兒科急診醫學范文

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第1篇

鄭州市中醫院檢驗科，河南鄭州 450000

[摘要] 目的 探討血液細胞形態學檢查在兒科診斷中的意義。 方法 對該院2014年2月—2014年9月收治的267例患兒的靜脈血標本進行血涂片形態學檢查，分析檢驗結果與患兒病種的關系。結果 267例患兒中有213例經鏡檢后顯示異常，占復檢人數的79.77%。213例鏡檢異常的患兒中，呼吸道疾病占44.60%，消化系統疾病占21.60%，傳染病占16.09%，血液系統疾病占11.27%。常見傳染病中患兒異型淋巴細胞比值為3.29~7.04。 結論 不同疾病患兒的細胞形態均有特定變化，血液細胞形態學檢查在兒科疾病診斷中具有十分重要的參考價值。

關鍵詞 兒科疾病；診斷；血液細胞形態學；檢查；價值

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（c）－0185-02

[作者簡介] 張靜（1986.5-），女，河南鄭州人，本科，初級檢驗師，研究方向：血液細胞學。

血液細胞形態學檢查是臨床上血常規檢驗的一項重要內容[1]。血常規檢驗中的細胞是由骨髓和其它造血組織經過一系列的分化、增殖、成熟過程，釋放入血液中。該次研究的血液細胞形態學檢查內容包括白細胞（WBC）、淋巴細胞百分率（L%)、紅細胞（RBC）、嗜酸性粒細胞百分率(E％)、 血小板（PLT）等檢查。各種血液疾病和細胞的異常情況有很大的相關性。雖然自動化血液分析儀已得到廣泛普及，減少了勞動強度，提高了臨床檢驗效率與檢驗的精確度，但是它不能替代顯微鏡下的血液細胞形態學檢查[2-4]。血液細胞形態學檢查不僅能直觀分析細胞外部的形態變化，還能直接觀察細胞內有無核仁、核的大小形狀、胞漿著色性、染色質粗細等各種內部結構及形態變化，鑒別區分異常細胞。因此血液細胞形態學檢查是疾病診斷與鑒別的重要手段[5]。尤其是在兒科疾病中，患兒細胞變化非常特殊，鏡下的血液細胞形態學檢查與準確的結果分析在兒科疾病診斷中顯得尤為重要。該研究通過分析該院2014年2月—9月收治的267例患兒血液細胞形態學檢查結果，來了解兒科疾病中血液細胞形態學特點，為兒科臨床疾病診斷提供血液細胞形態學的相關信息，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的需要復檢的患兒267例，男145例，女122例，年齡15 d~11歲，所有患兒的血標本都是經自動化血液分析儀檢測后需要進行血涂片鏡檢復查的。疾病診斷標準參照《諸福棠實用兒科學》[6]。復檢標準參照參照美國臨床和實驗室標準化協會及國際實驗血液學學會推薦的國際血液學實驗室“41條血細胞復檢規則”[7]。

1.2 方法

采集患兒的靜脈血標本，制作血涂片。快速將綠豆樣大小的血滴熟練且均勻地推成寬18~20 mm，長25~35 mm的血片，進行瑞氏姬姆薩染色，具體的血涂片制作及染色過程嚴格遵守臨床檢驗操作規范進行。復檢的內容包括： 血小板（PLT）數量、形態與聚集現象，白細胞（WBC） 數量與分類、 形態，紅細胞（RBC）形態、 大小與染色，血小板數量、形態、分布情況，粒細胞形態(空泡變性，Dohle體，退行性變，中毒顆粒，核棘突等)，寄生蟲類型（瘧原蟲、弓形蟲、杜利氏體、附紅細胞體、微絲蚴等），淋巴細胞形態等。

1.3 統計方法

采用spss14.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，用[n（%）]表示，計量資料采用t檢驗，用無數 標準差表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同疾病類型的患兒鏡檢血液細胞形態學特征

267例患兒中有213例經鏡檢后顯示異常，占復檢人數的79.77%。213例鏡檢異常的患兒中，呼吸道疾病（上呼吸道感染，支氣管炎，肺炎支原體感染）占44.60%，消化系統疾病（傳染性肝炎，胃炎，腹瀉）占21.60%，傳染病（病毒性傳染病，細菌性傳染病）占16.09%，血液系統疾病（急性淋巴細胞白血病，缺血性貧血，地中海性貧血）占11.27%，其他占4.69%。具體疾病的細胞形態學特征及所占復檢人數比例，具體見表1。

2.2 常見傳染病中患兒異型淋巴細胞比值

流行性感冒患兒異型淋巴細胞陽性率為6.10%， 傳染性單核細胞增多癥患兒異型淋巴細胞陽性率為7.04%，肺炎支原體患兒異型淋巴細胞陽性率為4.23%，均以 Ⅰ、Ⅱ 型為主。手足口病患兒異型淋巴細胞陽性率為3.29%。見表2。

3 討論

血液細胞形態學檢查時觀察紅細胞、血小板、白細胞的形態與數量有無改變。特別是白細胞形態的改變，主要為淋巴細胞的三種異型及中性粒細胞毒性改變等[8]。患兒若出現不明原因的出血、貧血、黃疸、發熱和不易控制的癥狀，臨床上應做血液細胞形態學檢查，通過細胞形態變化來排除與明確診斷某些疾病。

研究發現，感染性疾病患兒血細胞數量及形狀多為異常，病毒性感染患兒的M%、L%均有所升高，并發現有幼稚粒細胞與異型淋巴細胞，細菌性疾病患兒的白細胞數量增多、核左移與發現有幼稚粒細胞。腹瀉及病程較長的消化道疾病患兒多有輕度RBC改變（主要為大小不均）。導致患兒需要復檢的按檢出例數由低到高排列依次為：巨大PLT、原始細胞、有核RBC、PLT聚集、異型淋巴細胞、未成熟粒細胞。由表1可見，肺炎、上呼吸道感染、支氣管炎等呼吸系統疾病（占44.60%）以中性粒細胞大小不均、杜勒氏小體、空泡變性、中毒顆粒變性為主的中性粒細胞毒性改變，提示有重度細菌感染。患兒消化性系統疾病以腹瀉為主，占到18.62%，患兒因生長發育迅速容易發生營養不良性RBC形態改變，L%相對升高。

研究還發現，當患兒發生感染時，中性粒細胞增多增大，且發生核左移，且核左移越重顯示感染程度越重。當患兒感染嚴重時，發生嚴重核左移，如白血病患兒，有白血病細胞且核左移嚴重。同時，患兒中性粒細胞分葉過多，發生核右移，且中性粒細胞胞漿中有大小不一、數量不等的空泡形成，有大小不一的紫黑色顆粒出現，中性粒細胞胞體腫大退行性改變。

通過顯微鏡觀察，淋巴細胞在患兒受到細菌或病毒感染時，出現組織或漿細胞樣改變，幼稚單核。且紅細胞體積變化與貧血類型相關，巨幼細胞性貧血為大細胞，地中海貧血或缺鐵性貧血為小細胞，且缺鐵性貧血患兒的紅細胞形態改變，表現為紅細胞中央染色區擴大明顯，形態大小不一[9-11]。該研究中患兒的貧血為地中海貧血和缺鐵性貧血（占11.27%），紅細胞體積較小。血液寄生蟲可通過血液細胞形態學檢查來進行明確診斷，陽性顯示有寄生蟲，該研究中，所有患兒中并沒有發現陽性病例。由表2可知，手足口病患兒異型淋巴細胞陽性率為3.29%， 以Ⅰ型異型淋巴細胞為主， 因此需要重視異型淋巴細胞形態單一且數量少的情況。其余傳染病均以Ⅰ、Ⅱ 型為主，Ⅰ、Ⅱ 型異型淋巴細胞核可呈圓形、 橢圓形、 不規則形的異常形態，增強細胞結構復雜性，導致自動化血細胞分析儀誤判為單核細胞，因此應引起重視。

該研究進行復檢的患兒均參照復檢標準，由全自動分析儀檢測后有警示標志的，這減少了臨床檢驗工作的工作量。但全自動分析儀對傳染性疾病導致的白細胞幼稚細胞、有核RBC、異型淋巴細胞等識別能力差。

總之，患兒血液細胞形態和數量的改變均可提示不同疾病。對復檢標本進行認真的顯微鏡形態學檢查，可在一定程度上減少漏診、誤診的幾率，在兒科疾病診斷中具有十分重要的參考價值，能為臨床診斷、治療提供科學依據。

參考文獻

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第2篇

1 原因探討

從表層現象來看，導致兒科停診原因不外乎醫生缺口大和無法正常應診。缺口大的直接原因被普遍歸結為:兒科崗位累、煩、危、窮。這也是目前醫療現狀的縮影。2012年中國衛生年鑒顯示:全國每千名兒童只有0.43位醫生，同期美國的數字是1.46。我國兒科醫生缺口達200 000之多，而我國醫學院校每年培養的兒科醫生僅僅1 800人。也就是說中國要滿足這個缺口需要醫學院校以這樣的規模連續培養培養111年。如果以目前的培養條件，加上醫生的自然更替，這是個無法彌補的缺口。相信隨著二胎政策的落地這個缺口會更大。那么，深層次的原因究竟是什么?大概包括如下幾個方面:主觀方面的原因和客觀方面的原因;醫方和患方的原因;院校教育和繼續教育的原因;制度安排的錯位和經濟發展不平衡的原因。

1.1 主觀方面的原因

基于兒科醫生勞動強度大，職業風險高，收入低，人格和安全無法保障，許多學生及家長潛意識里認為:我們需要醫學，但我們拒絕學醫;即使選擇醫科也會首先把兒科排除在外。進入研究生教育階段的醫學生都經過了本科的見習和實習階段，對兒科醫生的工作和生活狀態的了解也是他們主動擯棄了獻身兒科醫學事業的決心和愿望。

1.2 客觀方面的原因

隨著我國社會的深刻變革和經濟的快速發展，人們的價值取向和人生觀也相應發生了變化。醫學、醫療的市場化和國家在醫療衛生行業的投入相對不足，加上經濟發展的平衡導致醫患矛盾突出。前幾年對兒科專業的合并或取締，客觀上也造成了學校培養的專業兒科醫生明顯減少，選擇兒科專業的醫學生也相應減少。

醫院和患者的原因。醫院在目前體制下，實行的是差額補償制度。因此創收成為多數公立、非公立醫院的內在動力。收入的多少與工資福利掛鉤而非工作量，或者說是高質量的專業服務提供的多少。因此管理者按照醫療服務為主要考評指標和分配依據的動力不足，造成兒科醫生地位低下，不受重視;兒科的軟硬件投入不足。患兒及家長由于對患兒的倍加關注，不僅僅是對醫療服務本身的質量苛求無以復加，而且對醫療服務的過程體驗也吹毛求疵一“我花錢了，你就要給我看好，給我好好看”。一個醫療過程的完成往往需要走遍數家醫院之后才有可能最終完成。對待醫生的態度易于表現出苛責、鄙視甚至敵視、仇視。對待這樣一個被戲稱為“啞科”的專業，一腳醫院，一腳法院，令兒科醫生身心俱疲。

制度安排的錯位。中國的公立醫院，并不總是扮演者公益的角色。而私立醫院逐利需求是資本的必然屬性。因此二元化的設計，致使優質、高效的醫療衛生服務某種程度上打了折扣。打了折扣的服務絕對不是患者想要付費購買的服務或商品。同時商品化的醫療也已經遠遠背離了醫療本身的內涵。

經濟發展不平衡。經濟發展不平衡導致地區間醫療服務質量出現差異，而制度上承認地區和不同級別醫院間醫療質量的差異川導致有條件的患者不惜長途跋涉聚集到中心城市的規模醫院，以至于一床難求，規模醫院層出不窮，醫療不息，擴張不止。醫療的外圍成本成倍增加，一旦醫療結果與預期有出入，醫院、醫生必然成為矛盾的直接相對方和社會的焦點。同時經濟發展的不平衡直接導致優質醫療人才和資源的下沉難以實現。這種單項流動在未來可能還要在某種程度上持續下去。

院校教育和繼續教育。中國的院校教育關注的是學歷教育和科研成果，其產出的是半成品，學生在校期間的知識積累僅僅占了日后工作需求的1000，其余90%都需要繼續教育完成。就是這些半成品畢業后經過考試就成為了合格執業醫生。執業醫師考試是資格考試，但是它無法保證這些從業者能夠提供均質的醫療服務，而且隨著執業年限的延長這種差異在不同地區和醫院間將進一步擴大。彌補或者能夠糾正這一缺憾的措施之一是繼續教育。但是繼續教育的主體前些年始終是個體或者個人行為。提供繼續教育的單位或學會、協會也沒有可信的統一的評價、考核、管理標準。因此現有的醫學教育從根本上講沒有提供工業化時代公眾所要求的均質化的醫療產品服務。遍觀全國各個培訓基地的落實情況不難發現很多學員的動力不足，壓力不大，目標不明確，成績不高。基地流于形式，形式化、機械化，簡單化、片段化。

2 對策

公民教育。包括政府、政策制定、宣傳、執行者、新聞媒體、民眾全方位形成合力，倡導尊醫重教的氛圍。使全體民眾確實認識到:a.醫學是崇高的事業，關乎個體、民眾、民族、國家的發展。醫學既是社會科學也是自然學科，符合一般自然科學的規律，生老病死是自然現象，醫學是發展的科學，現階段并不能解決所有的問題。因此醫學服務有別于其他的商品和服務，這體現在醫療過程需要多方共同參與，服務的本質在于過程而非確定的結果。b.醫務工作是高尚的職業，健康所系、性命相托。醫務人員是為此付出終生的群體。C.加強生命認知的人文教育，關愛、敬畏生命。多渠道，全方位，多層次，分階段做好醫學人文科普和對生命的認知、尊重和敬畏。a.教育民眾如何成為一個優雅的患者，文明、規范就醫、正確處理醫療糾紛。

切實提高醫務工作者的待遇和收入，使其能安心、快樂、積極主動地投入到醫療工作中，尤其要向那些累、煩、危、窮的崗位傾斜。這就要求衛生行政部門、財政部門、教育部門等相關機構和衛生機構、用人單位從政策制定、宣傳、落實等方面做好工作，切實引導有志于醫學事業的人員積極主動學醫、從醫、愛醫、尊醫。

對緊缺專業在院校學歷教育方面予以政策傾斜，單設院系，擴大招生規模，寬進嚴出，確保質量。加強醫務人員的教育、培養和管理。既要注重專業素質的培養、考核和動態管理，又要注重人文素養的培養教育和提高、考評。以嚴格、合理的制度、標準，全程、動態管人。要平衡發展經濟，進一步做好社會保障事業，加大政府的醫療投入。

第3篇

關鍵詞：真實；課堂教學；口算；策略

【中圖分類號】G 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1216（2016）11B-0035-01

實真課堂是真實、常態、有活力的生態課堂，課堂中充滿生機和活力，師生互動真實自然。小學數學教學中的口算是毛算和估算的基礎，也是提高學生四則混合運算和計算能力的重要方法，準確的計算能力往往是從學生的口算練習開始培養，口算能力越強，學生的計算準確率越高。

一、掌握口算的算理，培養學生口算的興趣

在小學二年級數學學習中，涉及到乘除表的計算，在這個階段有很多的學生會在進位加、退位減的計算（一年級的知識）中出現很多的錯誤。數學教學中，要讓學生在真實的課堂學習環境中敢于發表自己的想法，在實真課堂學習背景下，打造實真課堂，提高學生的口算學習能力。提高學生的口算能力不僅能起到復習鞏固舊知識的作用，還為學生進行數學高段知識的學習奠定基礎。

實真課堂注重發展學生的個性，培養學生的學習興趣，促使學生從主觀上樂于學習，形成良好的學習習慣。要想提高學生口算能力，掌握并準確理解算理是前提，即學生掌握正確的算法，逐漸簡化思維過程，形成口算技巧。很多學生就是因為沒有理解建立算法模式致口算存在障礙，不知道如何進行口算，嚴重挫敗了學生口算的積極性，有的學生一遇到教師組織學生進行口算練習的時候就緊張，嚴重影響了學生口算的主動性。這就需要教師在組織教學中，注重對學生口算方法的傳授，讓學生輕而易舉地掌握，增強學生口算的自信心。在學生進行進位加和退位減的口算過程中，教師讓學生通過熟記“湊十法”和“破十法”的組合歌謠深化學生對算法構建模式的理解，從而提高口算的興趣。

二、多措并舉提高學生口算能力

（一）組織競賽活動訓練學生口算能力

組織課堂競賽活動不僅能增強學生主動參與的積極性，還能運用學生之間的競爭意識提高學生口算的能力，平時教師在新授學生計算技能后，可以就一項知識內容進行口算的比賽，當學生掌握了多種計算方法后，就可以組織混合競賽口算。例如，學生在學習《表內乘法》之后，教師組織學生進行表內乘法運算的口算比賽，以教師出題目，學生搶答的方式進行，對回答正確的學生進行計分，先舉手即獲得答題權。又如，當學生將二年級所有的計算知識學完后，教師組織比賽，小組合作，在教師規定的時間內得出口算的結果，不僅能提高學生的口算能力，還能促進學生組內之間合作意識的培養，使組間形成良性競爭。

（二）組織游戲激發學生口算的潛能

教師采用學生喜聞樂見的方式組織學生實施口算能力的提升，能激發學生口算的巨大潛能。例如，教師組織“乘法口算”的游戲，即教師預先準備帶有數字的磁卡，發給每位學生，當教師在黑板上出題目時，黑板是背向學生的，開始口算時，教師就會讓黑板有題目的一面面向學生，如：“3×5=？”，手中有“15”的學生就要快速地跑到黑板面前將這個結果貼上去。這種方式有助于學生口算興趣的激發，對學生視算和心算起到一定的促進作用。

三、巧用方法提高口算能力

（一）巧用個位檢查提高口算結果的正確性

口算能力的提高不僅表現在口算的速度上，還要體現在結果的正確性上，如果學生的口算速度都很快，但是出錯率非常高，不能說明學生的口算能力高，速度和質量都是口算能力的重要因素，因此了解必要的檢查方法具有重要的意義。個位檢查即只檢查個位是否算正確，對于海量的口算題目而言，這種方法的運用能提高檢查效率。例如，“36+11+14”的結果中個位一定是“1”，而“56-18-16”的結果中個位一定是“2”。這種方法簡單易學，能夠有效地提高學生口算的正確性。此外，學生還可以通過“湊整法”進行口算結果的檢查，尤其是對比較復雜的混合運算，提高學生審題和檢查的能力是保障結果正確性的有效環節。

（二）同學互算、速算提高口算能力

合作學習是提高學生口算能力的重要方法，學生可以以同桌為單位進行同一題目的口算，使速度和正確性兩個方面的口算能力得到提升。這種口算技巧的學習可以在課前、課間等時段進行，幾分鐘內就能完成，通常以口算卡上的題目作為學生訓練的對象，不僅能提高口算技能，還促進了學生之間的競爭以及彼此之間的相互進步。

綜上所述，提高二年級學生口算能力的方法有很多，關鍵是需要學生熟記并掌握，并在教學中師生要形成有效的互動，構建和諧師生關系，增強學生學習的主動性、參與性。除了以上方法，教師還要和學生家長達成共識，即學生的口算訓練不能僅僅局限在學校里、課堂上，還要延續到家庭中，家庭學習氛圍的營造對學生口算技能的提升具有推動作用，要求家長配合教師發現學生計算中出現的薄弱部分，并與教師及時溝通，調整學生作業方案，幫助學生提高口算技能。

參考文獻：