保險公司商業與社會保險管理模式分析范文

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摘要：建立一套完善的醫療保障體系是我國民生計劃的基本內容。隨著國民經濟水平的不斷上升，我國社會醫療保險得到了良好的發展，參保人數逐年增多。與此同時，商業保險也抓住了良機，在保險業務方面也取得了快速的增長，商業保險公司參與社會醫療保險管理已經成為一種必然發展趨勢。

關鍵詞：商業保險公司；社會醫療保險；參與管理；模式

醫療保險是關乎國計民生的重大事業，必須完善基礎醫療保險制度與體系，從而為社會居民創造穩定安康的生活。近年來，國家相繼出臺了一系列社會醫療保障政策，醫療保險現已實現全民覆蓋的基本目標。另一方面，商業保險也得到了空前的發展，中國人壽、泰康人壽等越來越多的保險公司加入到了醫療保險領域，并與社會醫療保險機構達成了良好的合作模式。基于本質利益及運營模式的不同，商業保險在參與社會醫療保險管理的過程中，難以避免的會遇到一些困境，因此，對商業保險公司參與社會醫療保險管理的幾種模式進行分析十分必要。

一、商業保險公司參與社會醫療保險管理的主要模式分析

自改革開放以來，我國各地商業保險公司快速崛起，使得商業保險與社會醫療保險服務邁入了新的發展階段。隨著國民經濟水平的不斷上升，商業保險參與社會醫療保險管理的模式也日趨多樣化，“太倉模式”、“湛江模式”等各種新的模式相繼涌現。從整體的政保合作現狀來看，這些模式可大致分為以下幾類。（一）委托管理模式該模式主要指的是由政府主辦，由商業保險公司承辦具體業務，盈虧風險仍由政府承擔的一種新農合運作模式。政府通過與保險公司簽訂委托管理合同來明確雙方的權利和義務，保險公司按照合同履行方案測算、籌資咨詢、理賠調查、理算等義務，并收取相應的勞務費用。該種模式最早是由太平洋人壽無錫分公司江陰支公司創辦的，因此，又被稱為“江陰模式”。“江陰模式”的成功創辦為商業保險參與新農合經辦服務提供了典范，使得由政府機構引導、職能部門監管、保險公司承辦的這種“委托管理模式”迅速在全國各地發展起來。

（二）保險合同模式該種模式下，政府主要是通過與商業保險公司簽訂保險合同來解決農民的基本醫療保障問題。一方面，政府要承擔籌集新農合的醫療參保資金，以投保人的身份幫助農民購買醫療保險，另一方面，保險公司需按照與政府達成的協議，承擔保險責任、依據協議當中約定的保險額與賠付比例履行理賠義務。此種情況下，新農合的基金透支風險將由保險公司承擔，這就是典型的“湛江模式”，最早是由湛江政府與當地保險公司共同創辦的。該模式的主要特征為“政府監管指導、政企合作辦公”，如此既能夠降低政府的行政負擔，又能夠整合社保機構與商業公司的醫療資源，利于實現二者間的互惠共贏。

（三）共保聯辦模式該種模式主要是保險公司在收取政府一定管理費用的前提下，與其建立的一種“共保聯辦”的運行模式。二者需要共同承擔醫保賠付責任，相應的基金盈余也需按照一定的比例進行分擔，具體的管理及服務業務也需要由二者共同開展。這種模式可以有效平衡政府的保險成本控制與保險公司的承保風險。該種模式又被稱為“平谷模式”，是典型的由政府與保險公司“共保”的合作模式，政府與保險公司在相應的保險責任內自負盈虧，二者聯合辦公，提供完善的社會醫療經辦服務。

二、商業保險公司參與社會醫療保險管理的幾種模式比較

基于運作方式及雙方權責的不同，以上幾種模式也都具有不同的優缺點，這種差異性決定了其可以各自存在，并共同發展。下面就其各自的優缺點進行分析。

（一）委托管理模式的優缺點對于政府而言，該種模式能夠在很大程度上降低業務工作量，轉而將更多的精力放在政策制定與資金使用方面，從而發揮監督引導職能。對于參保居民及醫療機構而言，農民的醫保待遇顯著提高，參保積極性增強，醫療機構的業務收入也大大上升。對于保險公司而言，公司無須承擔基金保值增值責任與透支風險，財務壓力相對降低，還能夠額外獲得管理費用來開展其他業務。但由于該模式下，保險公司無須承擔基金透支風險，相應的利潤也較為微薄，且倘若政府資金投入產生不足，公司極有可能面臨資金運轉困難的問題。

（二）保險合同模式優缺點該種模式下，參保居民的醫保報銷額度大大提升，在政府不增加資金投入的情況下，超過住院統籌資金的費用，由商業保險公司承擔理賠，因此，參保人員的保障水平能夠提高。同時，保險年度后的基金結余一律轉換為保險公司的營業利潤，利于調動保險公司在風險管控方面的積極性。該模式的缺點在于，個人繳費的測算標準難以界定，若該部分費用在新農合醫保基金中所占的比重過大，可能會增加政府的經濟壓力，而過小勢必會降低居民的參保積極性，同時，保險公司還需承擔國家政策變更的相關風險。

（三）共保聯辦模式的優缺點該模式在優勢在于可以實現政府、醫療機構與商業保險公司的資源互補，利于完善我國社會保障體制；同時，利于政府優化管理成本，提高基金運轉效率。但由于該種模式下，政府與保險公司需共同承擔基金風險與收益，這就意味著相對于以上兩種模式而言，商業保險公司對于政府的依賴度會更高，地位較為被動。

三、結語

社會醫療保險直接關乎我國居民的切身利益，國家政府要加強完善社會醫療保障制度，充分發揮監督引導職責，與商業保險公司實現優勢互補，建立全新的醫保管理模式，為社會大眾提高更加全面的醫療保障服務。

參考文獻

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［2］蘇昕,郭丹丹.商業保險和社會保險的銜接——基于民營化理論視角［J］.甘肅社會科學,2018（5）.

作者：陳小涵 單位：泰康養老保險股份有限公司湖北分公司

［3］王海容.我國實施醫療相互保險的基礎與展望［J］.醫學與法學,2018（5）.