公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的啟示范文

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《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究雜志》2014年第六期

一、醫(yī)療保障籌資與支付方式的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

在相當(dāng)多的國(guó)家中，社會(huì)醫(yī)療保障是公立醫(yī)院的主要籌資來(lái)源，其次才是政府財(cái)政補(bǔ)償。以法國(guó)、德國(guó)為例，其公立醫(yī)院的公共籌資所占比例很高，達(dá)90%以上。法國(guó)通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)為公立醫(yī)院籌資，議會(huì)根據(jù)每年健康保險(xiǎn)籌資方案，確定下一年健康保險(xiǎn)支出國(guó)家封頂線(xiàn)，之后確定公立醫(yī)院支出封頂線(xiàn)，根據(jù)各地區(qū)住院天數(shù)、相對(duì)死亡率指數(shù)、醫(yī)院服務(wù)能力和地區(qū)間患者流動(dòng)等情況，在不同地區(qū)進(jìn)行資金分配。德國(guó)于1972年頒布了《醫(yī)院籌資法》,公立醫(yī)院實(shí)行“雙重籌資”制度，即醫(yī)院改擴(kuò)建、購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備的費(fèi)用由州政府財(cái)政提供資金,而維持醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的開(kāi)銷(xiāo)則由疾病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償。近年來(lái)，大多數(shù)國(guó)家在進(jìn)行預(yù)付制支付方式改革時(shí)，嘗試進(jìn)行多種支付方式混合形式（包括預(yù)付制或后付制，或兩者混合），以適應(yīng)公立醫(yī)院不同服務(wù)內(nèi)容的需要。如韓國(guó)實(shí)行的是基本成本補(bǔ)償和預(yù)付相混合的支付制度，根據(jù)住院時(shí)間長(zhǎng)短把病人分為三類(lèi)———正常病例、低于下限的患者和高于上限的患者，僅有小部分費(fèi)用是考慮實(shí)際成本通過(guò)額外補(bǔ)貼和患者共付補(bǔ)償。日本主要針對(duì)一般住院患者，采用預(yù)付和后付相結(jié)合、病種和項(xiàng)目相結(jié)合的支付方式，由本國(guó)特點(diǎn)的疾病診斷分組預(yù)付定額支付部分和按服務(wù)項(xiàng)目后付部分，即住院患者醫(yī)療費(fèi)用為定額支付部分+按服務(wù)項(xiàng)目支付部分。泰國(guó)自2002年4月起開(kāi)始實(shí)施“30銖計(jì)劃”全民健康保險(xiǎn)，覆蓋當(dāng)時(shí)沒(méi)有任何健康保險(xiǎn)或者福利計(jì)劃的人群，采用門(mén)診服務(wù)按人頭付費(fèi)和住院服務(wù)按疾病相關(guān)群組預(yù)付費(fèi)，以及每次就診每人30銖的共付費(fèi)方式。

二、醫(yī)藥分離及其補(bǔ)償方式的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

目前國(guó)際上醫(yī)藥制度存在三種形式，第一種為立法強(qiáng)制醫(yī)藥分開(kāi)的國(guó)家，主要有德國(guó)、法國(guó)、意大利、比利時(shí)、荷蘭、丹麥、挪威、芬蘭、西班牙、瑞典；第二種為名義上非強(qiáng)制性，但實(shí)際上實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)的國(guó)家，如瑞士、波蘭、捷克、美國(guó)、菲律賓、澳大利亞；第三種為最近正在開(kāi)展醫(yī)藥分開(kāi)或未完全分開(kāi)的國(guó)家或地區(qū)，如日本、韓國(guó)、泰國(guó)、馬來(lái)西亞、新加坡、中國(guó)（包括臺(tái)灣地區(qū)）。在大多數(shù)國(guó)家及地區(qū)，公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)，門(mén)診不設(shè)藥房，患者憑處方到藥店購(gòu)藥，住院部設(shè)有藥房以保證住院患者用藥；政府對(duì)藥價(jià)嚴(yán)格控制，藥品收入不是醫(yī)院收入的主要來(lái)源，一般只占10%～20%。澳大利亞實(shí)施的是嚴(yán)格的醫(yī)藥分家以及處方藥制度,聯(lián)邦政府通過(guò)藥品補(bǔ)貼計(jì)劃對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行管理,藥品收入與公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益完全不掛鉤,患者到社區(qū)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品,社區(qū)藥店銷(xiāo)售藥品的種類(lèi)與配發(fā)受到政府的嚴(yán)格管控。日本采用的是漸進(jìn)式改革措施：給醫(yī)師處方費(fèi)，醫(yī)師只負(fù)責(zé)診斷、開(kāi)處方，而不直接給病人調(diào)配藥品；對(duì)藥物的零售價(jià)格設(shè)置一個(gè)動(dòng)態(tài)的定價(jià)規(guī)則，從而逐漸減少藥品差價(jià)。韓國(guó)政府從2000年開(kāi)始推行醫(yī)藥分離改革，意在改變藥品供給和消費(fèi)的無(wú)效率模式,控制藥品支出。然而各方反響激烈,相關(guān)政策仍在不斷調(diào)整，這項(xiàng)政策變革帶來(lái)的影響還有待評(píng)估。

三、對(duì)我國(guó)的啟示

由于各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的公立醫(yī)院改革受到其政治、經(jīng)濟(jì)、文化等發(fā)展歷史的綜合影響，因此各具不同的特色。從上述三方面綜合分析后，能給我們幾點(diǎn)啟示。1.在公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償來(lái)源和相關(guān)機(jī)制變革中，政府和市場(chǎng)的作用是同等重要的，并且是無(wú)法相互替代的。關(guān)鍵在于正確劃分醫(yī)療服務(wù),細(xì)分市場(chǎng)，針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)與經(jīng)濟(jì)特征，正確選擇補(bǔ)償和監(jiān)管機(jī)制。例如，對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)，政府責(zé)無(wú)旁貸應(yīng)承擔(dān)較多的責(zé)任。2.適宜的醫(yī)療保障制度和支付方式是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的有力保證，也能促進(jìn)患者的合理分流，強(qiáng)化各方的監(jiān)督與管理力度。完善的醫(yī)療保障制度有助于確定對(duì)醫(yī)院的合理補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償方式，不僅能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)效率的提高,也有利于保證公立醫(yī)院提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。3.醫(yī)藥分離不是控制藥品費(fèi)用上漲的必要條件。將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道后，由于取消藥品加成造成的藥品收入缺口補(bǔ)償問(wèn)題至今沒(méi)有明確的解決途徑，必將嚴(yán)重制約公立醫(yī)院的正常運(yùn)行，進(jìn)而影響到衛(wèi)生改革的成效。

作者：李亞青萬(wàn)燕李迪單位：衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委財(cái)務(wù)司