精神醫學的概念范文
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第1篇
關鍵詞：精神醫學；PBL；案例分析；角色扮演
目前，各種需要治療的精神疾病的患病率為15%左右，其中得到治療的不到10%，能夠評估和處理的醫生極少，這和精神醫學（包括精神病學和醫學心理學等）教育的錯位有關。精神醫學是臨床醫學的一個分支學科，精神醫學的教學不僅涉及到本學科醫學知識的傳授，還要結合其它醫學課程來講授（如相關的醫學心理學、內科學、影像學等）。同時鑒于精神疾病的復雜性，精神醫學往往涉及到其它方面的問題，如社會問題、文化問題、司法問題等[1]。這就決定了精神醫學的教學更加復雜。雖然國內外精神醫學教學均有欠缺，但國內和國外醫學院校的精神病學教學相比尚存在一定的差距，主要體現在開展理論課程的教學學年、教學課時、教學模式以及見習實習的教學課時、教學模式等。本文通過對國內外精神醫學教學現狀的分析，試圖提出較為理想的精神醫學教學模式。
1精神醫學教學課程特點
1.1精神醫學具有一般臨床醫學的特點和其它醫學學科一樣，精神醫學的教學也講求疾病的癥狀認識、診斷標準、鑒別診斷、治療方案，最終的目的也是治療疾病。精神疾病也具有一定的生物學基礎，精神活動與大腦有著密切關系。很多精神疾病需要生物學治療（如抗精神病藥、抗抑郁藥等）。所以精神醫學的教學思路與其它臨床學科有共同之處。
1.2精神醫學的學科聯系更加廣泛精神醫學除了與其它臨床醫學分支學科有密切聯系外，還與各種心理學的分支學科密不可分。隨著社會發展和醫學模式的轉變，臨床上更加注重患者的心理健康和對患者的人文關懷，在精神醫學上更加如此，因此精神醫學與人文學、社會學、人類學等聯系更加廣泛。同時與司法上的聯系也隨著社會問題的被重視而受到關注。
1.3精神醫學教學方式受限精神疾病具有抽象的特點，其癥狀涉及到思維、意識等抽象概念，常常難以形象表達，這就使得精神醫學的教學手段較單一。隨著患者隱私意識的提高以及社會對精神疾病的特殊觀念使得精神醫學的教學案例緊缺，大部分院校使用的教學錄像還是幾十年前的作品。學生在課程上無法通過更多更形象的方式獲得對知識的深入理解。
1.4精神病學的不受重視（國內很多醫學院校和醫院中，精神醫學或精神科都被認為是"小科"）使得學生的學習態度受到影響，難以提高學習興趣，學習動力下降，很多學生的學習動機只是為了得到學分或考試及格，這就使得精神醫學的教學更加困難，要取得好的教學成果較為困難。
2目前國內外精神醫學教學現狀
2.1日本九州大學醫學本科六年制，在第四學年中設置精神病學課程。其中精神病學的理論大課共有16次課，90min/次，共24h。課程要在1個月內集中完成。第5年時進入臨床醫學實習，醫學生以4人為一組，開展床邊實習，以1w為限。在此期間中，主要是體驗精神科醫療加深學生對精神疾病的認識。第6年，開展4個月精神科實習，一般2～4人一組，學生參加到研修醫師、醫生、主治醫生中去，成為一個小型團體，連續開展1個月的床邊實習研修[2]。
2.2英國皇家精神學院精神科本科階段課程設置遠遠多于我國，幾乎涵蓋了精神科所有專業課程。見習實習時間也多于我國，如牛津大學醫學院精神醫學系的見習實習課程共有8w，安排在第5年。一般成人精神科的4w見習，以及在老年精神病科，法醫精神病科，青春期精神病科和一般醫院的精神科共4w的見習[3]。
2.3中國香港地區精神病學教學延續了英國的模式，如香港中文大學六年制臨床醫學本科階段精神病學理論教學達38.25學時，見習教學達89學時，共計127.25學時。精神病學教學安排在本科第四學年。課程設置比較國內增加了許多。89個學時的見習又分為7次教學查房、5次醫療查房、3次訪問、13次小組討論及1次個別輔導；在整個精神病學教學期間，學生只學習一門課程，在沒有安排的其它時間，學生也要求到病房學習[4-5]。
2.4中國醫科大學孫寶志[6]對比了中國和美國的醫學課程設置情況，其中精神病學也有差異，尤其在實習教學方面，美國有106所院校安排精神病學實習課程，平均時間約6.2w，而中國只有2所院校有精神病學實習教學，平均只有2w左右。可見至少在實習教學方面，中美有巨大的差別。
3目前國內的精神醫學教學方法改革的現狀
3.1問題啟發式教學（problem-basedlearning，PBL）。強調以學生為學習主體，將學習與環境、實際問題緊密結合，通過設計問題或任務，使學生投入其中，通過學生的自主探究及相互合作來最終解決問題。這種教學方法中，學生為主，教師為輔，學生課前并未接受過相關知識的培訓或講解，其必須發揮自主學習的積極性，通過不斷思考、查閱文獻資料來逐步解答問題，而教師的角色是指導認知學習的訓練。這種方法充分發揮了學生的學習積極性和主動性，利于其創造性思維的開發。教師雖然不是學習的主體，但對教師素質和教學技巧的要求卻很高，除了設計合理的問題之外，還要求教師掌握全面的學科知識及相關學科知識，并且具備良好的控制課堂節奏、調動學生學習等技巧。對于精神醫學的學習來說，這一教學方法較大地提高了教學效果[7-8]。對于醫學專業來說，各位老師均受過系統的醫學教育，因此對學科及相關知識掌握得較為全面，應用PBL方法具有一定優勢。其不足之處在于國內的生源和師資現狀，與歐美及香港的情況不同[4，9]，國內醫學生人數眾多，相反的，師資力量卻較為欠缺，配套的科室、設備也難以跟進，這就使得PBL這種需要小組討論的教學方式難以很好的進行，預計無法完全發揮這種學習方法的最高效率。3.2案例分析教學法[10]醫學是以人為本的，這就決定了案例分析必然會帶來講授法無法帶來的學習效果。這一方法與上述PBL教學法的問題引導方式不同，案例分析法是在學生掌握一定的學科知識的基礎上采用典型案例、疑難病例討論分析的方法是學生對所學過的理論知識進行實踐應用，從而更加融會貫通，這一教學方法在臨床醫學課程中已被廣泛使用，尤其在見習、實習教學中。對于精神醫學教學，這一方法尤其重要而效果顯著。鑒于精神疾病的抽象性和復雜性以及主觀性、經驗性診斷的特點，如果只是課堂講授，學生永遠無法掌握一種疾病的診斷、治療，而典型案例的分析能使學生形成對疾病的初步印象，積累一定的形像經驗和記憶，有利于以后臨床工作的開展。對于精神醫學來說，其缺點主要在于精神疾病多設計患者隱私，即使是教學醫院，患者也往往不愿在多人面前暴露自己的隱私。
3.3角色扮演（情景模擬）法[11]與上述案例分析法相似，在無法得到典型或所需要的案例時，部分教師采用角色扮演法進行教學。在精神醫學教學中也時有被采用。這種方法是在課前由教師設計各種場景，在與參加角色扮演的同學進行一定協商的基礎上，有學生分別扮演醫生、患者和家屬的角色，模擬臨床實際就診程序，從而使學生親臨其境般運用所學知識解決問題。這一方法在精神醫學的教學中更為重要，可以在避免侵犯患者隱私的情況下最大限度地使學生對學科知識融會貫通。這種教學法不但調動了學生的學習積極性和參與性，提高了實際操作能力，同時訓練了學生的醫患溝通能力。這一方法較為容易設計和執行，不足之處在于角色扮演與真實案例仍有一定差距，需要學生在以后的工作和學習中去調整。
3.4遠程網絡教學這種教學往往以網絡課程為基礎，通過網絡技術進行教學。這一方式改變了傳統教學模式，離開了課堂，學生與教師不需要面對面教授。網絡信息技術的強大使得學習變得容易。但其缺點也顯而易見：首先，無法保證學生的學習態度、學習積極性；其次，學生與教師、學生與學生之見缺少面對面的交流，對于人際關系、相互合作能力的培養欠缺。目前國內也有少數院校建立了精神醫學網絡課程，但大多數形式單一、內容單一，且使用起來較為繁雜，版權的問題也影響了其共享性。因此，以網絡課程為基礎的遠程教育的發展仍處于起步階段。
3.5利用多種多媒體技術的混合教學法這種方法是在課堂講授法的基礎上，輔以多媒體技術，包括PPT、圖片、視頻、動畫等技術手段進行教學，使得課堂講授法的豐富性大大提高，也使得既往無法表達的觀點通過多媒體技術形象地表達出來。部分教學通過網絡互動的形式，加強了教師與學生之間的交流，一定程度上增強了學生的學習主動性。但這些充其量只能說是教學手段的豐富，而非教學方式的改革。這是在精神醫學和其它臨床醫學學科中普遍存在的問題。教師都樂于和主動使用多媒體技術手段，但并沒有一套系統的理論指導，而是各自為政。也有部分學校的教學流于表面，為應用多媒體而應用多媒體，忽視了教學的根本目的--使學生掌握科學知識。
4討論
19世紀末西醫精神病學傳入中國，20世紀初北京、上海等一些城市的醫學院校開始設置了精神病學課程。20世紀50年代到60年代中期，衛生部對精神病學教學的內容和時數有了統一的規定（72h），1980年以后衛生部不再嚴格規定各門課的教學時數，目前多數院校精神病學課程僅有20～30學時，內容也僅限于緒論癥狀學、精神分裂癥、情感性障礙、神經癥、心因性精神障礙等[12]。見習和實習教學很少甚至根本沒有實習教學醫院。
理想的精神醫學教學模式應該是建筑在為臨床醫學服務的基礎上，究其根本就是能夠培養解決精神科常見病和多見病的醫學生；目前的矛盾就在于舊的精神病學教學不能滿足現代整體醫學的要求，培養的醫生對精神疾病診斷的誤診率高（如大多數通科醫生對抑郁癥的誤診），本世紀是腦科的世紀，表現在醫院就是神經精神科的發展，其中的精神科是目前最有潛力、也是發展最滯后的一門學科。作為醫學教育的重要一環-精神醫學正面臨一個重大機遇，我們要跟上時代的發展步伐，改革醫學教育，讓教育出來的學生能夠與時俱進。
第2篇
摘要：罪犯作為特殊的人群，面臨著許多心理壓力，產生精神障礙的比例高于一般群體，罪犯在出現精神衛生問題時，常常會造成比較嚴重的后果，如沖動攻擊、自殺自傷、脫逃等影響監管安全工作的事件，同時精神疾病的診斷治療需要專業的知識和技能，因此建立具有監獄特色的精神疾病防控體系是必需的和迫切的。針對罪犯中精神疾病的現狀，結合我國監管工作的實際，如何做好防治工作，探討和研究出適合中國特色的監獄精神疾病防治、管理工作模式，具有較大的現實意義。
關鍵詞：監獄精神，醫學防治，管控
監獄是國家的刑罰執行機關。隨著押犯數量的增加，其構成也日漸復雜，罪犯中精神疾病的問題也更加突出，
罪犯在出現精神衛生問題時，特別是在辨認和控制能力受
損的情況下，所造成的沖動攻擊他犯或自殺、自傷、自殘、脫逃等行為，已成為影響監管安全工作的重要因素之一。《中國精神衛生工作規劃》明確要求"司法行政部門應配合衛生部門制定和完善精神疾病司法鑒定政策；要結合監禁及強制性教育改造場所的醫療衛生工作，加強被監禁人群和強制性教育改造人群的精神衛生工作"。中華人民共和國精神衛生法（草案）第十六條規定"監獄、看守所、拘留所和勞動教養所、強制戒毒所等場所，應當對服刑人員，被依法刑事拘留、逮捕的人員，被依法決定勞動教養、行政拘留、強制戒毒的人員等，開展精神衛生知識宣傳，關注其心理健康狀況，必要時提供心理咨詢"。
因此，如何進一步加強對精神病犯的分類管理、控制和預防，科學地管理、治療、教育這些特殊罪犯，確保監
所安全穩定，切實維護這些罪犯的合法權益，已經擺在我們的面前，而如何從醫學及科學角度來研究和探討監獄中的精神醫學問題顯得更為迫切。
一、監獄精神衛生工作的基本現狀
根據衛生部、民政部、公安部、中國殘疾人聯合會（2002-2010年）
初步調查資料顯示患病率為10.93'1毛。[3）盡管低于國外調查結果，卻明顯高于國內一般人群。[4）
目前全國監獄系統的精神疾病防治工作尚元統一管理模式，全國監獄系統僅有一所專業精神衛生防治機構，有
的省市監獄僅有單一的專科病房，有的甚至沒有專科場
所，完全依托于社會資源，專科床位嚴重不足，專業衛技人員明顯不夠，因精神衛生問題引發獄內事故時有發生，引致的監管安全的問題也時有發生。盡管如此，近年來，各省監獄系統根據各地的現狀和條件，因地制宜、不同程度地開展了精神病犯的收治與管理工作，進行了相關的研究與探討，積累了一定的經驗，為監獄精神醫學的系統化研究奠定了基礎。
二、監獄精神醫學的概念精神疾病是指在各種因素的作用下（包括各種生物學
因素、社會心理因素等）造成大腦功能失調，而出現感知、思維、情感、行為、意志以及智力等精神運動方面的異常，需要用醫學方法進行治療的一類疾病。精神醫學是
研究各種精神疾病的病因、發病機制、臨床表現、疾病的
發展規律、治療、預防以及康復的一門臨床醫學。狹義的監獄精神醫學是指研究監獄罪犯中精神疾病的
病因、發病機理、臨床表現、疾病的發展規律，以及管
理、治療、預防和研究監管、心理社會因素對罪犯的精神作用和影響的門科學。廣義的監獄精神醫學，不僅研究監獄各類精神疾病的防治，同時還探討保障監獄罪犯的心理健康，減少和預防各種心理和行為問題的發生，促進其人格的成長，從而提高他們的精神健康水平及其學習、勞動和改造效率。
監獄精神醫學是建立在精神醫學和法學兩大基礎上的
交叉科學，是精神醫學與監獄法及相關法律的有機結合，是在監管醫學實踐與監管改造實踐中逐漸形成的，是我國監獄醫學中的一門分支學科。
三、監獄精神醫學的意義和任務監獄精神醫學的建立是監獄發展的必然結果，是依據
中國監獄實際狀況所逐步成長起來的一門學科，隨著中國監獄法制化、科學化和社會化的進程，如何治療罪犯中的精神疾病、提高罪犯精神健康水平并因此來維系監管安全的穩定，具有重要的現實意義。在嚴格執法、科學執法的今天，監獄精神醫學肩負起理論與實踐研究的雙重任務。
1.豐富和補充我國的精神醫學事業監獄精神醫學是研究監獄中精神疾病的發生、治療、
管理以及與服刑之間的關系，它包含了一般精神醫學的內容，同時它又有自身的特點，也涉及了刑法、監獄法和其他內容，正是由于特殊的環境和條件、特定的對象以及表現出來的特殊醫學問題，構成了監獄精神醫學的獨特性和區別于一般精神醫學的不同點。這一學科的創立是對整個精神醫學事業的豐富和完善，對服刑罪犯這一特殊人群的精神疾病研究和管理控制，以及深入地研究精神醫學中的精神病人犯罪、人格、心理社會因素以及詐病研究將是監獄精神醫學的課題及重要領域。
2.維護法制執行和服務罪犯的精神健康重視服刑罪犯的醫療衛生是我國監獄工作的重要政策
之一，其中就包括精神衛生的健康，監獄精神醫學的產生，為進一步加強監管醫療衛生工作提供了更廣泛、更全
面的功能和內容，如早期發現、早期治療、提高罪犯的心
理健康水平等等，同時也為罪犯心理矯治提供了更為科學的學科基礎和平臺。
監獄精神醫學的發展不僅是為了更好地提高、服務于罪犯的精神健康，更重要的是能夠維護和保障監獄行使其職能，及時地發現和治療、管理這些病犯是保障監管改造秩序的有力措施之一。
3.研究監獄精神疾病的防治規律監獄精神醫學的建立和發展中，應該遵循科學規律，
結合我國現有的法律、法規和政策，采取嚴肅認真的態度，借鑒現代醫學和各學科的理論、進展、經驗，來充實和發展自己的理論體系，并且通過不斷地探索和實踐，逐步豐富和充實，還要結合我國監獄的實際情況和條件，建立起具有中國特色的監獄精神醫學。
四、監獄精神醫學的歷史和發展監獄精神醫學在國外有著較長的歷史，但在國內還是
處于起步和初期發展階段時期。1911年Nitsche和Willi?
manns所著的《拘禁性精神病的歷史》一書，描述了監禁條件下發生的精神疾病癥狀，提出罪犯中精神病和自殺的發生率較高，并認為這是由于監獄條件下所發生的精神疾病的特點，同時對監獄內外的精神病作了比較研究。
監獄中精神疾病的患病率雖然各國學者有過調查，但結果差異較大。美國對監獄罪犯的調查，提出有精神疾病癥狀的約為150毛-20%（Roth，1971），根據Gunn在1991
年的調查，英國監獄精神病患者高達340奮。其中酒精依賴占8.6%；藥物依賴占10.1%。目前國內有的省份罪犯中各類精神障礙的患病率為10.930毛。其中人格障礙患病率為7.960毛，神經癥為1.00%，精神發育遲滯為0.590毛，
精神分裂癥為0.440毛，情感性精神障礙為0.260毛。（5）從國
內監獄精神醫學的發展來看，江蘇省是較早成立收治押犯中的精神病專業管治機構的省份，隨著監獄押犯中發現的精神障礙病人逐漸增多，江蘇省監獄管理局精神病院己由
1956年的數十張增至500張床位，近十年來，共鑒定2
000余例，收治精神病犯人2500余人次，按照行業管理規范和要求，醫院已被評審為二級專科醫院，精神科被評為南京市級重點醫學專科。院內實行"治療期 康復期一一矯正期"三期分治模式；系統內構建"專科醫院一一一監獄病房一一監區小組"三級防治網絡；形成了"醫院專科醫師一一監獄精防醫生一一心理矯治人員"三層次防治隊伍。初步取得了全省監獄系統的精神疾病的相關數據，構建了篩查、鑒定、治療、康復、預防等專業化的罪犯精神疾病防治管控模式，為全國監獄系統監獄精神醫學的發展奠定了堅實的基礎，作出了有益的探索。其他省市的監獄精神病犯的收治及研究也取得了一定的成效，積累了一定的經驗。
五、監獄精神醫學研究的范圍和內容監獄精神醫學是一門涉及精神醫學、法學及相關科學
的交叉學科，它有特定的研究對象，其內容主要有以下幾
點：
1.進行監獄精神疾病的臨床及鑒定研究研究罪犯中精神疾病的病因、發病機理、臨床表現、
治療預防以及精神疾病的鑒定、瓢別，特別是對多發于監管場所的應激相關障礙、人格障礙及詐病等進行相關研究和探討。承擔罪犯精神障礙的服刑能力、與精神疾病相關的暫予監外執行傷殘鑒定及相關評定。
2.開展監獄中的精神疾病流行病學調查目前除了少數省市取得罪犯精神疾病的發病人數外，
全國監獄尚無全面的精神疾病調查的完整數據。只有基礎信息的收集及研究，及時掌握精神疾病流行情況，對罪犯
中的發病率、患病率進行系統的分析，才能更深入地進行相關研究，從而為系統管治制定干預措施和提供科學決策
依據，更好地為監管安全保駕護航。
3.研究監獄精神疾病的防治模式精神疾病由于其病因及發病機理至今尚未完全明了，
同時目前缺乏根治精神病的有效藥物，精神病的病程長，復發率高，容易形成精神殘疾，目前各省的防治模式又不盡相同，因而效果也不盡相同，一定程度上也影響了監管安全。因此如何管理監獄中的精神病犯人，合理地處置、治療、康復等需要進行系統的調查和研究。包括探討設立省局級專科醫院一一監獄級專科病房一一監區級防治站的防治模式；如何做到對監獄中的精神病犯早發現、早治療、早康復；盡早地構建中國監獄特色的精神疾病防治體系，從而提高監管安全系數、更有效地改造罪犯提供科學依據，建立監獄精神疾病防治模式的長效機制等。
4.探討監獄精神衛生機構的設置與管理全國監獄系統治療、處置精神病犯人的方法各不相
同，有的集中收治，有的則分散處置，或保外就醫。如何科學、合理、實用的管理、治療精神病犯同樣是擺在監管實踐的問題之一。監獄專科防治機構的設置不僅要符合精
神病犯治療的需要，而且還必須符合監管改造的要求，只有將兩者的需要有機地結合起來，才能真正做到有效地保
證專科醫療和實施懲罰改造的有機統一。具體包括監獄精神衛生體制及組織管理、專科醫院、監獄專科病房的設
置、監區防治站的設立等相關內容。六、監獄精神醫學與相關學科的關系
作為一門應用科學，監獄精神醫學既有學科本身的特
殊性，又有與其他學科密切聯系具有的共同性。
1.與精神醫學的關系精神醫學是監獄精神醫學的基礎，兩者的關系是一般
與特殊的關系。監獄精神醫學除了普通精神醫學的特點外，還由于監獄是專門的刑罰執行機關，是關押各類罪犯特殊場所，被押罪犯的臨床表現往往表現出一些特殊性，因而在對疑似精神病人進行鑒定時，需要收集相關的改造資料，更要循證被鑒定人的真實性表現。所以既要對精神醫學的相關知識、理論和技能的掌握，也要熟悉監獄相關法規、條例，并據此科學地鑒別、治療和管理精神病罪犯。
2.與醫學心理學的關系醫學心理學的主要任務是研究醫學中的心理問題，研
究心理因素在人體健康與疾病及相互之間轉化過程中所起
的作用及其規律，它把心理學系統知識應用到醫學的各個領域。監獄精神醫學是在了解、掌握正常心理的基礎上，對懷疑精神異常者的現別、鑒定和治療，所以醫學心理學是監獄精神醫學的基礎學科之-。
3.與神經科學的關系神經科學是研究腦、脊髓的神經解剖、神經生理、神
經生化等為特點的學科，是人的精神活動的基礎，若要進
-步了解精神病學的本質，尤其是了解精神疾病的物質基礎時，與神經科學的發展水平密切相關。當前，神經科學發展迅速，在中樞傳導通路、神經遞質、神經電生理等方面的研究，都有助于人們進步了解神經系統的功能。
4.與獄政管理的關系獄政管理是監獄為實現行刑目的，保證依法執行刑
罰、懲罰和改造罪犯，根據國家有關法律和監管法規的規定，對罪犯實施懲罰和改造的行政管理活動。
在監獄中開展精神醫學的研究和實踐，是科學執法、
文明執法的重要內容之一，是監管安全的需要，是為了更好地維護監獄的教育改造和勞動改造秩序的需要。這部分特殊的罪犯是影響教育改造、勞動改造秩序的重要因素，更像是影響監管安全的定時炸彈，如不科學地處置，將會給監獄的安全帶來重大的隱患。另一方面，如果不能及時識別這些精神病犯，而認為是裝瘋賣傻或思想問題，并給予相應的懲罰和處理，就會導致病情的加劇和惡化，并出現執法中的一些問題。
5.與教育矯正的關系
教育矯正的前提是罪犯能較好地理解和接受監獄相關的法律、法規和制度。而精神障礙患者，特別是嚴重的精神病患者，辨認和控制能力不同程度受損，存在認知、情
感和意志行為的異常，如在幻覺、妄想、怪異思維等病理
性癥狀的影響下，輕則自身社會功能受到影響，如生活自理能力減弱、勞動能力下降；中則影響監管秩序，如造成勞動秩序、生活秩序、混亂；重則甚至會造成監管安全事件，如自傷自殺、攻擊他人。在強調"首要標準"的當下，有效地辨別精神異常與可矯正的對象，是做好教育矯正的基礎，作為教育改造體系重要組成部分的心理矯治的對象是全體服刑罪犯，〔6]而精神醫學的對象則是嚴重精神異常者，因而心理矯治工作首先應辨識精神病與非精神病，使得心理服務成為有效和可行。所以精神醫學的基礎是心理矯治人員必須掌握和運用的基本技能，與精神醫學密切相關的心理治療更是心理咨詢的深入和補充。從這個意義上說，心理矯治與監獄精神醫學是互為補充、相互滲透，相輔相成。
此外，監獄精神醫學與其他學科包括醫學社會學和醫學人類學等都有密切的關系。
七、研究監獄精神醫學的原則與展望監管醫療應當嚴格遵循人道主義原則，這是毫無疑問
的。同時監獄又是國家的刑罰執行機關，其醫療工作必須在這個框架和原則下進行，其本身具有執法的性質，兩者之間存在著動態的、轉化的過程，只有將兩者有機地結合起來，才能正確體現監管醫療原則。如何處理好罪犯疾病與服刑、治療與改造的關系及罪犯中的精神疾病鑒定問題也是一項嚴肅的、科學的、認真的執法和學術問題，只有深入地實踐、求真務實，吸收學科進展信息，不斷實踐和努力，才能逐步構筑適合我國特點的監獄精神醫學體系。目前我國的監獄精神醫學還只是一個雛形，從理論構建到臨床實踐，從基礎研究到學科體系，還需要一段漫長的路要走，監獄精神衛生工作不僅關系到人權，關系到執法，更關系到監獄安全。隨著我國監獄及精神醫學的發展，特別是監獄醫務工作者的共同努力，具有中國特色的
監獄精神醫學體系一定會取得更大的發展。
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第3篇
[關鍵詞]軀體化；醫學無法解釋癥狀；醫學史；文化心理學
醫學無法解釋癥狀（Medically Unexplained Symptoms，MUS）是指不能用實驗醫學的生理疾病過程進行合理解釋的軀體障礙，也是軀體化等軀體性心理障礙診斷標準中必不可少的核心條件之一。作為一種精神或心理診斷的必要條件，“醫學無法解釋”的界定卻完全基于實驗醫學的生理判斷標準，反映出軀體化診斷和實驗醫學生理性思維路徑的密切聯系。西方對“醫學無法解釋癥狀”的認識和理解伴隨著近代實驗醫學的發展不斷演變。而對于中國本土來說，這個深刻植根于西方醫學體系的概念在中國文化背景中卻缺乏相應的理解基礎。因此，從本土醫學觀念的角度來反思這一概念，或可有助于更深入地理解中國人的軀體化問題。
一、“醫學無法解釋癥狀”的解釋變遷
醫學無法解釋癥狀這一概念源自實驗醫學的診斷過程。在西方實驗醫學的解釋模式中，一些軀體癥狀之所以被診斷為“醫學無法解釋”，是因為缺少病理學意義上確定的變化去指向某種疾病實體，比如器官的癌變就能指示癌癥的存在。在臨床實踐中，患者因為癥狀向醫生求助，而醫生則通過診斷來對患者的癥狀做出解釋。當醫生找不到病理學確定的疾病來解釋一個患者主訴中的軀體癥狀，這些患者的癥狀也隨之被稱為難以理解或“無法解釋”的功能性或軀體化癥狀。從這個角度上說，“醫學無法解釋癥狀”的界定建立在一種固定的邏輯基礎上：即通過病理證據對所有疾病進行排除，而這正是在實驗醫學將疾病確定為客觀存在的實體之后才產生的概念。
在歷史上，哪些軀體癥狀或綜合征會進入“醫學無法解釋”的領域和特定時代的醫學技術發展狀況密切相關。隨著實驗室檢驗和病理檢查技術的發展，某些原本被認為是醫學無法解釋的癥狀在發現病因之后變成了醫學可解釋的癥狀；而反過來，新的科學發現也可能否定某些被認為已經得到解釋的癥狀的病因，使其再度成為無法解釋的癥狀。另一方面，某些癥狀在一個時代內“無法解釋”或“原因不明”也并不意味著醫生就會對其置之不理。相反，他們必須做出新的理論假設來努力嘗試解釋這些癥狀。而對“醫學無法解釋癥狀”的解釋假設也是隨著醫學技術和觀念的發展而不斷變化的。
前科學時代的醫學其實并不存在所謂“無法解釋”的癥狀，因為大部分病痛體驗也無非是用前科學醫學觀念下的一些假定的原因來加以解釋的。比如，最初源于古希臘的“歇斯底里”（hysteria）這一概念，其希臘語原意就是“子宮”。整體性的樸素唯物論將這些和情緒激動共同出現的軀體綜合征解釋為集中于特定身體器官的紊亂，尤其是帶有特殊道德意義的生殖器官。文藝復興之后，對解剖學的進一步理解導致神經系統疾病被當作無法解釋癥狀的病因，這種觀念將歇斯底里、疑病癥等原因不明的軀體綜合征逐漸劃歸到一個分類之中。1667年，英國權威解剖學和神經學家Thomas Willis從腦解剖學角度對各類“神經性”疾病做了研究，批判了傳統認為歇斯底里產生自子宮的觀念，轉而認為歇斯底里中的激情癥狀通常來自頭腦，但其源頭仍然是生理性的病變（Sharpe & Carson，2001，pp.926-930）。
在17-18世紀，精神病學逐漸發展，心理因素越來越受到人們的關注。但在精神病學發展的初期，醫生們所認為的“典型”精神疾病只包括喪失心智，抑郁和躁狂等單純具有心理癥狀的狀況，很少有學者將歇斯底里和疑病癥拿來和這些疾病相提并論（福柯，2005，第399頁）。而到了19世紀，隨著精神病學逐漸建立自己的體系，越來越獨立于普通醫學體系，醫學無法解釋癥狀開始在兩種不同的解釋路徑上發展，而這兩種路徑分別處于身體和心理兩個平行的維度上。其中一條路徑是神經學家和生理學家的生理性解釋，另一條路徑則是將發展為精神分析理論的心理生成論（Psychogenesis）觀點。在精神分析學派崛起之前的一段時期，神經生理的解釋一度占據主流，無法解釋癥狀公認的病因是神經系統的可逆性失調。但是，逐漸發展的病理檢查技術始終未能證明腦部或其他器官存在可觀察的解剖學異常，這就導致這些生理失調被稱作微妙的或“功能性的”（Trimble，1982，pp.1768-1770）。
這種神經生理解釋的一個典型就是19世紀中期由George Beard提出的“神經衰弱”的概念。Beard總結了當時在美國廣泛流傳的一類原因不明的軀體綜合征，將其命名為“神經衰弱”，即“由過度疲勞引起的神經機能衰竭”，其癥狀包括多系統多項軀體痛苦，比如全身不適，功能衰弱，食欲不振，長期神經疼痛，失眠，疑病以及其他類似癥狀（Beard，1869，pp.217-221）。Beard認為這些神經系統上的虛弱或疲憊以及各種精神和身體的低效癥狀是由于神經功能的一些可逆的失調所造成的。神經衰弱的概念幾乎包括了所有非器質性生理功能紊亂和多種由于心理社會原因引起的心理生理障礙。而雖然身為神經病學家的Beard和那個時代的其他醫生一樣，都沒有直接的科學證據證明中樞神經系統真的存在功能失調，但他仍然更強調神經衰弱病因學上的生理性而不是心理性。其后，同為神經生理學家的Charcot將Beard總結出的這種疾病在理論上進行了進一步擴展，使其從先前被人認為的“美國病”變成了一種國際化的疾病（Goetz，2001，pp.510-514）。
19世紀的解釋模式轉向最終明確地區分開了生理和心理的病因，而所謂的“醫學不可解釋”根據這種二元劃分，最終被交給了精神醫學。20世紀，心理分析的時代到來了。腦部功能失調的概念大部分被心理發生概念所替代。由此，無法解釋的軀體癥狀的治療完全成為心理學以及精神病學的管轄范圍。Freud的支持者，奧地利精神醫師Stekel（Stekel，1924，p.341）創造了“軀體化”一詞用來解釋精神問題如何表現為軀體癥狀，其所表達的心理機制和Freud的“轉換”概念如出一轍。當1980年，美國精神病學會（American Psychiatric Association，APA）修訂《精神疾病診斷和統計手冊》第三版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅲ）時，特別劃分出一類以軀體痛苦為主的精神障礙，即軀體形式障礙（somatoform disorders），這個診斷逐漸被世界其他重要的精神診斷手冊所接受。而伴隨這個診斷分類及其標準一直延續下來的核心條件之一正是“醫學無法解釋癥狀”。
二、“醫學無法解釋”的邏輯基礎：普通醫學和精神醫學的二元分裂
回顧“醫學無法解釋癥狀”在啟蒙時代之后的歷史可以發現在實驗醫學內的一種解釋模式的反復和循環，而這也是普通醫學（medicine）和精神醫學（psychiatry）逐漸分裂的一個寫照。17世紀Willis對歇斯底里的分析和19世紀Beard對神經衰弱的定義都曾經是一度占據主流并影響巨大的理論觀念，他們的理論代表了原因不明軀體癥狀的解釋模式中一種相似的路線：從生理角度將此類綜合征歸于一種神經生理系統的疾病。而在Willis和Beard對歇斯底里和神經衰弱的經典論述之后，兩種疾病理論的發展也同樣經歷了一個相似的“轉向”：由“真實”生理疾病變成“無中生有”的心理障礙。在歇斯底里的例子中，傳統的子宮沖動學說隨著解剖和生理學的發展，逐漸轉變為由大腦主導的神經系統作為中介的紊亂，但并沒有改變此類疾病植根于身體的基本觀念。可這個主題在18世紀卻從身體空間的動力學變成了心理空間的倫理學，使歇斯底里和疑病癥進入了精神病學的領域（福柯，2005，第410頁）。同樣，在神經衰弱的例子中，隨著19世紀末到20世紀初心理學和精神分析理論影響的日漸擴大，神經衰弱也被逐漸納入到精神分析的情感沖突框架中。導致癥狀的潛在的情感因素變得比表面的軀體癥狀更加重要。在診斷上，神經衰弱也逐漸被認為是一種純粹的心理問題，最終被抑郁癥爭情感障礙或心境障礙所替代（汪新建、何伶俐，2011）。這些例子顯示出，在醫學科學的疾病分類一直到精神病學理論觀念建立之初，醫生首先會嘗試從神經系統疾病的角度解釋“醫學無法解釋癥狀”。在現代的醫學系統中，醫生也是首先從他們自身所屬的醫學專科考慮能否對癥狀做出解釋。而當病痛和癥狀被醫學排除在外，它們才最終落腳于心理學和精神醫學的領域。由此可見，被認為是“醫學無法解釋”的這些軀體綜合征與其他典型的心理問題或者精神障礙不同。按照醫學科學的身心二元觀念，這些主觀的軀體癥狀和病痛體驗最初進入的應該是非精神科的普通醫學話語體系。
科學觀念中的機械身心二元主義對疾病和醫學觀念的主要影響之一就是精神病學從普通醫學中分離出來，將身體病痛留給醫學，將精神病痛留給精神病學。在笛卡爾的機械二元論之后，被客體化的身體只是一種“機器”，它與遵循科學規律運行的物質世界中的其他“系統”沒有什么本質區別。身體獲得了機器的隱喻，而疾病就是“機器拋錨、燃料缺乏或者摩擦過多引起的機械故障”（波特，2007，第59頁）。這個純粹物質性的“機器”是神學家和倫理學家不能涉及的，專門屬于醫生的領域。而心靈卻又經歷了另一種意義的轉換，一方面心靈是理性的來源，是決定人類思維與意識的基礎。另一方面，心靈也是一種系統，一種“機器”，它也能被科學化，并逐漸喪失原本的道德倫理意義，而變成另一種客觀存在物。這個心靈被降格的過程則是心理學和精神醫學產生的起點。
在西方醫學科學的體系中，精神病學雖然誕生自醫學，也一直被當作一個醫學專科來看待，但在很多語境中它明顯有異于其他醫學專科，甚至和它們對立起來。對于以生理解釋為主體的現代西方醫學體系來說，精神病學始終缺乏等同于普通醫學的合法性。20世紀中期Szasz曾針對精神病學展開頗有影響力的全面抨擊。通過分析歇斯底里和精神分析這段經典歷史，Szasz聲稱精神疾病并不像癌癥等醫學意義上的疾病一樣“真實”，因為沒有生物化學檢驗或神經生理發現能夠證實其存在（Szass，1974）。他認為精神疾病是用來偽裝道德倫理沖突的神話：“嚴肅的人不應該將精神病學當同事――它只是對理性、責任和自由的威脅。”（Szasz，2008，p.2）雖然有不少學者和精神醫學從業者認為Szasz的批判過于極端，但卻也難以否認其主張中一個不能回避的問題：精神病學分類中的疾病和障礙確實缺乏科學意義上的充足證據，特別是以軀體病痛為表現的心理問題，比如軀體化。進一步說，圍繞軀體化疾病分類和診斷邏輯的爭論正是整個精神病學遭到批判的縮影。普通醫學和精神病學在身心歸屬明確的疾病或問題上，兩者分工明確，“合作愉快”。但在軀體化現象這種本體和性質模糊的問題上，兩者似乎就產生了齟齬。一定程度上，正是疾病分類體系對疾病體驗的規訓使得軀體化成為現代生物醫學的“棄兒”（汪新建、王麗娜，2013）。
三、從本土醫學觀念看“醫學無法解釋癥狀”
對于大多數非西方社會而言，西方的現代醫學體系是一個外來物，與醫院模式、醫療保健體制相互捆綁，隨著整個現代化進程“空降”而來。對于中國來說，雖然早在明清之際就對一些流傳而來的西方醫學知識有所了解，但真正采用西方的醫療體制和診斷系統，也不過就是一個世紀以內的事情。本土社會接受的是在西方經過長期發展，已經成形的一整套體系，對于“醫學無法解釋癥狀”中所反映出來的普通醫學和精神醫學具有歷史淵源的糾纏與競爭，恐怕沒有多少切身感受。
首先，從中國傳統身體觀和醫學觀的角度看，將患者的病痛原因劃分為“醫學可以解釋”和由其他原因解釋的“醫學無法解釋”是一種不太自然的做法。在本土醫學觀念中，“醫學解釋”應該是一個整體性的知識，包括對所有病痛和不適的解釋。其典型如宋代陳無擇提出的三因學說，將病因根據來源分為外因、內因、不內外因三類，“然六，天之常氣，冒之則先自經絡流入，內合于臟腑，為外所岡。七情人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體，為內所因。其如飲食饑飽，叫呼傷氣，盡神度量，疲極筋力，陰陽違逆，乃至虎狼毒蟲，金瘡圻，疰忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內外因”（陳無擇，2011，第22頁）。外至風邪入侵，內至情志所傷，這些病因全部共同作用于患者的身體。
而這種傳統的病因解釋和診療模式究其根源則在于傳統的思維模式和身體觀。傳統思想與醫學理論往往以天人類比的方式，建構身體概念。身體通過陰陽五行、四象八卦等天地萬物的共有本源與整個自然世界相互貫通。又有“五行配臟”的理論，使身體各部分不但和陰陽之象相互對應，而且喜、怒、悲、憂、恐也是通過配屬于五行而與各自對應的臟器聯系到一起。由此，個人的情志通過陰陽五行的意象連結到身體各部分以致宇宙萬物上。中國文化中的身體也就成為了一個天人相應、內外相通、與自然世界具有有機聯系的功能系統。純粹物質的軀體只是身體系統的一部分，而軀體與心理之間又存在天然的聯系，共同組成一個身的整體，其內部存在普遍聯系、相互交感的關系。中國人談到“身體”時，并不進行軀體和心智的劃分。身體本身是人的健康和疾病狀態的基礎，它同時也參與心理、精神層面的活動。因此，中國人的“身體”牽涉到無形的精神、心靈、情志，是生理與心理的交互作用而成的一個整體。
正因為這種傳統的身體觀，傳統中醫也不存在針對軀體、器官或針對精神、心理的兩種醫學專科的二元分裂。在整體性的身心系統中，心理與生理并無本質區別，而只具有功能和形式的區別；它們的運作沒有機理的不同，只有具體表象的不同。因此，在本土觀念中，身體的疾病也自然涵蓋心理與生理的雙重維度，不必再行區分。在傳統中醫的臨床實踐和診療模式中也并不是不存在分科，患者的疾病原因也有內外之分，但醫生必須能夠對所有可能的病因做出判斷并加以應對。
除了中國本土身心整體觀念和西方二元論的差異，從傳統中醫的診斷方法上看，“醫學無法解釋”的說法也很難被習慣了傳統醫學診療模式的患者所接受。無論古今中外，所有醫學體系都必須為患者的病痛尋找某種“解釋”，這也是診斷的意義：醫生必須要通過他的診斷告訴患者，他的痛苦是什么，原因何在。但是“解釋”的方式以及能夠被患者接受所必須具備的條件卻可能因為文化不同而有所差異。以科學主義為基礎西方實驗醫學的“醫學解釋”必須要依賴于生物病理證據建立的嚴格因果。而在中國本土社會，中醫對疾病病因和過程的解釋依據的則是中國人傳統的意象思維模式。這種思維模式的因果判定方式與科學模式不同，它以主體意向判定事物之間的聯系，對因果關系進行主觀性、體驗性、感悟式的論證，因此傳統醫學的理論通過理論本身的自洽性和個案例證即能建立其自身的合法性（呂小康、汪新建，2013）。這種解釋模式并不用證實關于某種疾病實體的“假設”，也就不要求科學嚴謹的因果性證據。
意象思維的影響又體現在中醫的“辯證”模式中。中醫的對象并非是西方科學定義下的“疾病”，而是一個本土概念“證”。中醫所說的虛、寒、熱等證候并不是西方醫學中的“疾病”那樣的客觀實體，它們既是現象的描述，又附有本質的概括，這就是所謂“西醫辨病，中醫辨證”（呂小康、汪新建，2012）。而在中醫的辨證模式下，其實所有體驗都可以和這些體驗性、感悟性的隱喻及意象連通到一起。一些帶有情志因素的身體病痛按照嚴格的科學觀念無法加以解釋，但是其中卻表現出直觀的心身影響或交互作用，在本土的文化中被歸結于意象性的“氣”、“火”、“經絡”等概念。對于并不太了解醫學理論的患者而言，這些概念也可以被看作是對某些生命“力量”或“能量”的隱喻，它們也許是直接從外界侵入，也許是身體受到外界刺激后而產生。通過這些隱喻所給出的“為什么生病”的解釋也不難接受：這些力量或能量的起伏擾動了身體系統的整體平衡和正常狀態，導致了各種非正常狀態的產生。
已有研究發現，即使在西方社會，對軀體性病痛給出純粹“心理和精神”的解釋也較難得到所有患者的接受，其主要原因是患者主觀體驗到的病痛是身體狀態（Kirmayer，Robbins，Dworkind，& Yaffe，1993，pp.734-741）。而中國傳統意象性診療觀的文化環境熏陶下的本土患者可能更難以理解和接受“醫學無法解釋”。患者并不清楚“醫學無法解釋”中暗含的普通醫學和精神醫學的劃分，因此在科學角度上嚴謹合理的“醫學無法解釋癥狀”這一條件，對于患者來說卻更像是醫學在解釋他們的問題時表現出的一種“無能”。“醫學無法解釋”還暗示著患者的癥狀不是真的，這種對想象性疾病、詐病和偽病的暗示也是對醫患相互信任的一種損害。而本土的診療模式卻相當依賴這種信任關系來獲得體驗性的病痛主訴，并總能根據患者的主訴提供一種寬泛的醫學指導，形成一種“治未病”的醫學傳統（呂小康、鐘年、張紫馨，2013）。這種傳統未必能夠在所有案例上得到科學的驗證，但仍是極強的文化傳統，對塑造患者的求診模型和疾病表達體驗有著不可忽視的作用。
四、軀體化診斷的本土反思
“醫學無法解釋癥狀”的種種問題反映出軀體化這個概念及一系列相關診斷在西方醫學體系中的內在矛盾。從西方實驗醫學體系內部而言，“軀體化”作為一個獨立的心理障礙面I臨合法性危機。“醫學無法解釋癥狀”這個軀體化定義和診斷的核心條件突出地反映了近代以來西方科學醫學體系中普通醫學和精神醫學的二元分裂。而這種貫穿本體論和方法論的二元主義又恰恰是中西方醫學在觀念和診療模式上差異最大的部分之一。這種矛盾在中西方的文化差異中被進一步放大，導致軀體化顯示出獨特的文化不適應性。
在治療方面亦是如此，身心二元主義劃分的代價是限制了有效的心理療法和普通醫學實踐的整合。以目前的臨床醫學系統來說，如果患者首先不是進入精神病學專業科室，而是進入初級保健中，那么大多數主訴是“醫學無法解釋的軀體癥狀”的患者都能夠得到各個專科的解釋：纖維肌痛、腸易激綜合征、神經性胃炎等等。對于各專科醫生來說，這些診斷能夠被患者接受，而患者也能夠得到處置，也就是說這些解釋在初級保健系統中具有很好的適應性和“合法性”。對于內科各科室的醫生來說，主訴軀體癥狀的精神障礙，比如“軀體化”等概念，其合法性可能還不如各類功能性綜合征。因此，雖然心理療法可能對患者很有幫助，但仍然有很多去非精神科看病的患者無法得到這些治療，而另一些患者則根本不接受精神疾患的解釋。一方面，在普通科室，醫生和病人可能不斷重復沒有結果的醫學檢查和干預；另一方面，稱這些病人具有精神病學問題，轉介精神科，讓他們覺得受到誤解和污名化。患者可能被留在一個狹窄的“無人區”：生物醫學方法否定他們的癥狀是生理性質的，而他們自己又拒絕心理解釋（Quill，1985，pp.3075-3079）。
西方醫學和精神病學界并不是沒有注意到這些問題。正是因為“醫學無法解釋”這一條件造成了軀體形式障礙診斷在病因學上的模糊性，美國精神病學會在新版本的修訂中去除了這條標準（APA，2013）。但是這種修訂卻引發了更大的爭議。眾多反對者認為，如果去除“醫學無法解釋癥狀”這個條件，就會模糊軀體化一類心理障礙和醫學狀況之間的明確界限。而界限的模糊將可能會擴大精神障礙的范圍，將很多確實患有醫學疾病的人群錯誤的指為“精神障礙患者”（Frances，2013）。可見，在基于身心二元主義的西方實驗醫學體系中，跨越身心兩個領域的軀體化問題是個難以解決的“痼疾”。如果嚴守科學主義的機械二元論分野，當前被診斷為“軀體化”的心身病痛體驗無論如何都必須被一分為二：或是歸為心理領域的疑病癥，或是歸為普通醫學中的各種功能性綜合征。如果像此次DSM修訂一樣，簡單地在診斷標準上去除二元主義暗示，就會陷入與醫學科學觀念的基礎相抵觸的境地，使精神病學本身遭到“試圖入侵醫學領域”的指控。
