社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范文

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提要現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，政府應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的是公平問題，而市場(chǎng)則能夠有效解決效率問題。如果醫(yī)療保障體系的構(gòu)建完全由政府承擔(dān)，根據(jù)我國的歷史經(jīng)驗(yàn)、財(cái)力狀況和長期處于初級(jí)階段的實(shí)際國情，可能會(huì)造成財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重，也會(huì)帶來運(yùn)行效率低、管理成本高等一系列問題。當(dāng)然，如果完全通過市場(chǎng)機(jī)制手段解決，自由發(fā)展，又會(huì)帶來公共醫(yī)療資源投入不足、弱勢(shì)群體保障缺失等問題，進(jìn)而影響社會(huì)公平。本文通過多方面分析，確定政府和市場(chǎng)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

從西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中我們知道，無論“市場(chǎng)”還是“政府”在現(xiàn)實(shí)世界中都存在著失靈現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)也不例外。

（一）市場(chǎng)失靈。西方經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，在一系列理想化假定條件下的完全競(jìng)爭市場(chǎng)，可以使資源配置達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。然而，由于完全競(jìng)爭市場(chǎng)和一系列理想化假定并不是現(xiàn)實(shí)世界的真實(shí)寫照，因此，亞當(dāng)•斯密這只“看不見的手”在許多情況下并不能導(dǎo)致資源的有效配置，這就是“市場(chǎng)失靈”。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的“市場(chǎng)失靈”主要表現(xiàn)在：

1、外部效應(yīng)。外部效應(yīng)指的是一個(gè)行為者的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)給社會(huì)上其他成員帶來的影響，卻可以不支付相應(yīng)的成本或不能取得相應(yīng)的收益。當(dāng)這一個(gè)行為者的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)給社會(huì)上其他成員造成危害，他自己卻并不為此承擔(dān)相應(yīng)成本時(shí)，這一活動(dòng)的私人成本就小于社會(huì)成本，即這種性質(zhì)的外部效應(yīng)稱為負(fù)的外部效應(yīng)，或叫做外部不經(jīng)濟(jì)；反之，稱為正的外部效應(yīng)，或叫做外部經(jīng)濟(jì)。

基于疾病本身的特殊性，如果一個(gè)社會(huì)中有相當(dāng)一部分社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求無法被滿足，不僅會(huì)對(duì)患者及其家庭構(gòu)成威脅，也會(huì)帶來諸如傳染病蔓延、全社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)加重以及人力資源損失等一系列問題，是非常不經(jīng)濟(jì)的。醫(yī)療衛(wèi)生中的免疫接種、母嬰保健、全民健康教育、公共衛(wèi)生體系和傳染病控制等更是具有極強(qiáng)的正外部性。而且，疾病發(fā)生的不確定性對(duì)居民消費(fèi)預(yù)期以及宏觀經(jīng)濟(jì)的制約也非常突出。

2、信息不對(duì)稱。醫(yī)療消費(fèi)的特征在于：患者是治療方案中醫(yī)療產(chǎn)品的資金支付者，而醫(yī)師是醫(yī)療產(chǎn)品的購買決策者。醫(yī)師與患者關(guān)于病情、藥品療效等醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的信息不對(duì)稱，一方面決定了病人作為消費(fèi)者往往處于一種被動(dòng)的、無可奈何的從屬地位；另一方面強(qiáng)化了醫(yī)師在利潤空間千差萬別的同質(zhì)醫(yī)療產(chǎn)品之間的選擇權(quán)。上述特征決定了在交易過程中，供給方始終處于主導(dǎo)的壟斷地位，消費(fèi)者則處于絕對(duì)弱勢(shì)地位，幾乎沒有與供給者談判的能力，只能“照單付賬”，這樣醫(yī)師就可能為了創(chuàng)收而面臨“道德風(fēng)險(xiǎn)”。因此，“過度醫(yī)療”現(xiàn)象也就不足為怪。

總之，醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)中的“市場(chǎng)失靈”，導(dǎo)致整個(gè)市場(chǎng)交易無法實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。

（二）政府失靈。醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的“市場(chǎng)失靈”為政府干預(yù)提供了基本依據(jù)，但是，政府干預(yù)也非萬能，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，同樣存在著“政府失靈”。具體表現(xiàn)：

1、道德風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)完全由政府提供，即政府直接向民眾提供免費(fèi)醫(yī)療時(shí)，由于患者本人不必付費(fèi)，患者在選擇時(shí)就會(huì)出現(xiàn)“道德風(fēng)險(xiǎn)”，往往表現(xiàn)在“無病小養(yǎng)，小病大養(yǎng)”，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，導(dǎo)致社會(huì)福利損失，因而不能達(dá)到資源的最優(yōu)配置，表現(xiàn)為“政府失靈”。

2、尋租問題。“尋租”活動(dòng)就是非生產(chǎn)性追求利益的行為，是利用行政和法律手段阻礙生產(chǎn)要素不同的產(chǎn)業(yè)之間自由流動(dòng)和自由競(jìng)爭的辦法來攫取利益的行為。目前就世界范圍看，無論是英國、美國，還是德國，醫(yī)療產(chǎn)品都是一個(gè)需求大于供給的產(chǎn)品。在這種情況下，政府干預(yù)就為“尋租行為”的產(chǎn)生提供了可能，表現(xiàn)為政府的“兩難選擇”：

首先，當(dāng)醫(yī)療產(chǎn)品完全由政府成立的公立醫(yī)院提供時(shí)，醫(yī)生和醫(yī)院由于提供的醫(yī)療服務(wù)和獲取的經(jīng)濟(jì)利益無關(guān)，因此會(huì)出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量差、相互推諉等低效率情況?；颊呷绻氲玫捷^快、較好的服務(wù)，就不得不找“關(guān)系”，送“紅包”，尋租行為產(chǎn)生，社會(huì)效率低下。

其次，當(dāng)政府不直接提供醫(yī)療服務(wù)，而是對(duì)快速增長的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行價(jià)格管制時(shí)，醫(yī)生作為經(jīng)濟(jì)人，由于不能通過正常渠道獲得收入，便會(huì)轉(zhuǎn)而通過非正常手段，例如紅包或藥品銷售提成等“尋租”，也就是我們通常所說的通過腐敗來增收。

可見，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，單純的政府干預(yù)或單純的市場(chǎng)作用，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的完善都是不夠的，兩者的完美結(jié)合才是我們要努力實(shí)現(xiàn)的。作為現(xiàn)實(shí)存在的制度，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度也運(yùn)行了相當(dāng)一段時(shí)間了。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度中政府和市場(chǎng)責(zé)任的界定是否準(zhǔn)確，是否實(shí)行了良性運(yùn)行，這需要從我國的制度出發(fā)來研究。

二、我國現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度責(zé)任主體

按照醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為兩個(gè)時(shí)期：一是國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期，二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。

（一）國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。我國國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期開始于1951年。我國國家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期的保險(xiǎn)，按不同的對(duì)象又可以分為公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公費(fèi)醫(yī)療制度在國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的工作人員和大學(xué)生中實(shí)行，公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由財(cái)政支付，而勞保醫(yī)療則在企業(yè)職工中實(shí)行，經(jīng)費(fèi)以企業(yè)為基礎(chǔ)籌措。

公費(fèi)醫(yī)療制度使每個(gè)職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費(fèi)醫(yī)療，解除了職工對(duì)疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。對(duì)于勞保醫(yī)療，費(fèi)用也絕大部分由單位承擔(dān)，對(duì)于降低職工的看病負(fù)擔(dān)起到了重要作用，有利于保障人民的健康。

可以說，從醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立、費(fèi)用的籌集、費(fèi)用的管理、醫(yī)療服務(wù)的享受及醫(yī)療費(fèi)用的使用、制度運(yùn)行的各個(gè)過程，都離不開政府這個(gè)主體。這個(gè)時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，政府起了非常關(guān)鍵的作用，它直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)，形成了政府辦保險(xiǎn)，故稱為國家保險(xiǎn)。

盡管公眾對(duì)于這種制度一直持有相當(dāng)肯定的態(tài)度，但隨著改革開放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的弊端也日漸暴露出來，即出現(xiàn)“政府失靈”。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1、國家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過多；職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保障意識(shí)，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)；醫(yī)療費(fèi)用增長過快，浪費(fèi)現(xiàn)象非常嚴(yán)重。2、不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出越來越嚴(yán)重。如，一些醫(yī)療單位在利益的驅(qū)動(dòng)下，大量經(jīng)銷貴重藥、進(jìn)口藥甚至滋補(bǔ)品、非醫(yī)療用品；隨意使用高檔醫(yī)療設(shè)備，亂收費(fèi)、高收費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。在一些職工中存在“小病大養(yǎng)”，“一人看病，全家吃藥”的情況。3、醫(yī)療保障還僅限于以單位自我保障為主，職工醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)互濟(jì)程度較低、管理和服務(wù)的社會(huì)化程度偏低。4、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過低，勞動(dòng)力流動(dòng)不暢。5、公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建設(shè)，等等。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。20世紀(jì)七十年代末，我國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題日益突出。自1984年起，在政府的指導(dǎo)下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日國務(wù)院了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，由此，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)期——社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)形成了由企業(yè)和個(gè)人共同繳費(fèi)，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶相結(jié)合的制度。既實(shí)現(xiàn)了對(duì)于個(gè)人的激勵(lì)和自我保障，又實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌互濟(jì)?？梢哉f，政府不再直接參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，原則上主要通過宏觀調(diào)控體現(xiàn)其功能和作用。這一制度在隨后的時(shí)間里所取得的成績有目共睹。

但是，隨著體制改革的進(jìn)一步深化，如產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變動(dòng)、國有企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革的深入、戶籍制度管制的松動(dòng)等，現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，即“市場(chǎng)失靈”。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、保險(xiǎn)范圍窄，社會(huì)化程度低。現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會(huì)不公平現(xiàn)象；全國醫(yī)保不平衡、啟動(dòng)城市多、覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化程度極為低下，既影響企業(yè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的平等競(jìng)爭，阻礙勞動(dòng)力合理流動(dòng)，也不利于多種經(jīng)濟(jì)形式長期并存和發(fā)展。

2、缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來源。由于享受人數(shù)的增加、老年職工的增多、疾病的變化、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整、各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，加之隨著人們生活水平的提高、職工對(duì)醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費(fèi)用開支不斷增加。同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)提取比例低于實(shí)際開支，使得個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過高，負(fù)擔(dān)過重。

3、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險(xiǎn)腐敗和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的減少。

可見，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不管是在國家醫(yī)療保險(xiǎn)階段的“政府失靈”，還是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)階段的“市場(chǎng)失靈”，都是因?yàn)椤罢焙汀笆袌?chǎng)”在某些方面存在著定位錯(cuò)位或模糊造成的，故而使得我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不盡完善。

三、醫(yī)療制度改革構(gòu)架

通過前文的分析，我們可以得出，不管是過度追求公平，還是過分強(qiáng)調(diào)效率，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展都是不利的。而對(duì)于公平或效率的追求，則又體現(xiàn)了在責(zé)任訴求方面，政府或市場(chǎng)的偏重。究竟應(yīng)如何來界定政府或市場(chǎng)的責(zé)任呢？這需要考究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出發(fā)點(diǎn)是什么？公平還是效率？

基于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷，應(yīng)該是追求公平的。但是公平是什么呢？只是注重公平，即使效率再低下也可以嗎？這是給我們擺在面前的一道難題。

通過大量的論證，諸多學(xué)者專家普遍持有這樣的看法：“沒有效率的公平是不公平，沒有公平的效率是低效率?！边@就要求我們?cè)诮ㄔO(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，應(yīng)是“公平”和“效率”相結(jié)合。但是應(yīng)怎么結(jié)合，這是我們要討論得重點(diǎn)及難點(diǎn)。難是因?yàn)楹茈y量化和劃分明確的界限。但是，我們?nèi)钥梢詫⑵浒缪莸闹饕巧M(jìn)行探討。

（一）政府責(zé)任。政府的職責(zé)應(yīng)該是把握方向、保證投入、制定規(guī)劃和法規(guī)、實(shí)施政策引導(dǎo)及監(jiān)管。具體措施包括：

一是通過制定和實(shí)施基本衛(wèi)生服務(wù)保健制度的總體規(guī)劃等手段進(jìn)行宏觀調(diào)控，并保證公共衛(wèi)生的投入以及增加基本醫(yī)療保健的投入；

二是通過建立良好的醫(yī)療市場(chǎng)秩序、監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量和控制資源總量等手段創(chuàng)造市場(chǎng)機(jī)制有效發(fā)揮作用的條件，提高效率，并通過收入總量控制等措施使提供者自覺控制成本、約束自己的行為；

三是加強(qiáng)監(jiān)管，尤其應(yīng)加大提供者的違規(guī)成本，以保證各項(xiàng)政策的有效實(shí)施。

（二）市場(chǎng)責(zé)任。加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，打破行政壟斷，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，鼓勵(lì)以多種資金形式興辦醫(yī)院。

醫(yī)療服務(wù)是作為消費(fèi)者的病人不可或缺的產(chǎn)品，健康和生命對(duì)于病人的重要性在一定范圍內(nèi)使人們無法考慮價(jià)格。而當(dāng)多種形式的醫(yī)院產(chǎn)生時(shí)，為了獲得市場(chǎng)可以使同樣的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不同的價(jià)格，從而打破行政壟斷，有利于公平和效率的實(shí)現(xiàn)。

鼓勵(lì)更多的商業(yè)保險(xiǎn)公司加入醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司加入醫(yī)療保險(xiǎn)，可以打破由政府獨(dú)家運(yùn)作醫(yī)療保險(xiǎn)的壟斷局面，讓社會(huì)各群體可以自由選擇不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)。

另外，從制度設(shè)計(jì)本身來看，可以考慮在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上強(qiáng)調(diào)公共和公平，而在生產(chǎn)方式（即醫(yī)療服務(wù)的提供方）上則突出競(jìng)爭和效率。

在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上，應(yīng)使政府直接支付的醫(yī)療費(fèi)用提高到30%左右，個(gè)人直接支付部分降低到20%左右，而各種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)占到50%左右。這種橄欖型籌資結(jié)構(gòu)既能有效地降低病人直接承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提高籌資的公平性，又能調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面的財(cái)力。

在醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)方式上，應(yīng)大力發(fā)展非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其占到60%左右的份額，而公立醫(yī)院和營利性醫(yī)院則各占20%左右。盡管我國非營利性機(jī)構(gòu)的制度建設(shè)需要迎頭趕上，但我們的事業(yè)單位制度，我們現(xiàn)有的許多醫(yī)院，離非營利機(jī)構(gòu)并不遙遠(yuǎn)。這種橄欖型生產(chǎn)結(jié)構(gòu)，既注重創(chuàng)新、效率和服務(wù)質(zhì)量，又不讓私人營利成為醫(yī)療衛(wèi)生的主宰。