保險業(yè)農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)范文

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一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本情況

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是從我國基本國情出發(fā)，解決農(nóng)民看病難問題的一項重大舉措，對于提高農(nóng)民健康水平、緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會目標(biāo)具有重要作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療于2003年在全國部分省市開始試點，經(jīng)過4年的運行，新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)取得了很大的成就，到2006年6月底，全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣(市、區(qū)、旗)擴大到1399個，覆蓋農(nóng)業(yè)人口4.95億人，3.96億農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在一定程度上改善了農(nóng)民的健康狀況，是當(dāng)前我國解決農(nóng)民基本醫(yī)療問題的現(xiàn)實選擇。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療與以前的合作醫(yī)療制度相比，具有如下特點：第一，中央和地方財政的支持力度比較大，從2006年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也相應(yīng)增加10元。第二，具有不斷完善的合作醫(yī)療資金籌集和監(jiān)管機制，積極進行農(nóng)民個人繳費方式的探索，充分發(fā)揮基層組織的作用，建立穩(wěn)定的籌資機制。第三，政府建立健全既方便農(nóng)民又便于監(jiān)管的合作醫(yī)療審核和報銷辦法以及醫(yī)療基金使用公示制度，建立了農(nóng)民參與監(jiān)督和民主管理的長效機制。加強對合作醫(yī)療基金管理和使用的專項審計，以保證制度的公平、公正和公開。第四，確立以大病統(tǒng)籌為主，重點在大額醫(yī)療費用補助上的原則。同時建立和完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度，做好與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接。針對農(nóng)村貧困人口家庭收入低、生活困難大的實際，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作中對農(nóng)村救助對象應(yīng)給予更多的政策優(yōu)惠。

保險業(yè)可以根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點，結(jié)合自身的優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，發(fā)揮保險業(yè)的社會管理功能。

二、保險業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式

從2003年國務(wù)院啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)試點開始，中國保險業(yè)就參與其中。到2006年，中國人壽、太平洋人壽、平安人壽、新華人壽、中華聯(lián)合、人保財險等6家保險公司在江蘇、廣東、河南、福建、浙江、山東、山西、新疆等8個省、自治區(qū)的66個縣(市、區(qū))參與新農(nóng)合試點工作，參合農(nóng)民2136萬人，參合率91%。當(dāng)年共籌集合作醫(yī)療資金10.99億元，為736萬人次提供醫(yī)療補償9.65億元。保險業(yè)參與新農(nóng)合試點，是為政府分憂、為“三農(nóng)”服務(wù)的行業(yè)責(zé)任，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、發(fā)揮社會管理功能的重要途徑，是建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系、構(gòu)建和諧社會的客觀要求，更是保險業(yè)自身加快發(fā)展、做大做強的內(nèi)在需要。

三年多來，保險業(yè)參與新農(nóng)合建設(shè)的主要方式有三種：

(一)委托管理型

政府組織推動，建立政府、集體、個人共同分擔(dān)的基金籌措機制，新農(nóng)合基金由政府籌集，資金統(tǒng)一集中在政府的新農(nóng)合基金專戶內(nèi)，實行收支兩條線，按照收支平衡、略有節(jié)余的原則經(jīng)營，政府承擔(dān)基金虧損等風(fēng)險，基金節(jié)余則轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用；建立委托專業(yè)保險公司承擔(dān)支付業(yè)務(wù)的運作機制。保險公司接受政府的委托運營管理農(nóng)村合作醫(yī)療資金，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，對新農(nóng)合資金的征繳補償標(biāo)準(zhǔn)進行測算，擬訂合理的征繳補償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，專門成立新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心，接受政府和保險公司雙重領(lǐng)導(dǎo)。保險公司與政府簽訂委托管理合同，保險公司不承擔(dān)盈虧責(zé)任，只負(fù)責(zé)提供審核、結(jié)算、報銷等服務(wù)，并向政府收取一定的管理費用。

(二)保險契約型

政府征集新農(nóng)合基金的資金，并將征集的資金轉(zhuǎn)為購買保險公司的團體醫(yī)療保險，保險公司根據(jù)與政府達成的承保條件，簽署保險合同，履行保險責(zé)任，自負(fù)盈虧，政府不給予財政補貼。

(三)混合型

介于委托管理型和保險契約型之間。保險公司管理新農(nóng)合基金，并收取適當(dāng)管理費，基金赤字則由政府和保險公司按一定比例分?jǐn)偅鸸?jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。政府和保險公司共同分擔(dān)虧損或分享盈余。

據(jù)統(tǒng)計，在保險公司參與新農(nóng)合的68個縣(市、區(qū))中，委托管理型的有36個，采用保險契約型的有22個，采用混合型的有10個。由于新農(nóng)合不宜產(chǎn)生利潤，因此保險契約型與合作醫(yī)療的性質(zhì)和政策不符，考慮到國家新農(nóng)合建設(shè)將在未來

三、四年鋪開，為了和未來的新農(nóng)合政策接軌，目前未納入試點的地區(qū)也不宜采用保險契約型。混合型的法律關(guān)系不清晰，可能造成糾紛，導(dǎo)致政企不分而難以持續(xù)。從發(fā)展趨勢看，新農(nóng)合制度是將來農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的雛形。保險公司采用委托管理的模式，只提供具體服務(wù)，不承擔(dān)盈虧風(fēng)險，有利于與現(xiàn)有新農(nóng)合政策框架接軌，體現(xiàn)政府主辦的特點。在這種模式下，保險公司只掌握周轉(zhuǎn)支付金，不承擔(dān)基金的保值增值責(zé)任；政府財政管理基金，存放在專門賬戶上；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制訂和完善診療規(guī)范，切實加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管。“征、管、監(jiān)”三方職責(zé)明確，緊密合作。總之，保險業(yè)無論采用何種方式介入新農(nóng)合建設(shè)，都應(yīng)始終遵循政府主導(dǎo)的原則，原則上保險公司參與的方式以委托管理型為主。

三、保險業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的優(yōu)劣勢分析

(一)優(yōu)勢分析

1.保險公司方面

有利于在新農(nóng)合建設(shè)中推廣利用保險公司較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，發(fā)揮保險公司在費率厘定和風(fēng)險管理方面的經(jīng)驗，對征繳補償標(biāo)準(zhǔn)進行測算，擬訂合理的征繳補償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，合理進行保險責(zé)任和賠償額度的設(shè)置。

發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險。通過專門成立農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點醫(yī)療機構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理以及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報支付等工作。

利用保險公司完善的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點醫(yī)院之間建立遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫，各定點醫(yī)院設(shè)立工作站。專管員對結(jié)報人的醫(yī)療費用進行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的距離，既方便管控醫(yī)療保險資金的風(fēng)險，又使結(jié)報補償快捷高效。業(yè)務(wù)管理中心還通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)，有效地提高了新農(nóng)合運作的效率。

保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)也有利于提升保險公司的知名度，改善和加強保險業(yè)在農(nóng)村市場上的品牌，從而培育廣大的商業(yè)保險潛在客戶群。積累農(nóng)村保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)，便于保險公司設(shè)計和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險產(chǎn)品以及將來拓展農(nóng)村保險市場，實現(xiàn)保險業(yè)做大做強的戰(zhàn)略目標(biāo)。

2.政府方面

保險業(yè)參與新農(nóng)合制度建設(shè)，有利于政府發(fā)揮有效指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新農(nóng)合醫(yī)療保險辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運作情況和各定點醫(yī)療機構(gòu)的參保病人的醫(yī)療行為。按照“統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補償、專款專用、以收定支、收支平衡”的原則，加強對農(nóng)保基金的監(jiān)督，真正做到農(nóng)保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)保基金的運作和結(jié)報補償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，改變了以往既做運動員又當(dāng)裁判員的做法，真正實現(xiàn)了監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離，轉(zhuǎn)變了政府職能。

3.群眾方面

保險業(yè)參與新農(nóng)合醫(yī)療制度建設(shè)，為廣大群眾提供便捷專業(yè)的補償支付服務(wù)，提高了農(nóng)民健康保障水平，解決了廣大農(nóng)民群眾的因病致貧、因病返貧的問題，使得廣大農(nóng)民群眾體驗到了新農(nóng)合醫(yī)療的好處，增強了農(nóng)民群眾的參保意識，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。

(二)劣勢分析

1.政府和監(jiān)管機構(gòu)方面

目前保險業(yè)參與新農(nóng)合醫(yī)療制度建設(shè)，還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面的政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺保險業(yè)參與新農(nóng)合醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機構(gòu)對保險業(yè)參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險法規(guī)和監(jiān)管政策給予規(guī)范與支持。

2.保險公司方面

首先，目前保險業(yè)參與新農(nóng)合醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)人群整體的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)或經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累和儲備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統(tǒng)計數(shù)據(jù)儲備，保險公司也沒有長期開拓農(nóng)村市場所積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，導(dǎo)致保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險費率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費率。

其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險市場開發(fā)的潛在的附加效益。

再次，目前保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)，對于醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。

最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險識別評估、服務(wù)流程和業(yè)務(wù)系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個特殊市場的必要和充分的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。

四、積極支持保險業(yè)參與新農(nóng)合制度建設(shè)的對策

(一)政府和監(jiān)管機構(gòu)給予明確的政策法規(guī)支持

健全相關(guān)法規(guī)，明確政府、保險公司和農(nóng)民三者之間的法律關(guān)系。明確保險業(yè)參與新農(nóng)合制度的法律地位，以便更好地為建設(shè)新農(nóng)村和和諧社會服務(wù)。政府進一步明確保險企業(yè)參與新農(nóng)合的市場地位，建立監(jiān)管機構(gòu)和政府有關(guān)職能部門的溝通協(xié)調(diào)機制，并聯(lián)合制定保險業(yè)參與新農(nóng)合的管理規(guī)范，降低保險公司的政策性風(fēng)險，為保險公司發(fā)展這項業(yè)務(wù)創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

對于目前存在的新農(nóng)合經(jīng)費占用問題，建議研究調(diào)整新農(nóng)合經(jīng)辦費用來源，從中央財政對新農(nóng)合的補貼中直接劃撥一定比例管理費用，專項用于新農(nóng)合經(jīng)辦管理，同時研究制定保險企業(yè)參與新農(nóng)合的基準(zhǔn)管理費率。

政府制定醫(yī)療機構(gòu)與保險公司合作的配套政策措施，促進醫(yī)療機構(gòu)與保險企業(yè)開展深層次合作，以防止出現(xiàn)醫(yī)療費用風(fēng)險。

政府出臺明確的給予新農(nóng)合業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠支持，鼓勵保險公司更加積極參與到新農(nóng)合建設(shè)中來。

(二)深化醫(yī)療體制改革，改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境

政府應(yīng)加大對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的投資和制定長期發(fā)展規(guī)劃。加大對衛(wèi)生服務(wù)的投入，加強農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和醫(yī)療資源的投入，健全縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)，改善農(nóng)村的醫(yī)療環(huán)境。各地要結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)機構(gòu)改革，明確鄉(xiāng)、村級公共衛(wèi)生工作職責(zé)并落實到位。各級政府要按照明確職責(zé)合理負(fù)擔(dān)的原則，建立和完善農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費保障機制。

加強農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)，建立終身教育制度，提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的專業(yè)知識和技能。高等醫(yī)學(xué)院校要加強面向農(nóng)村需要的衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)，擴大定向招生試點。研究制定農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升的傾斜政策，鼓勵農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員安心工作。建立城市衛(wèi)生支援農(nóng)村的長效機制，城市醫(yī)院要選派醫(yī)務(wù)人員輪流定期到縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫助開展醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)。開展對農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的在崗培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)。

逐步推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品集中采購或招標(biāo)采購。通過建立多種形式的農(nóng)村藥品供應(yīng)渠道，保證農(nóng)民用藥安全、有效、經(jīng)濟。規(guī)范農(nóng)村藥品采購流程，加強農(nóng)村醫(yī)療成本控制，做到要用低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，滿足廣大農(nóng)村群眾的基本醫(yī)療需求。

(三)保險公司應(yīng)提升自身業(yè)務(wù)管理能力，與醫(yī)療機構(gòu)通力合作，加強風(fēng)險管控

保險公司應(yīng)針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的特點，重點加強計算機業(yè)務(wù)系統(tǒng)、客戶服務(wù)和理賠操作、專員培訓(xùn)、基金安全管理以及醫(yī)療風(fēng)險管控方面的管理能力，改善操作流程，提高服務(wù)效率。針對農(nóng)民實際收入水平，考慮地區(qū)差異厘定科學(xué)、合理的費率，通過專業(yè)技術(shù)手段，加強對新農(nóng)合業(yè)務(wù)活動的監(jiān)測和分析。考慮農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場的特殊環(huán)境，保險公司應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)加強合作，互通信息，建立兩者有效的信息傳遞和溝通機制，在有效確保參保人的就醫(yī)權(quán)利的同時，最大限度地減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，解決看病貴的醫(yī)療管理風(fēng)險難題，提高新農(nóng)合的運作效率。