城鄉(xiāng)群眾醫(yī)保試行實施打算范文

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一、目標(biāo)和原則

（一）任務(wù)目標(biāo)

完善以大病統(tǒng)籌為主的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，年參保覆蓋面達到80％以上；年實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋。

（二）基本原則

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持基本保障的原則，重點保住院和門診大病醫(yī)療需求；堅持以個人繳費為主的原則，建立政府給予適當(dāng)繳費補助的制度；堅持政府組織引導(dǎo)，相關(guān)部門各負(fù)其責(zé)，實行責(zé)任目標(biāo)管理；堅持統(tǒng)一管理的原則，與城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)一經(jīng)辦，整體推進。

二、參保范圍、繳費和補助標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療待遇

（三）參保范圍

不屬于城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）少年兒童和其他非從業(yè)城鄉(xiāng)居民。

（四）繳費和補助

1繳費標(biāo)準(zhǔn)：成年人每人每年190元，學(xué)生和少年兒童每人每年90元（其中：成人個人繳納110元，學(xué)生兒童個人繳納10元）

2補助標(biāo)準(zhǔn)：政府補助標(biāo)準(zhǔn)為人均不低于80元，年暫按70元執(zhí)行。中央、省、縣具體分擔(dān)比例如下：

1屬于低保對象的或重度殘疾（指經(jīng)殘聯(lián)評為12級傷殘）學(xué)生和少年兒童參保，繳費實行財政全額補助，個人不繳費。其中：中央財政補助45元，省財政補助21元，縣財政補助14元。

2其他低保對象和喪失勞動能力的重度殘疾人參保，繳費實行財政全額補助，個人不繳費。其中：中央財政補助70元，省財政補助36元，縣財政補助74元。

3持證的貧困殘疾（指經(jīng)殘聯(lián)評為34級傷殘）人員參保,中央財政補助40元，省財政補助18元，縣財政補助84元，個人每年繳費38元。

4低收入家庭60周歲以上老年人參保，中央財政補助70元，省財政補助36元，縣財政補助24元，個人每年繳費50元。

5其他居民（含學(xué)生兒童）參保，中央財政補助40元，省財政補助18元，縣財政補助12元，學(xué)生和少年兒童每人每年繳費10元，其他居民每人每年繳費110元。

以上各項補助原則上不能重復(fù)享受，具體補助標(biāo)準(zhǔn)就高不就低。國家、省調(diào)整補助標(biāo)準(zhǔn)時，隨國家、省標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整。參保居民在參保時身份一經(jīng)確定，一個醫(yī)療待遇支付期限內(nèi)，不予變更。

（五）醫(yī)療待遇及支付標(biāo)準(zhǔn)

1參保居民年度繳費后，醫(yī)療保險待遇支付期內(nèi)，因住院和門診大病（門診大病暫定為惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療和器官移植后抗排異治療3種）發(fā)生的醫(yī)療費用，以及參保中小學(xué)生發(fā)生的無其他責(zé)任人的意外傷害門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按照規(guī)定比例予以支付。

2城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照《省城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》《省城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《省城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員使用藥品目錄中的乙類藥和診療項目目錄中支付部分費用的診療項目時，首先由個人自負(fù)10%超出藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以外的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

3起付標(biāo)準(zhǔn)。指參保居民住院或門診大病時首先由個人自付費用部分。

參保居民（低保對象和學(xué)生兒童除外）住院醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；縣（市、區(qū)）級醫(yī)療機構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；市（州）級醫(yī)療機構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；省級（含省級以上）醫(yī)療機構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。參保居民（低保對象和學(xué)生兒童除外）門診大病醫(yī)療費不分醫(yī)療機構(gòu)級別，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一個參保年度內(nèi)只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

低保對象和學(xué)生兒童的住院和門診大病醫(yī)療費不分醫(yī)療機構(gòu)級別，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，門診大病醫(yī)療費在一個參保年度內(nèi)只設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

4最高支付限額。最高支付限額是指參保居民在一個參保年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的住院和門診大病醫(yī)療費總額。參保居民（學(xué)生兒童除外）最高支付限額為4萬元；學(xué)生兒童的最高支付限額為6萬元。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

5醫(yī)療待遇支付期。參保居民（包括學(xué)生兒童）醫(yī)療待遇支付期限統(tǒng)一為與參保繳費年度相一致的一個完整年度（可跨年度計算）

6醫(yī)療待遇等待期。首次參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民設(shè)立3個月的醫(yī)療待遇等待期，等待期滿后，方可按有關(guān)規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)療待遇。校學(xué)生、低保對象和喪失勞動能力的重度殘疾人參保不設(shè)立醫(yī)療待遇等待期。

參保居民未在每年的首次參保日按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的視為欠費。3個月內(nèi)補足欠費的不重新設(shè)立等待期；超過3個月繳費的視為首次參保，重新設(shè)立醫(yī)療待遇等待期。欠費或中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

7統(tǒng)籌基金支付比例。參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，根據(jù)醫(yī)療費用發(fā)生額和不同醫(yī)療機構(gòu)確定支付比例，采取分段計算、累計相加的方法支付醫(yī)療待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)為：

1參保居民（學(xué)生兒童除外）住院和門診大病醫(yī)療費支付比例：社區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元，支付比例為60%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為70%縣（市、區(qū)）級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元，支付比例為50%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為60%市（州）級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元，支付比例為40%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為50%省級（含省級以上）醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元，支付比例為30%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為40%

2學(xué)生兒童住院及門診大病醫(yī)療費支付比例：社區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元，支付比例為80%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為90%縣（市、區(qū)）級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元，支付比例為70%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為80%市（州）級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元，支付比例為60%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為70%省級（含省級以上）醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元，支付比例為50%1萬元以上至最高支付限額，支付比例為60%

參保中小學(xué)生發(fā)生的無其他責(zé)任人的意外傷害門診醫(yī)療費用，不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，不分醫(yī)院級別，支付比例為80%一個參保年度內(nèi)累計報銷限額為5000元。

三、管理和服務(wù)

（六）參保管理

1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行縣級統(tǒng)籌，縣社會醫(yī)療保險管理局（以下簡稱醫(yī)保局）負(fù)責(zé)本縣的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作，各社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)站（所）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險宣傳動員、信息收集、參保登記、保費收繳等各項工作。

2符合參保條件的城鄉(xiāng)居民應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)，所在社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障服務(wù)站（所）辦理參保登記和繳費。參保居民應(yīng)在每年的首次參保日按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。

（七）基金管理與監(jiān)督

1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理實行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”管理原則，納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，專款專用，不得以任何理由擠占和挪用，實行醫(yī)保局管理核算，銀行統(tǒng)一，財政直接支付的管理辦法，做到基金的收支分離，管用分開，確保基金安全。

2城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不建立個人賬戶，繳納的基本醫(yī)療保險費做為統(tǒng)籌基金，主要用于支付參保人員住院和門診大病醫(yī)療費以及參保中小學(xué)生意外傷害門診醫(yī)療費支出。

3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付下列費用：國外或港、澳、臺地區(qū)治療的非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的急診和經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院除外）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故及違法行為造成傷害的因自殺、自殘、酗酒、戒毒等原因發(fā)生的醫(yī)療費用；國家和省、市規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用。

4建立風(fēng)險儲備基金制度。按我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入2%比例，從當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余中提取風(fēng)險儲備基金。風(fēng)險儲備基金規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的15%達到規(guī)模后不再繼續(xù)提取。

5城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行國家和省統(tǒng)一制定的社會保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。財政局、勞動保障局負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。審計局負(fù)責(zé)定期對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支和管理情況進行審計。

（八）醫(yī)療服務(wù)管理

1就醫(yī)管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療就診制度，參保居民必須到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用（急診、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診除外）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保居民門診大病就醫(yī)時，實行報告審批制度，應(yīng)攜帶門診大病的相關(guān)診斷證明材料，醫(yī)保局填寫《門診大病審批表》經(jīng)審批同意后，指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保中小學(xué)生因意外傷害需門診就醫(yī)時，實行報告?zhèn)浒钢贫龋瑧?yīng)在發(fā)生意外傷害后3個工作日內(nèi)（休息日、節(jié)假日順延）及時向醫(yī)保局報告，醫(yī)保局將有關(guān)情況及時登記備案，經(jīng)核實確認(rèn)后，方可享受相關(guān)待遇；沒有按規(guī)定及時報告所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

2急診管理。

參保居民因患急性疾病需就地就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)搶救治療的應(yīng)當(dāng)由本人或家屬在入院后3個工作日內(nèi)（休息日、節(jié)假日順延）向醫(yī)保局報告，并辦理登記備案手續(xù)，經(jīng)核實確認(rèn)后，方可享受相關(guān)待遇；未按規(guī)定及時報告所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

3轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理。參保居民因病情需要，確需轉(zhuǎn)往上級（外地）醫(yī)院住院治療的應(yīng)本著先縣內(nèi)后市內(nèi)、先省內(nèi)后省外的原則，由縣醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見，并簽署轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，經(jīng)縣醫(yī)院醫(yī)療保險科確認(rèn)同意，由院長或主管副院長審核簽字，醫(yī)保局辦理審批手續(xù)后，方可轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院就醫(yī)。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院治療的醫(yī)療保險待遇按照省級醫(yī)療機構(gòu)的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

4其他規(guī)定。本方案暫不建立異地就醫(yī)管理制度。參保居民在異地發(fā)生的醫(yī)療費用（急診和經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院除外）統(tǒng)籌基金不予支付。

（九）費用結(jié)算管理

1參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費用，網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)開通前，暫由參保患者個人墊付，按規(guī)定到醫(yī)保局報銷。網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)開通后，屬于個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人以現(xiàn)金形式支付；屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，先由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)單獨記帳，每月按規(guī)定及時上報醫(yī)保局，經(jīng)醫(yī)保局審核確認(rèn)后予以結(jié)算。

參保中小學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費，由本人現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，應(yīng)攜帶有效的原始醫(yī)療費收據(jù)、門診病歷、復(fù)式處方、診斷書和所在學(xué)校證明等相關(guān)資料，醫(yī)保局辦理醫(yī)療待遇結(jié)算手續(xù)。

2參保居民因急診或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人現(xiàn)金墊付。醫(yī)療終結(jié)后，應(yīng)攜帶參保繳費證明、有效的原始醫(yī)療費收據(jù)、住院病歷復(fù)印件（門診病歷）費用清單（復(fù)式處方）出院診斷證明、急診證明或《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單》等相關(guān)資料到醫(yī)保局辦理醫(yī)療待遇結(jié)算手續(xù)。

四、相關(guān)制度銜接

（十）本方案實施前已按照《縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》通政辦發(fā)〔〕8號文件）規(guī)定，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、進城務(wù)工人員及困難企業(yè)職工（含退休人員）醫(yī)療待遇支付期滿后，應(yīng)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍中予以剝離，按照有關(guān)規(guī)定參加城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險（具體辦法另行制定）

（十一）本方案實施前已按照《縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》通政辦發(fā)〔〕8號文件）規(guī)定，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并建立了個人賬戶的參保居民，連續(xù)參保的不設(shè)醫(yī)療待遇等待期，其個人帳戶余額可抵繳續(xù)保保費。本方案實施后續(xù)保的參保居民，不再建立個人賬戶。

五、加強組織領(lǐng)導(dǎo)

（十二）堅持政府領(lǐng)導(dǎo)。成立以常務(wù)副縣長為組長，勞動保障、發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥監(jiān)、殘聯(lián)、老齡委等部門為成員單位的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的組織協(xié)調(diào)和指導(dǎo)監(jiān)督等工作。

（十三）加強部門協(xié)調(diào)。勞動保障局負(fù)責(zé)牽頭制定政策、綜合協(xié)調(diào)和業(yè)務(wù)管理；發(fā)展改革局要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試點工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃；財政局要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金列入財政預(yù)算，并做好補助資金的審核、撥付和監(jiān)督工作；衛(wèi)生局要加強社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平；教育局要組織協(xié)調(diào)在校中小學(xué)生統(tǒng)一參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；民政局要組織引導(dǎo)低保人員積極參保，同時配套開展好醫(yī)療救助工作；藥監(jiān)局要做好藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)督管理工作；殘聯(lián)和老齡委要做好有關(guān)補助對象的身份確認(rèn)、補助政策的宣傳和參保等工作。

（十四）明確管理職責(zé)。勞動保障局是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和管理工作，其他有關(guān)部門和單位協(xié)助。醫(yī)保局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用、管理和醫(yī)療服務(wù)管理等工作。社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)站（所）醫(yī)保局工作職能的擴展和管理服務(wù)方式的延伸。

（十五）加大宣傳力度。醫(yī)保局應(yīng)采取多種多樣、行之有效的宣傳方式，做好我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳工作。充分利用宣傳單、廣播電視、新聞媒體等方式大力宣傳的基礎(chǔ)上，要充分發(fā)揮社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)站（所）職能優(yōu)勢，加大入戶宣傳力度，做到家喻戶曉、人人皆知，努力形成促進參保的良好輿論氛圍。

六、附則

（十六）原我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定與本實施方案不一致的以本實施方案為準(zhǔn)。

（十七）本實施方案自之日起施行。

（十八）本實施方案由縣勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。