quán)利提供制度保險安排，但是因其分割構(gòu)建、碎片運行的特征，導(dǎo)致政策運行背離政策初衷。從微觀的角度看，雖然其在所轄范圍內(nèi)為各自群體提供了力所能及的幫助，但是宏觀的角度看，兩項政策在法理層面、管理效率等方面仍飽受各方詬病。3.兩項保險制度“一體化并軌”進程。任何一項社會政策的從政策動議到政策出臺直至最終政策施行都需要一個政策周期和適應(yīng)過程，這就為我們研究該政策過程以及評估提供了窗口期，國務(wù)院三號文件明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度后，各地緊密結(jié)合實情制定市級統(tǒng)籌條件下的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合方案。2017年實質(zhì)成為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險交接過渡之年，2018年成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度施行元年。

二、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策變遷的制度性難題

面對城居保和新農(nóng)合獨立運行中存在的弊端和問題，各地結(jié)合本地實際相繼制定符合各地實情的指導(dǎo)意見及實施細則，推動城居保和新農(nóng)合實現(xiàn)快速整合。1.組織外形化。整合組建統(tǒng)一的管理機構(gòu)短期內(nèi)仍存在運行不暢的情況。兩者的合并不是簡單的辦公場所和“兩塊牌子”的統(tǒng)一，此前由于分別隸屬不用的部門導(dǎo)致管理機構(gòu)各異，在短期內(nèi)雖然可以快速地將原先城居保和新農(nóng)合的管理機構(gòu)整合成全新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)，但是“掛牌容易，運行困難”，在快速組建新機構(gòu)后，對于銜接中產(chǎn)生的崗位設(shè)置、職責(zé)分工、新規(guī)學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)崗交流等現(xiàn)實性難題仍然是機構(gòu)面臨的實際問題。2.人員轉(zhuǎn)隸不暢。機構(gòu)整合中仍存在人員合理調(diào)配、人崗相適問題。妥善處理兩項基本醫(yī)療保險整合中的人員轉(zhuǎn)隸問題也是理順管理體制面臨的重要問題。城居保和新農(nóng)合的快速發(fā)展過程中形成了龐大的工作人員群體，這部分群體之前各自負責(zé)所在保險的登記、經(jīng)辦等工作，既有不同也有共性，現(xiàn)在兩部分群體并為一處，涉及到重新合理分配崗位、編制調(diào)整、思想轉(zhuǎn)變等問題。而且受到編制的限制，有限的工作人員承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的參保人的結(jié)算、審查和監(jiān)督工作，壓力相當(dāng)大。3.經(jīng)辦機構(gòu)身份危機。尚未形成規(guī)范統(tǒng)一高效的標準化管理機制。目前各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)的工作量普遍較重，經(jīng)辦機構(gòu)不健全，編制普遍不足且缺少靈活的人才引進和培養(yǎng)機制，導(dǎo)致人員力量經(jīng)辦能力明顯不足，特別是在縣一級的經(jīng)辦機構(gòu)，人員不足現(xiàn)象更為嚴重，一人身兼數(shù)職的現(xiàn)象普遍存在，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)超負荷運轉(zhuǎn)，可能導(dǎo)致對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用審核周期長、支付不及時，轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核報銷滯留時間長。隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險體系推進，保險對象范圍不斷擴大，醫(yī)療保險服務(wù)對象將一定程度增加，對目前己不堪重負的醫(yī)療保險管理服務(wù)系統(tǒng)是極大的考驗，制約著醫(yī)療保險制度本身的承載力。4.信息化管理程度參差不齊。統(tǒng)一的信息平臺建設(shè)面臨資金和資源困境。此前，兩項基本醫(yī)療保險在各自發(fā)展過程中分別建立了涵蓋目標群體的信息化系統(tǒng)和資源庫，由人社部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，在地市級層面實現(xiàn)統(tǒng)籌，信息管理系統(tǒng)有市級統(tǒng)一管理，而由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合，實行縣級統(tǒng)籌，信息系統(tǒng)單獨開發(fā)，信息與社保部門不共享。涉及到貧困地區(qū)的市、縣、鄉(xiāng)，新農(nóng)合的信息化建設(shè)就更為滯后，由于各級財政困難，投入不足，使各級新農(nóng)合管理工作的信息化建設(shè)較為滯后。