植物狀態與最小意識的比較范文

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《華北理工大學學報》2016年第4期

［摘要］①目的應用三種不同臨床意識量表來評估意識障礙程度，并比較各量表間的敏感性，繼而為臨床使用提供依據。②方法研究對象來自2013年9月～2015年6月在本院康復中心住院的97例植物狀態（VS）患者。應用格拉斯哥昏迷量表（GCS）、改進的昏迷恢復量表（CRS－R）和中國植物狀態量表（CVSS）分別對患者進行評分，以24周或者患者符合最小意識狀態（MCS）作為評分的終點。分析患者由VS轉換為MCS時各個量表的敏感性以及CRS－R量表中各子量表的敏感性。③結果各量表敏感性分析顯示，CRS－R量表診斷敏感性顯著高于GCS和CVSS（分別為：χ2＝29．35，P＝0．000；χ2＝44．34，P＝0．000），其中以視覺子量表敏感性最高。這三種量表的總分相關性分析結果顯示：CRS－R和GCS在急性期與慢性期的相關性有統計學意義（P＜0．05），與CVSS僅在急性期有一定的相關性（P＜0．05）。④結論在意識障礙恢復過程中，CRS－R量表對于判斷MCS的敏感性最高，其中以視覺子量表判斷MCS較敏感；而對于意識障礙程度嚴重并且沒有明顯恢復的患者來說，這三種量表對判斷意識障礙程度的一致性較好；CRS－R量表可被廣泛地應用于意識障礙評估的各個階段。

［關鍵詞］植物狀態；最小意識狀態；意識量表

植物狀態（VS）定義為患者雖然能夠睜眼但對自身和周圍環境毫無覺知；最小意識狀態（MCS）定義為可見間歇性，不協調的意識行為，可偶爾，但不可靠，聽從命令，追蹤人臉或發出有意義的語言。VS和MCS均屬于嚴重意識障礙。意識障礙是通過行為量表評分進行診斷的［2］，然而，臨床上對意識障礙的診斷仍然有很高的誤診率。本研究綜合應用了格拉斯哥昏迷量表（GCS）、改進的昏迷恢復量表（CRS－R），中國植物狀態量表（CVSS）三種量表來評估患者的意識障礙程度，目的在于探討不同意識量表的敏感性差異，進一步為臨床應用提供可靠依據。

1對象與方法

1．1研究對象

選自2013年9月～2015年6月在本院康復中心住院的97例VS患者。納入標準：入院第1天經三種量表（CRS－R、GCS、CVSS）評定為VS，年齡15～70歲，包括外傷和非外傷，評定前1天未使用中樞神經系統興奮劑、神經肌肉功能阻滯劑或鎮靜劑。排除標準：發病前有發育、神經、精神方面疾患；有其它危及生命的共患病。

1．2研究工具研究選取三種量表進行評估，GCS、CRS－R、CVSS。國內評估意識狀態的量表主要為GCS和CVSS。

1．2．1GCS量表

GCS由蘇格蘭格神經外科教授GrahamTeasdale與BryanJ．Jennett提出，最初應用于腦外傷昏迷，現已擴展至評估各種原因導致的意識障礙，GCS量表由于操作簡單容易掌握，是目前急救中心最常用的意識評估工具，也是重癥監護室首要鑒別意識狀態的評定量表。

1．2．2CVSS量表

CVSS是由張國瑾等人研制，并于2001和2012年進行過修改，包括執行指令、眼球跟蹤、情感反應、肢體運動、語言及吞咽等6個方面，未見全面的心理測量分析報告。

1．2．3CRS－R量表

由美國JFK康復醫學中心提出，用于昏迷后意識障礙程度的評估，是目前國際公認鑒別植物狀態和最小意識狀態的測量工具，有多種語言版本，包括英語、法語、意大利語和漢語等版本，不同語言版本的CRS－R量表均具有較好的信度和效度，是區分植物狀態和最小意識狀態可靠的工具，主要用于意識狀態的診斷及鑒別診斷，CRS－R是目前國外公認的評估意識狀態的量表，在臨床上對意識障礙的診斷仍然有很高的誤診率。

1．3方法

所有患者在本研究的前12周每2周使用三種量表測評1次，在12周后每4周測評1次，脫離MCS患者不再測評，研究在24周后終止。患者第一次MCS診斷標準：三種量表中有一種量表支持MCS診斷。詳細記錄患者每次測評結果。

1．4統計學處理

使用SPSS18．0軟件進行統計學分析，各量表間和CRS－R各子量表間比較使用χ2檢驗，使用相關性分析比較各量表結果的一致性，P＜0．05認為差異有統計學意義。

2結果

2．1不同量表診斷MCS的敏感性

97例VS患者中，在24周內有53例患者由VS轉變成MCS或者脫離了MCS。該53例患者納入研究分析各量表的敏感性，男37例，女16例；按病程分類：急性期30例，慢性期23例；按病因分類：腦外傷47例，腦出血6例。53例患者首次被診斷為MCS時，使用CRS－R量表可以診斷52例患者，GCS量表可以診斷28例患者，CVSS量表可以診斷20例患者。CRS－R量表診斷敏感性顯著高于GCS和CVSS，差別具有統計學意義（分別為：χ2＝29．35，P＝0．000；χ2＝44．34，P＝0．000）。視覺運動是最常見的未納入GCS量表的MCS信號。在被CRS－R診斷為MCS而GCS仍診斷為VS的24例患者中，其中有16例存在著眼球追蹤性移動，7例患者視覺對象定位超過2秒，l例患者存在自主性運動反應。并沒有發現GCS診斷為MCS，而CRS－R沒有診斷為MCS的病例。只是有1例患者開始通過CVSS診斷為MCS，CRS－R未診斷為MCS，但在6周后CRS－R和GCS均診斷這個患者為MCS。

2．2CRS－R不同子量表診斷MCS敏感性

53例由CRS－R診斷為MCS的患者（包括1例CVSS首先診斷，6周后CRS－R也診斷為MCS的病例），當CRS－R量表首次評定患者為MCS時，視覺子量表診斷的敏感性最高，與運動子量表相比較，χ2＝13．18，P＝0．019；與聽覺子量表相比較，χ2＝32．91，P＝0．000，與言語反應子量表相比較，χ2＝77．41，P＝0．000；與交流子量表相比較，χ2＝39．33，P＝0．000。

2．3各量表診斷VS的一致性

在研究24周內，被CRS－R量表診斷未脫離VS的44例患者，GCS和CVSS量表一致診斷為VS，其中慢性期31例，急性期13例。病因分類為：腦炎3例，缺氧后腦病6例，腦外傷28例，腦出血7例。

2．4CRS－R總分、GCS和CVSS總分的相關性分析

入院時這三種量表一致確定為VS時，用CRS－R總分及各量表的總分來進行相關性分析，結果顯示無論是在急性期還是慢性期，Spearman系數在CRS－R量表和GCS量表間存在較強相關性（P＜0．05），而在CRS－R量表和CVSS量表間，只有急性期顯示有一定相關性（P＜0．05）。

3討論

本研究結果顯示，首次診斷MCS時，CRS－R量表的敏感性明顯高于GCS及CVSS，其中又以視覺子量表的敏感性最高，提示CRS－R適用于鑒別植物狀態與最小意識狀態，與以往研究結果一致。患者昏迷2周后一般會進入植物狀態，為了區分植物狀態和最小意識狀態，CRS－R量表是目前最佳的選擇。GCS量表不包括視覺追蹤和視覺定位的子量表，CVSS量表雖然有視覺運動評分，但由于缺乏具體規定，比CRS－R量表更易得分，每年由于這兩項引起的誤診率居高不下。

在本研究的24周內，被CRS－R量表診斷未脫離植物狀態的患者，GCS和CVSS量表一致診斷為植物狀態，說明對處于植物狀態情況下的患者，三種量表具有相同的敏感性，提示三種量表均適用于嚴重意識障礙患者的診斷。本研究以CRS－R總分與GCS、CVSS的總分進行相關性分析結果顯示：在急性期和慢性期，CRS－R量表和GCS量表間具有相關性；而只有在急性期，CRS－R量表和CVSS量表間具有相關性。以往研究顯示CRS－R能夠有效地鑒別急性和慢性恢復期的意識障礙患者。綜上所述，在意識障礙恢復過程中，三種量表中CRS－R量表診斷最小意識狀態的敏感性最高，且其中視覺子量表最為敏感；對于意識障礙程度嚴重的患者，這三種量表判斷意識障礙的狀態具有較好的一致性；CRS－R量表可應用于意識障礙評估的各個階段。

參考文獻

［1］余丹，高堅，李景琦，等．應用臨床意識量表評估意識障礙程度的敏感性［J］．中華急診醫學雜志，2012，21（004）：406－410

［2］陳璇，蘇綺璇．腦電頻譜邊界頻率與意識障礙程度的相關性［J］．廣東醫學，2013，34（9）：1410－1412

［3］張瑛，何敏慧，趙發林，等．中文版CRS－R量表的信效度研究［J］．護理與康復，2013，12（8）：715－717

［4］萬繼峰，高邦茹，楊芳，等．醒腦靜注射液治療急性腦梗死伴意識障礙的療效觀察［J］．世界中西醫結合雜志，2011，6（11）：950－952

［5］張瑛，何敏慧，應麗美，等．意識障礙患者行為評估量表研究進展［J］．健康研究，2012，32（5）：381－385

［6］林正豪，黃敏，岑福蘭．意識障礙患者腦脊液乳酸水平與預后的關系［J］．中外醫療，2013，32（18）：14－15

作者：李芬；才戰軍；孔令娜 單位：唐山工人醫院急診科