醫療保險制度下的醫藥分業立法研究范文

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摘要：隨著我國醫療衛生事業不斷向前發展，現階段醫療衛生制度越顯不適合社會經濟的發展需求。我國的醫療保險制度發展較晚，對于規范醫療及藥品的立法又極為滯后，缺少專門法律的強制性監管，使得“看病難、看病貴”的規制無法可依。在當前保險制度背景下，探索醫藥分業立法研究有助于處理好患者、醫療結構以及第三方醫保機構的關系，提高我國醫保法律的細化程度，加快我國醫療衛生體制改革進程。基于此，對醫藥分業制度實施的必要性以及醫藥分業制度的立法建議進行了重點闡述。

關鍵詞：醫療保險制度；醫藥分業；立法研究

隨著我國醫療體制改革的不斷推進，我國的醫療制度得到了相應發展。但是，目前患者看病貴、看病難的問題依然沒有得到很好的解決。高昂的看病費用為患者及家庭帶來巨大的經濟負擔，而藥品價格虛高是導致看病貴的主要原因之一。基于此，探討醫療保險制度背景下的醫藥分業立法研究，通過切斷藥品廠商、商和醫生、醫院之間的利益關系，對降低藥品價格，規范藥品合理使用，緩解患者經濟負擔具有積極意義。

一、醫藥合業制度弊端分析

（一）醫藥合業不利于藥品的流通和合理藥價的形成藥品自制藥廠生產出來之后便開始在各種因素的影響下不斷的流通，指導最終環節確定藥品價格。在該過程中，藥廠虛報藥品生產成本、醫藥代表受賄、醫療機構為追求高利潤提高醫療費用標準以及醫生開處方時開貴藥和收回扣等行為均對藥品的最終價格產生影響［1］。也就是說藥品自從進入市場流通之后，流通的每個環節醫藥主體為了追求最大利益均會抬高藥品價格，而最終由患者來買單。藥品的整個流通過程中整體來說包括6個環節，分別為藥廠、商、經銷商、流通企業、醫院以及患者［2］。由于每個環節均會導致藥品價格的上漲，因此藥品定價不合理的主要因素之一便是藥品生產銷售流通環節太多。以阿莫西林為例，該藥品在出廠時的價格僅為5元，中間一級和二級分別獲得5元的提成，到醫院后給醫生處方回扣15元，藥方統計費5元，此外醫藥代表還要扣除5元，還要留給醫院12元的利潤，最終患者購買價格為52元，高于出廠價格近10倍，見圖1。基于該藥品銷售模式，患者本來應該為受到保障的弱勢群體，反而成為利益損失受害者，嚴重違背我國醫療體制改革的目標。

（二）醫藥合業制度下各主體難以形成健康的相互關系醫藥合業制度中主要涉及藥品生產廠家、銷售商、醫生及醫院、患者以及具有補償和監管責任的保險公司。在現有醫藥合業制度下，醫生、醫院與藥品的生產廠家和銷售商總是緊密聯系在一起的，相互之間存在密切的利益關系［3］。生產廠家和銷售商通過行賄等違法違規行為誘使醫生和醫院選擇其出廠的藥品來開具處方，牟取暴利，而醫生和醫院則賺取回扣。這一過程中導致藥品價格遠高于成本價格，但是醫生和醫院對這種惡劣行為不聞不問，甚至部分醫院還將其與醫院的獎金績效掛鉤，最終在藥品廠商、商和醫生、醫院的雙方利益驅動下，患者不得不為各主體的利潤買單。此外，醫院和患者之間由于信息不對稱問題，患者不具備評估醫生開具處方的能力，只能對醫生開具的處方被動接受，繳納高額的醫療費用。同時醫療機構特別是公立醫院具有一定的壟斷地位，疊加行業的特殊性和專業性，其往往可以自己制定相應的醫藥費用標準。而患兒基于對醫療服務的高度依賴性，為了能夠盡快恢復身體健康，即便了解醫藥費用過高也只能被動的接受［4］。

二、醫藥分業制度實施的必要性分析

（一）醫藥分業制度可以有效降低患者醫藥費用醫藥分業制度的實施將切斷傳統藥品供應的中間環節，有效降低藥品生產商的推銷費用及藥品商的攻關費用等，還可以控制醫生為賺取回扣多開藥、開貴藥的現象。通過降低醫藥行業的惡性競爭，打破醫療機構的市場壟斷地位，更好的規范醫藥市場秩序，進而大幅降低醫藥價格，保障患者的根本利益［5］。首先，醫藥分業法律制度應該對各醫藥主體的貪污賄賂腐敗行為實行有效監管；其次，應該通過對醫藥企業產業結構進行優化來提高藥品質量，降低藥品生產成本，促進醫藥企業在正常競爭環境下健康發展；再次，有助于患者能夠從藥師和醫生兩個角度來了解藥品的藥理作用和相應價格，通過患者對藥品價格和療效的反饋進一步改善當前看病貴的問題。

（二）醫藥分業制度有助于藥品和藥房規范管理在醫藥分業制度下，采用藥品零售方式取代傳統藥房拿藥壟斷形式，可以有效解決藥價虛高以及“以藥養醫”的畸形醫藥關系，進而促進藥品流通秩序更加規范，加快我國醫療體制改革進程。通過利用社會藥房取代醫療機構藥房，可以從根本上切斷藥品廠商、商和醫生之間的利益關系。一方面對醫生處方權更好的進行監控和約束，另一方面患者可以主動選擇藥品和藥店，打破了醫院的壟斷地位，有效規避醫生吃回扣的不良行為［6］。在藥學管理方面，醫藥分業制度有助于提高醫療機構藥師的地位，從而促進我國醫療機構藥學相關服務質量的提高。藥學服務作為藥師的基本職業準則，有助于患者能夠更好的了解相關藥物的藥理作用，更好更快恢復身體健康［7］。因此，通過藥師與醫生之間的協同配合可以在保障患者用藥安全的基礎上，有效提高診療效果。

三、醫療保險制度下我國醫藥分業改革的法律缺位

（一）醫療保險的立法現狀目前，我國醫療保險法主要是基于2010年頒布的《社會保險法》，主要是從大的原則性方面指導相關的醫療保險操作，相對來說可操作性不強。我國由于長時期采用計劃經濟模式，疊加我國醫療保險法學研究起步較晚，導致我國醫療保險法學研究相對滯后。同時，醫療保險單行條例的缺位導致在實際操作過程中只能依據國務院以及其相關部門的決定以部門規章為依據，存在普遍法律責任缺失的狀況，在很大程度上削弱了法律的強制性，降低了相關法律的執行效果，進而影響了我國醫療保險的高效實施。這就要求應該制定強制有效的醫療保險法律制度，進一步規范醫療保險運行和醫療保險的改革，只有這樣才能夠在醫患關系調節中真正發揮醫療保險的作用［8］。同時，隨著我國醫療保險體系的覆蓋面越來越廣，財政壓力大幅提高，只有充分發揮法律武器的重要作用，不斷提高公共醫療機構的醫療服務水平和醫療質量，提高運營效率，緩解國家財政負擔，才可以加快我國醫療體制改革的進程。

（二）規范醫藥分業的法律空缺我國為了解決以藥養醫的醫療問題，切斷藥品廠商、商與醫院之間的利益關系，早在2000年便頒布了《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》。該指導意見明確指出：“以逐漸規范財政醫療補助形式及調整醫藥價格為基礎，對醫療和藥品實行分開管理、分開核算的政策；用藥品零售模式取代醫院藥房體制，對藥品一律采用獨立核算，依法納稅的規定”。隨后我國多地開展醫藥分業的試點工作。經過多年的發展，雖然醫藥分業仍然有待于進一步攻關，但是已經呈現出多種醫藥分業的創新形式，比如藥管中心模式、藥品零利潤模式以及收支兩條線模式等［9］。但是，我國醫藥分業的實施操作缺乏具體的法律規制，在很大程度上影響了我國醫藥分業的實施效果。法律作為建設和完善社會行為的準則，一方面應該通過法律有效約束醫療結構的專業行為，促使醫療服務能夠有效體現出公益性特征；另一方面建立完善對政府行政管理進行制約和監督的配套法律機制，促進行政機關加強對醫療機構的監管，不斷提高醫療服務水平［10］。

四、我國實行醫藥分業制度的立法建議

（一）醫療保險制度方面首先對醫療保險立法進行細化完善。要完善和發展我國的醫療保險，立法的細化和完善是首先應該考慮的問題。世界上的先進國家對本國醫療保險的實施均具有完善的法律保障，從保險基金集資、管理以及費用支付等方面，有效保障社會成員在醫療服務過程中權利和義務的落實。我國醫療保險立法相對滯后，保險層級太低，因此為了健全國家醫療保險法律制度，首先應該完善醫療保險立法。其次應該逐漸取消個人賬戶，加快醫療保險門診統籌機制的推進。我國《社會保險法》對個人賬戶的使用內容做出了明確規定，但是在基本醫療保險中沒有涉及個人賬戶使用的相關內容。為了對醫療保險進行規范，可以取消個人賬戶，而建立職工醫療保險的門診統籌機制。再次醫療保險支付制度法律化。支付在醫療保險體系中具有重要地位，涉及到醫療保險基金的收支、被保險人的保障程度以及醫療服務提供者的償付情況等。基于支付制度的重要性，應該對其進行全方位的規范。一是完善醫療服務機構和醫療保險覆蓋間的談判機制；二是構建復合式支付模式，基于不同的支付時間構建預付制和后付制。

（二）醫藥分業制度方面首先，改革與完善藥品定價機制。主要包括兩個方面：一是對藥品的成本構成進行監督和調查，健全藥品成本定價審核制度；二是基于我國出臺的《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》，進一步規范醫療服務的定價制度，包括競爭定價模式、成本定價模式以及需求定價模式。其次，發展和完善信息公開制度。信息不對稱是導致我國醫藥價格持續走高的主要原因之一，由于醫療結構的壟斷地位以及醫生的專業性，患者在醫藥信息方面難以獲得公平對待。我國《藥品管理法實施條例》雖然對藥品的具體價格和實施時間進行了規定，但是沒有保障患者弱勢方的知情權，因此必須發展和完善信息公開制度，加強對醫藥價格信息的市場監督管理，才能更好的控制醫藥價格需要的現狀。再次，規范和整頓藥品流通秩序。對醫藥銷售流動環節中的各種違法違規行為進行嚴肅處理，貫徹落實我國《反不正當競爭法》和《反壟斷法》中的相關規定，規范市場競爭秩序。

參考文獻

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作者：張鵬 單位：天津醫科大學第二醫院