淺析醫(yī)療保險(xiǎn)多元復(fù)合式支付方式范文
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摘要:本文詳細(xì)分析了基本醫(yī)療保險(xiǎn)多元復(fù)合式支付方式，多元復(fù)合式支付方式的優(yōu)點(diǎn)是能夠使醫(yī)療資源利用效率提高，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展，有利于解決目前我國(guó)醫(yī)療過(guò)程中的很多難題，有利于推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。
關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險(xiǎn);多元復(fù)合式;支付方式選擇
合理的支付方式能夠保證醫(yī)療資源更有效的被利用。近些年來(lái)我國(guó)的人口不斷增多，醫(yī)學(xué)科技也在不斷的發(fā)展之中，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)已經(jīng)成為我們所面臨的重要問(wèn)題。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的人均門(mén)診和住院費(fèi)用都在以一定的速率不斷的增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于很多家庭而言已經(jīng)成為一種生活負(fù)擔(dān)，一旦患上大病就無(wú)法負(fù)擔(dān)治病的醫(yī)療費(fèi)用。特別是在一些相對(duì)落后的地區(qū)，看病難的現(xiàn)象更加突出。合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式對(duì)我國(guó)的發(fā)展有著重要的意義，有利于改善人們的生活水平。
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付基本原則
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用在支付的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持保障基本的原則，堅(jiān)持以收定支，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任進(jìn)行嚴(yán)格的界定，保障參與醫(yī)保的人員能夠滿(mǎn)足日常生活的醫(yī)療需求。第二，應(yīng)當(dāng)建立一定的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)機(jī)制，通過(guò)制度化的方法來(lái)規(guī)范診療行為，對(duì)成本進(jìn)行合理的控制，為患者提供更多的幫助。第三，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，對(duì)總額控制指標(biāo)進(jìn)行合理的確定。
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)多元復(fù)合式支付方式分析
2.1補(bǔ)償資金總量控制支付方式
補(bǔ)償資金總量控制支付方法指的就是先確定出實(shí)際參保人數(shù)和籌集資金的總量，再提取出籌集總量的10%作為風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)劑量，剩余的部分則作為補(bǔ)償資金的使用總量來(lái)應(yīng)用。首先必須要保證醫(yī)療過(guò)程中的門(mén)診、住院補(bǔ)償?shù)玫奖ＷC，其它的費(fèi)用都可以作為住院的費(fèi)用補(bǔ)償。超出的一些部分可以按照國(guó)家的相關(guān)規(guī)定，按照一定的比例來(lái)進(jìn)行重新分配承擔(dān)。2.2門(mén)診補(bǔ)償分類(lèi)定量控制結(jié)算支付方式目前大多數(shù)城鄉(xiāng)地區(qū)補(bǔ)償資金的結(jié)算支付方式主要是按人頭總量來(lái)控制，經(jīng)過(guò)考核來(lái)發(fā)放。同時(shí)對(duì)門(mén)診補(bǔ)償也要實(shí)行日限額的控制方式，門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償規(guī)定村內(nèi)的衛(wèi)生室不超過(guò)30塊一人，而縣級(jí)的一些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不超過(guò)80塊一人，同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制考核也要控制其平均處方額，保證村衛(wèi)生室不超過(guò)30元。村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)委托其鎮(zhèn)衛(wèi)生院來(lái)代替管理，建立一定的醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)商判機(jī)制，建立一定的金額激勵(lì)與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，確保參加醫(yī)保的人員能夠刷卡來(lái)進(jìn)行結(jié)報(bào)，根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)狀況進(jìn)行確定。在實(shí)際確定過(guò)程中應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際參保人數(shù)進(jìn)行確定，然后根據(jù)人數(shù)來(lái)確定補(bǔ)償資金，以按月發(fā)放的方式來(lái)發(fā)放資金。衛(wèi)生院的主要責(zé)任就是要對(duì)存在轄區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生所進(jìn)行管理，定期發(fā)放補(bǔ)償資金。一些鎮(zhèn)級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先應(yīng)當(dāng)對(duì)一年內(nèi)的實(shí)際門(mén)診人數(shù)進(jìn)行確定，然后根據(jù)數(shù)據(jù)來(lái)確定應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償?shù)慕痤~。
2.3住院按病種付費(fèi)結(jié)算方式
目前我國(guó)政策規(guī)定了185種類(lèi)型的病種開(kāi)始實(shí)行限額付費(fèi)和定額補(bǔ)償制度，這種制度主要的實(shí)施方法就是實(shí)際的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)根據(jù)近些年來(lái)此地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行狀況來(lái)確定的，一旦參保人員的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于限額的價(jià)格，那么在支付時(shí)就應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)定的個(gè)人比例來(lái)分別的分配支付，如果參保人員的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用如果高于規(guī)定的價(jià)格，那么患者和基金管理部門(mén)就需要按照所述的價(jià)格和費(fèi)用按照一定的比例來(lái)承擔(dān)，超出標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用則應(yīng)該由當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)。
2.4按床日付費(fèi)結(jié)算方式
住院按床日付費(fèi)結(jié)算首先應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同醫(yī)院的實(shí)際狀況來(lái)開(kāi)展不同的策略，首先需要對(duì)不同種類(lèi)的疾病進(jìn)行分類(lèi)，制定不同疾病的不同醫(yī)療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。病人在出院之后就可以根據(jù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，將自己實(shí)際花費(fèi)的費(fèi)用按照相關(guān)的比例對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。把醫(yī)療機(jī)構(gòu)在計(jì)算的過(guò)程中可以以病人的實(shí)際住院天數(shù)來(lái)進(jìn)行計(jì)算。這種新型的付費(fèi)計(jì)算方式在應(yīng)用之前必須要對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的分類(lèi)，在對(duì)全縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)進(jìn)行分級(jí)時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)水平、年住院的人數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人出院后的反饋效果等一些數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行分級(jí)。根據(jù)這些數(shù)據(jù)來(lái)準(zhǔn)確的判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行狀況和水平。其次要對(duì)住院的疾病進(jìn)行分類(lèi)，不同的疾病的病程也是存在較大的區(qū)別，在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析的期間，為了保證不同疾病之間不會(huì)交叉重疊，應(yīng)當(dāng)對(duì)不同疾病進(jìn)行分類(lèi)，可以把病人分為手術(shù)病人、危急重癥病人等。也可以把病人按照科室進(jìn)行分類(lèi)。根據(jù)病人的不同疾病分組后，病人在出院之后就可以根據(jù)住院的天數(shù)來(lái)進(jìn)行付費(fèi)。這種新型的付費(fèi)方式在運(yùn)行的過(guò)程中不會(huì)考慮到具體的個(gè)案，大多數(shù)都會(huì)根據(jù)參保者的實(shí)際狀況制定出合適的策略。
2.5住院人次年控制結(jié)算方式
一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年住院人次在制定的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的實(shí)際住院人次和床位數(shù)，并自實(shí)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部聘請(qǐng)的實(shí)際在崗執(zhí)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員總數(shù)的規(guī)范程度來(lái)綜合確定的，應(yīng)當(dāng)每一個(gè)月都進(jìn)行考核和結(jié)算。
2.6目錄外藥品控制計(jì)算方式
根據(jù)國(guó)家的相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)病人開(kāi)藥時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量避免使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的藥品，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄外的藥品，那藥品費(fèi)用就應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身承擔(dān)，醫(yī)保基金將不會(huì)給予補(bǔ)助。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)藥時(shí)需要仔細(xì)的比對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，防止后續(xù)不必要的糾紛發(fā)生。
3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)多元復(fù)合式支付方式管理辦法
3.1對(duì)住院病歷進(jìn)行評(píng)審
對(duì)住院病歷進(jìn)行評(píng)審是必不可少的一個(gè)步驟。首先醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要建立嚴(yán)格的住院審查評(píng)判機(jī)制，可以委派專(zhuān)人來(lái)對(duì)每一個(gè)病人的病歷進(jìn)行嚴(yán)格的審查，在審查的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在不合理用藥的行為，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查工作，必須明文規(guī)定，禁止采用任何的不當(dāng)手段來(lái)鼓動(dòng)參保人員住院。
3.2對(duì)危急重癥進(jìn)行診斷
根據(jù)我國(guó)的相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，目前對(duì)于危急重癥病人的判定主要包括以下幾種:第一種是一些急性隨時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致病情急速惡化死亡的患者，第二種是必須要借助呼吸機(jī)來(lái)維持生命的患者。對(duì)于這些患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收以后必須要對(duì)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，一旦這些病人占住院病人的比例超過(guò)規(guī)定的比例之后，所超出的部分就必須要按照普通病人床日付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行結(jié)算。此標(biāo)準(zhǔn)在制定的過(guò)程中必須要進(jìn)行嚴(yán)格的把控。
4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)多元復(fù)合式支付方式探討
為了更好的推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)水平的提高，我們應(yīng)當(dāng)針對(duì)醫(yī)改中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)的采取相對(duì)應(yīng)的措施。在每一個(gè)會(huì)計(jì)年度應(yīng)當(dāng)選擇多元化的費(fèi)用支付方式，避免傳統(tǒng)單一的支付方式所產(chǎn)生的負(fù)面影響，因此應(yīng)當(dāng)選擇多種正負(fù)激勵(lì)的費(fèi)用支付方式，建立一個(gè)多元化的混合費(fèi)用支付體系，或者是隨機(jī)選擇，按服務(wù)單元來(lái)進(jìn)行付費(fèi)支付。目前我國(guó)的管理水平不斷的提高，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步實(shí)施疾病診斷分組制度，強(qiáng)化醫(yī)療安全和服務(wù)的監(jiān)管質(zhì)量，把單一付費(fèi)方式所具有的缺陷進(jìn)行完善，制定一個(gè)更加切實(shí)、可行的配套管理措施和體系，利用多元化的費(fèi)用支付方式來(lái)提高醫(yī)療支付的效率，充分的調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者和工作人員的積極性，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)水平不斷的提高和改善。
5.結(jié)束語(yǔ)
在醫(yī)療保險(xiǎn)的推行過(guò)程中，我們必須要不斷地探索新的多元化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，建立起符合我國(guó)發(fā)展的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付體系，對(duì)我國(guó)現(xiàn)有的不合理的制度進(jìn)行改善，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷的提高服務(wù)水平和質(zhì)量，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，為人們的生活帶來(lái)更多的便利。
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作者：王曉玉 單位：睢寧縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心