臨床醫(yī)療技術(shù)范文

【摘要】隨著醫(yī)療技術(shù)與生物信息科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進步，傳統(tǒng)臨床醫(yī)療逐漸向精準(zhǔn)醫(yī)療模式過渡，為各類臨床疾病患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在精準(zhǔn)醫(yī)療中，臨床用藥是十分關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，醫(yī)院藥師在其中發(fā)揮著重要的作用?；诖耍狙芯繃@著精準(zhǔn)醫(yī)療模式的基本框架進行分析，精準(zhǔn)醫(yī)療模式對于臨床用藥的改變，了解醫(yī)院藥師在精準(zhǔn)醫(yī)療中的作用和地位。

【關(guān)鍵詞】精準(zhǔn)醫(yī)療；醫(yī)院藥師；角色；地位

精準(zhǔn)醫(yī)療是一種新型的醫(yī)療模式，是推動醫(yī)療技術(shù)與信息科學(xué)的有機融合的重要助力，同時也是對生物和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的拓展與延伸。在精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)務(wù)人員在了解病患病情的同時，還需要關(guān)注其個體基因特征、換進個及生活習(xí)慣，在醫(yī)療服務(wù)中強調(diào)“個體化”，尋求最佳的治療效果，同時將治療風(fēng)險降低至最小的范圍內(nèi)。醫(yī)院藥師在精準(zhǔn)醫(yī)療中扮演中十分重要的角色，需要明確自身地位，在個體化臨床用藥方案的制定方面，充分發(fā)揮自身的職能，提高臨床用藥的“精準(zhǔn)度”，滿足患者對于疾病治療恢復(fù)的需求。

1精準(zhǔn)醫(yī)療的基本框架

精準(zhǔn)醫(yī)療是一種科學(xué)的個性化醫(yī)療模式，具有針對性、高效性和預(yù)防性的特點。在精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)開展的過程中，尊重患者的個體差異，根據(jù)疾病特征，采取更加精準(zhǔn)的治療辦法。在短期內(nèi)，能夠快速、有效控制病情進展。同時對患者進行長期的健康管理，促進其良好康復(fù)，極大的提升了臨床治療的工作質(zhì)量和工作效率。在精準(zhǔn)醫(yī)療中，基因測序技術(shù)、基因組學(xué)以及蛋白質(zhì)組學(xué)等先進技術(shù)得到有效的應(yīng)用，在疾病的診療中發(fā)揮著重要的作用。精準(zhǔn)醫(yī)療的基本框架主要包括院前預(yù)處理、疾病診治以及院后康復(fù)護理等多個方面。在院前預(yù)處理階段，能夠精準(zhǔn)的判斷患者的疾病特征，并在醫(yī)療記錄中充分反映出來，同時篩選出亞健康人群或患病高危人群，并對疾病的預(yù)防指導(dǎo)。在疾病診治階段，基于完善的健康系統(tǒng)，加強對疾病診斷和治療的管理，為疾病的診治提供決策支持，給予個性化的干預(yù)，得出更為完善的治療方案。在院后康復(fù)管理階段，對患者進行預(yù)后跟蹤隨訪，實現(xiàn)長期管理[1]。

2醫(yī)院藥師在精準(zhǔn)醫(yī)療中的重要職能

2.1個體化用藥方案的制定

在傳統(tǒng)的藥物治療模式中，醫(yī)院藥師更多是在觀察、診斷和治療的過程中，判斷藥物的安全性，對于產(chǎn)生藥物毒性或治療無效的情況，由臨床藥師對治療方案作出調(diào)整。該過程中，醫(yī)院藥師需要反復(fù)進行探索，從中得到最佳的治療方案。加上患者的個體差異性，給臨床用藥增加了一定的難度。而在精準(zhǔn)醫(yī)療模式下，則強調(diào)“量體裁衣”，該過程中，醫(yī)院藥師可以利用基因測序技術(shù)、基因組學(xué)以及蛋白質(zhì)組學(xué)等先進技術(shù)，獲取患者的基因型信息，以基因為導(dǎo)向，制定個體化藥物治療方案，并對藥物濃度和用藥劑量進行精準(zhǔn)把握，提高臨床治療的有效性，能夠減少醫(yī)院藥師的失誤。尋求最佳的治療效果的同時，將治療風(fēng)險降低至最小的范圍內(nèi)。

縣醫(yī)政工作以黨的十八大精神為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，持續(xù)、全程地改進醫(yī)療質(zhì)量，落實醫(yī)改有關(guān)重點工作，全面推進各項醫(yī)政工作。

一、進一步強化醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

一是加強醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入管理。進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)冠名、設(shè)置、審批、校驗管理。二是加強人員準(zhǔn)入管理。繼續(xù)做好醫(yī)師、護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊管理工作，重點按照《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期滿再注冊有關(guān)工作的通知》要求，完成鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期滿再注冊有關(guān)工作。三是醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。加強二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作和新技術(shù)、新項目的評估準(zhǔn)入。四是加大醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管力度。充分發(fā)揮縣衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督大隊的作用，加大醫(yī)政執(zhí)法的力度，加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，醫(yī)療機構(gòu)（含民營機構(gòu)）監(jiān)管覆蓋面達100%，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為。

二、加強醫(yī)療質(zhì)量管理

一是按照國家衛(wèi)計委《醫(yī)院管理評價指南（試行）》要求，深入開展醫(yī)院管理評價、“三好一滿意”（服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意）和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，不斷提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，探索建立醫(yī)療質(zhì)量管理與控制長效工作機制，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。二是進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。根據(jù)國家衛(wèi)計委《關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》要求，通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高。三是加強醫(yī)院感染控制管理工作。進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。開展醫(yī)院感染管理專項檢查，加大對重大醫(yī)院感染事件瞞報、緩報、漏報的處理力度。

三、繼續(xù)推進醫(yī)改相關(guān)工作

一是繼續(xù)做好基本藥物工作。認(rèn)真執(zhí)行國家基本藥物制度，做到鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物制度全覆蓋，“基本藥物實施機構(gòu)、統(tǒng)一采購配送、品種品規(guī)上架率、零差率銷售”四個100%，縣級醫(yī)療機構(gòu)零差率銷售率100%。二是加強臨床路徑管理工作?？h人民醫(yī)院至少在2個臨床科室選擇4-6個病種開展臨床路徑管理，進一步規(guī)范診療行為，在縣中藏醫(yī)院試點推行臨床路徑管理工作。三是探索建立以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化管理工作。在縣人民醫(yī)院推行電子病歷試點工作，利用信息化手段加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，促進醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療信息安全共享；探索建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，促進醫(yī)療機構(gòu)之間信息共享。四是繼續(xù)推進“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”工作。繼續(xù)在縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科推行責(zé)任制整體護理服務(wù)模式，加強護理服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，提高臨床護理質(zhì)量，為患者提供全程、全面、規(guī)范化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。以崗位管理為切入點，建立持續(xù)推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的長效機制，確保“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”工作成效。五是在縣人民醫(yī)院探索建立“先診療、后付費”的服務(wù)機制，方便群眾就醫(yī)。

四、開展等級醫(yī)院創(chuàng)建，進一步完善醫(yī)療服務(wù)體系

一、臨床醫(yī)療信息化現(xiàn)狀

（一）廣泛普及數(shù)字化和信息化技術(shù)與知識，從而保證醫(yī)療工作順利開展，保證對突發(fā)事件及時作出反應(yīng)。程序化、數(shù)字化的計算機功能對于常見病、多發(fā)病，原則性、群體性、單科性展現(xiàn)出特有的優(yōu)越性。對于心理治療，信息技術(shù)可以將喜怒哀思在圖像、語音表達方面呈多元化，制造愉悅、和諧的氛圍。

（二）醫(yī)院院前急救網(wǎng)絡(luò)與人民生命健康和家庭幸福息息相關(guān)。全面覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)院院前急救網(wǎng)絡(luò)，保障人民急救醫(yī)療的基本需求。急救中心體現(xiàn)了“生命至上”的理念。院內(nèi)急救方面利用醫(yī)學(xué)信息技術(shù)對于相關(guān)人員的計劃安排，搶救設(shè)施的布置，急救設(shè)備的維護、以及問題的警示等有著良好效果。

（三）隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化在信息檢索、資源共享等方面正在發(fā)揮著自己特有功能，快速引入新理論、新療法，交流疑難病癥診療方法。通過互聯(lián)網(wǎng)進行遠程會診、醫(yī)療資源共享，有利于臨床醫(yī)師更全面的為病人提供個體化的最佳診療決策和可行的診療服務(wù)。

（四）在自己的崗位上，臨床醫(yī)師能夠全面了解病人信息，及時查對原始的影像及數(shù)據(jù)變化，結(jié)合臨床檢查分析病情；利用計算機檢索，與國內(nèi)外醫(yī)學(xué)信息交互，綜合既往就診情況，制定診療方案；快捷傳遞公費、自費、醫(yī)保、農(nóng)合的官方信息，節(jié)省了病人的時間，真正把時間用在了生命的挽救。

（五）CIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)為臨床工作提供了極大便利，醫(yī)師通過集成醫(yī)療終端可以直接錄入、查詢各種記錄，結(jié)合臨床體檢，制定后續(xù)診療方案。醫(yī)技科工作人員能夠參考詳盡的臨床資料，判斷檢查結(jié)果。

二、科學(xué)發(fā)展是完善醫(yī)療信息化體系的重要舉措

（一）科學(xué)地完善操作體系，是醫(yī)療信息化建設(shè)的基礎(chǔ)。醫(yī)院辦公自動化、醫(yī)療研究與教學(xué)、醫(yī)學(xué)咨詢、健康咨詢、醫(yī)院內(nèi)外醫(yī)學(xué)信息資源共享、院內(nèi)會診、遠程會診、醫(yī)療監(jiān)控等，臨床醫(yī)師的信息并聯(lián)于多個體系，是將現(xiàn)代化信息技術(shù)更好地服務(wù)于病人的前提條件。

1專業(yè)建設(shè)的基本思路

濱江學(xué)院中醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)適應(yīng)基層醫(yī)療機構(gòu)的需要，具備中西醫(yī)結(jié)合治療臨床常見病、多發(fā)病的能力;在基層缺少先進儀器設(shè)備情況下，對急、難、重癥具有初步的處理能力;能在基層醫(yī)療機構(gòu)從事預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健以及教育等方面工作的應(yīng)用型實踐性中醫(yī)人才。在課程設(shè)置上，體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生特色，如基層醫(yī)學(xué)教育、全科醫(yī)學(xué)概論、康復(fù)醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)等;在能力與技能培養(yǎng)上，著重中醫(yī)適宜技術(shù)的訓(xùn)練，比如小兒推拿治療腹瀉技術(shù)，小兒捏脊法防治感冒等。在實際人才培養(yǎng)過程中更加重視知識、能力與素質(zhì)的關(guān)系及其內(nèi)涵，既有利于人文素質(zhì)、科學(xué)素質(zhì)的綜合提高，又有利于實踐能力、創(chuàng)新精神的培養(yǎng);在教學(xué)運行過程中，嚴(yán)格按照這一培養(yǎng)目標(biāo)，實施全方位過程管理。

2專業(yè)建設(shè)的初步實踐

2．1優(yōu)化課程體系，構(gòu)建符合社會需求的人才培養(yǎng)模式以公共課和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師(中醫(yī)學(xué))必考課程為基礎(chǔ)，突出不同能力模塊培養(yǎng)的專業(yè)課設(shè)置特點，真正實現(xiàn)“厚基礎(chǔ)，大平臺，多模塊”的教學(xué)體系;開設(shè)“農(nóng)村定向班”，課程設(shè)置上體現(xiàn)出基層醫(yī)療衛(wèi)生特色，在能力與技能培養(yǎng)上，加強對基層常見病、多發(fā)病診斷處理的基本臨床技能的訓(xùn)練，特別是注重提高對急、難、重癥的初步處理能力，提高在基層缺少先進儀器設(shè)備情況下，中西醫(yī)結(jié)合方法治療常見病、多發(fā)病的能力。

2．2改進教學(xué)手段與方法，突出中醫(yī)學(xué)特色教育在教學(xué)方法研究方面，積極推進中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代教育方法學(xué)的融合，鼓勵教師在臨床教學(xué)中多采用“床邊教學(xué)”與中醫(yī)PBL教學(xué)。目前中醫(yī)專業(yè)的臨床帶教已經(jīng)頗具特色，有專門設(shè)置的PBL教室，主干課程均開展了PBL教學(xué)，自主編寫的教案質(zhì)量明顯提高［2］。利用學(xué)校現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，開辟視頻教學(xué)欄目，實現(xiàn)網(wǎng)上自測、網(wǎng)上師生互動、教師網(wǎng)上備課等。

2．3加強實驗室與教學(xué)基地建設(shè)，保障學(xué)生中醫(yī)能力的培養(yǎng)在現(xiàn)有實驗室、教學(xué)基地平臺之上，進一步加大投入，加強中醫(yī)特色教學(xué)實驗室建設(shè)，確保前期課程的實驗教學(xué)質(zhì)量;充分利用學(xué)校附屬醫(yī)院的有利條件，借助國家級大學(xué)生校外實踐基地，完善臨床技能培訓(xùn)中心的建設(shè)內(nèi)容，保證舌診、脈診、針灸以及內(nèi)、外、婦、兒、骨傷、五官等科室專業(yè)臨床技能的培訓(xùn)。加大實踐教學(xué)比例，強化臨床操作技術(shù)培養(yǎng)和基層適宜技術(shù)培訓(xùn);加強床邊考核、臨床技能考核、中醫(yī)適宜技術(shù)考核等，不斷提高學(xué)生臨床思維能力和動手能力。

2．4完善成績評價體系，強化過程管理根據(jù)培養(yǎng)實踐性、高素質(zhì)人才目標(biāo)的要求，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，增強學(xué)生的中醫(yī)臨證思維和社會適應(yīng)能力，不斷完善對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評價方法，實行形成性和終結(jié)性評價相結(jié)合的評定體系;實施推廣客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)與“迷你臨床演練評估(Mini－CEX)”，并自主設(shè)計具有中醫(yī)特色的評估量表［5］。

3專業(yè)特色逐步形成

各評價系統(tǒng)對醫(yī)療水平和技術(shù)特色的評價內(nèi)容差異很大

在對醫(yī)療水平評價方面，有的系統(tǒng)采用了4項內(nèi)容，即門急診人次、出入院人次、危重病人搶救成功率和治愈好轉(zhuǎn)率；有的系統(tǒng)則有多達23項的評價內(nèi)容，包含了診療數(shù)量、病例分型、診斷符合、出入院符合、危重癥及搶救成功率、醫(yī)療事故或投訴發(fā)生數(shù)量、床位使用及周轉(zhuǎn)、平均住院日、醫(yī)院感染、接受外單位人員進修和開展新技術(shù)新項目等。在本研究的24套評價系統(tǒng)中，有2個系統(tǒng)提出對技術(shù)特色的評估，采用的方法基本是申報單位自舉代表本專業(yè)特色和較高醫(yī)療水平的病種診治情況，由評審專家根據(jù)材料進行評價。

分析與討論

1學(xué)科評價應(yīng)體現(xiàn)臨床學(xué)科的核心任務(wù)

臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的核心任務(wù)是提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，學(xué)科建設(shè)的目標(biāo)是提高醫(yī)療技術(shù)水平和診療質(zhì)量，學(xué)科建設(shè)的主要措施是在某一臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)構(gòu)建臨床技術(shù)特色，開展以解決臨床問題為導(dǎo)向的科學(xué)研究，擴大專業(yè)技術(shù)的學(xué)術(shù)影響度和社會知曉度，提高社會服務(wù)效益。因此，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的評價評估應(yīng)緊緊圍繞并體現(xiàn)出學(xué)科的核心任務(wù)。本研究所收集及分析的各級臨床學(xué)科評價指標(biāo)體系涵蓋面比較廣，包括了醫(yī)療、科研、教學(xué)和學(xué)科隊伍等反映臨床學(xué)科基本功能的指標(biāo)，但是醫(yī)療水平和質(zhì)量指標(biāo)所占的權(quán)重比例并不高，從而使學(xué)科評價的重點與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的目標(biāo)有所不一致，缺乏醫(yī)療技術(shù)水平在學(xué)科評估指標(biāo)中對于學(xué)科建設(shè)方向的指向作用。因此，學(xué)科建設(shè)的評價指標(biāo)應(yīng)緊扣臨床學(xué)科的建設(shè)目標(biāo)，體現(xiàn)出醫(yī)療技術(shù)水平及診療特色等臨床學(xué)科的核心任務(wù)，突出臨床學(xué)科的核心功能即臨床技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量及技術(shù)特色；通過指標(biāo)設(shè)置及權(quán)重，強化臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的醫(yī)療技術(shù)水平及質(zhì)量屬性。

2學(xué)科評價應(yīng)著重考量臨床技術(shù)特色

臨床技術(shù)的“特色”的含義包括2個方面：一是指這種技術(shù)具有先進性，具有優(yōu)良醫(yī)療質(zhì)量或具有獨到性；二是指該技術(shù)具有較好的學(xué)術(shù)和社會影響度，得到了學(xué)術(shù)界和患者的認(rèn)可。這種基于某種疾病診療項目的特色醫(yī)療技術(shù)是臨床學(xué)科，尤其是重點學(xué)科，反映其主攻方向和內(nèi)涵實力的重要指標(biāo)，也是學(xué)科人才培養(yǎng)的關(guān)鍵內(nèi)容。本研究所涉及的24套評價系統(tǒng)樣本中，只有2套系統(tǒng)對臨床技術(shù)特色進行評價，說明對臨床技術(shù)特色的評價還需引起關(guān)注，要引入有關(guān)技術(shù)特色的評估內(nèi)容，并以此作為建立學(xué)科發(fā)展的主攻方向、聚焦技術(shù)優(yōu)勢和培養(yǎng)人才的行為導(dǎo)向。

應(yīng)正確把握和評價臨床學(xué)科建設(shè)中科研的作用

任何一項醫(yī)學(xué)新技術(shù)能夠在臨床應(yīng)用都要經(jīng)過嚴(yán)格的審查論證，即便如此，依然會有一些新技術(shù)在臨床的推廣過程就宣告失敗。事實證明新生事物總是在實踐過程中接受考驗:不斷地修改完善得以發(fā)展普及，或者是曇花一現(xiàn)而淡化消失。對于電腦普及后醫(yī)院信息化建設(shè)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡介入及腔鏡手術(shù)的日益普及，大家不會再有任何懷疑。但同樣的，歷史上我們也不會忘記針灸麻醉實施甲狀腺切除手術(shù)、中藥總攻療法治療膽總管結(jié)石以及妊娠止吐藥物反應(yīng)停導(dǎo)致四肢短小海豹畸形兒帶來的重大傷害，這些都可以作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開發(fā)創(chuàng)新兩種結(jié)局的代表。臨床醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)與社會科學(xué)的綜合，醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)牽涉到多領(lǐng)域的內(nèi)涵，專業(yè)技術(shù)與服務(wù)意識需要在臨床實踐中不斷培養(yǎng)，相互具有不可分割的密切關(guān)系。伴隨醫(yī)學(xué)新技術(shù)的推廣應(yīng)用，臨床醫(yī)學(xué)的總體業(yè)務(wù)水平快速提高，也在不斷改變醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)的模式:精準(zhǔn)醫(yī)療［1］、移動醫(yī)療［2］、智慧醫(yī)療與干細(xì)胞治療等更多的醫(yī)療新技術(shù)以及診治新方法、執(zhí)業(yè)新模式和就醫(yī)新途徑等各個領(lǐng)域，出現(xiàn)了許多需要探索的問題。

1精準(zhǔn)醫(yī)療在腫瘤治療學(xué)的地位

精準(zhǔn)醫(yī)療是以基因檢測為基礎(chǔ)的個體化治療，對于腫瘤又稱作腫瘤的靶向治療，是人類基因組計劃(HGP)的一項重大成果［3］。HGP最早是由美國學(xué)者倡導(dǎo)發(fā)起，美國國會批準(zhǔn)于1990年正式啟動，首期投資30億美元，預(yù)計利用15年時間完成人類全部基因組的測序，結(jié)果于2000年提前5年完成階段任務(wù)，進入功能基因組研究。人類基因組測序?qū)δ[瘤的預(yù)防、診斷、治療、監(jiān)控及預(yù)后都有重大影響［4］。靶向治療是HGP至今唯一一種正式用于臨床治療的科研成果，實踐證明，靶向治療在臨床的少數(shù)幾種腫瘤中具有肯定的療效，可以作為腫瘤綜合治療的一種新方法，但依然還有很多需要探索的問題:包括同一種腫瘤有效病人的療效提高、無效病人如何才能產(chǎn)生療效、如何在新的腫瘤細(xì)胞分子水平找到致癌位點，研發(fā)出有效的靶向藥物［5］。近期我們正在華南地區(qū)組織一大批醫(yī)學(xué)專家，利用云技術(shù)大數(shù)據(jù)、遠程醫(yī)療等多種方式開展多地區(qū)大宗病例精準(zhǔn)醫(yī)療的深入研究，堅持精準(zhǔn)是一種理念，精準(zhǔn)醫(yī)療會讓多種與基因相關(guān)疾病的病人獲益，在臨床實踐過程讓學(xué)術(shù)界及社會百姓對精準(zhǔn)醫(yī)療有一個正確的認(rèn)識。

2如何看待移動醫(yī)療向傳統(tǒng)醫(yī)療的挑戰(zhàn)

互聯(lián)網(wǎng)+推動著移動醫(yī)療的快速發(fā)展，使得網(wǎng)絡(luò)咨詢、網(wǎng)絡(luò)就診、網(wǎng)絡(luò)處方、遠程醫(yī)療等越來越多的醫(yī)療工作在網(wǎng)絡(luò)上實施完成［6］。甚至有人設(shè)想用移動醫(yī)療取締現(xiàn)有的實體醫(yī)院，從客觀現(xiàn)實分析，至少可以肯定在相當(dāng)長時間內(nèi)這是不可能的。即便當(dāng)今大多數(shù)人們，包括臨床一線的醫(yī)務(wù)人員對移動醫(yī)療持有懷疑態(tài)度，細(xì)細(xì)分析，移動醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療是相互獨立的兩種就醫(yī)模式，但又具有互補和互助的關(guān)系，從方便病人的角度出發(fā)，在確保醫(yī)療安全的前提下，很多門診病人是完全可以在網(wǎng)絡(luò)上接受診治的。廣東省臨床醫(yī)學(xué)學(xué)會－華南名醫(yī)聯(lián)盟正在臨床實踐中重點針對遠程醫(yī)療、網(wǎng)絡(luò)就診、遠程影像－遠程病理診斷等多種形式移動醫(yī)療項目展開臨床探索。

3智慧醫(yī)療的推廣不宜忽略就醫(yī)者的心理狀態(tài)

各行各業(yè)的機器人自動化已經(jīng)是一種必然趨勢，云技術(shù)云計算、大數(shù)據(jù)和信息化帶來了智慧醫(yī)療的誕生［7］，就診者在門診通過計算機輸入癥狀、體征和相關(guān)檢查結(jié)果，智慧醫(yī)療綜合分析后就可以給出常見病的診斷，并且展示一份完善的治療方案同時開出處方［8］。從臨床的客觀實際出發(fā)，近年來由于人們健康意識的提高，前往醫(yī)院就診的病人很多是體檢的偶爾發(fā)現(xiàn)或者機體輕度的不適，有些體檢發(fā)現(xiàn)(如肝囊腫)可以不用任何治療、輕度的不適給予簡單的藥物，甚至不用任何藥物也可以自愈，因此利用智慧醫(yī)療，由計算機實施整個診治過程是完全可行的。但是臨床醫(yī)學(xué)作為自然科學(xué)與社會科學(xué)的綜合，從人文科學(xué)角度我們不能忽視就診者的心理狀態(tài)，很多病人對疾病的心理壓力遠遠超過生理上的疾病損害，同醫(yī)生面對面的溝通交流消除心理壓力常常是他們就診的主要目的，這些心理的溝通是醫(yī)學(xué)人文科學(xué)的體現(xiàn)，是無法用智慧醫(yī)療來解決的，并且生命的價值、生命的脆弱以及臨床疾病的千變?nèi)f化也是發(fā)展智慧醫(yī)療必須考慮的因素。

4從干細(xì)胞治療看臨床醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)巨大差距

摘要:當(dāng)前，隨著生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，并隨著患者自我維權(quán)意識逐漸增強和相關(guān)法制的健全，體現(xiàn)構(gòu)建“以患者為中心”的新型醫(yī)患關(guān)系的確立，醫(yī)患糾紛事件頻繁發(fā)生，醫(yī)患矛盾呈逐年上升的趨勢。其中，醫(yī)務(wù)人員溝通能力缺乏是一個重要原因，醫(yī)患溝通越來越成為醫(yī)療服務(wù)中必不可少的重要工作環(huán)節(jié)。因此，醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)學(xué)界的未來，在臨床實習(xí)教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生醫(yī)療糾紛風(fēng)險顯著增加并備受關(guān)注，如何培養(yǎng)其減少和防止醫(yī)患糾紛發(fā)生，如何培養(yǎng)其提高醫(yī)療糾紛防范意識，越來越成為現(xiàn)今臨床教學(xué)的重要組成部分。醫(yī)患溝通是實習(xí)醫(yī)生綜合能力培養(yǎng)中的一項基本技能，實習(xí)醫(yī)生掌握良好的醫(yī)患溝通能力是實現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，也是提高醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)療技能的前提。本文以醫(yī)患溝通為導(dǎo)向，探討神經(jīng)病學(xué)臨床實踐教學(xué)中加強實習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的策略和技巧，以期找出加強醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的最佳解決方案。在臨床工作中的各個環(huán)節(jié)上學(xué)會真誠有效地與患者溝通，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，最大限度地防范醫(yī)患糾紛發(fā)生，努力提高神經(jīng)病學(xué)臨床實踐教學(xué)質(zhì)量，保證神經(jīng)病學(xué)臨床實踐教學(xué)中醫(yī)學(xué)生醫(yī)療安全，促進神經(jīng)病學(xué)學(xué)科健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞:醫(yī)患溝通;神經(jīng)病學(xué);教學(xué)質(zhì)量

醫(yī)患溝通是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)患雙方圍繞疾病、診療、健康等相關(guān)因素，以醫(yī)方為主導(dǎo)，針對患者的疾病、滿足患者健康需求進行的一種必要的交流，包括信息、情感、行為等，建立雙方相互尊重、信任、理解并達成共識，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏。神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情瞬息萬變，許多患者對發(fā)病過程缺乏了解，加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)存在一定的局限性，對于醫(yī)療結(jié)局期望值過高，一旦出現(xiàn)一些并發(fā)癥、后遺癥或其他異常情況，家屬難以接受，便會引起糾紛。醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)學(xué)界的未來，在《神經(jīng)病學(xué)》臨床教學(xué)中，對其進行正面引導(dǎo)和教育，是防范醫(yī)療風(fēng)險、預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的關(guān)鍵。因此，本文從以下幾方面探討加強醫(yī)患溝通，強化醫(yī)療糾紛防范意識的措施，提高《神經(jīng)病學(xué)》臨床實踐教學(xué)質(zhì)量。

1臨床實踐教學(xué)中加強實習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的策略

1．1重視學(xué)生基本技能的培養(yǎng)，歷練過硬的基本功，貫穿滲透到每一天的臨床教學(xué)中

高超的醫(yī)療技能是防范醫(yī)患糾紛的重要條件。教師在臨床教學(xué)中，重視醫(yī)學(xué)生基本功培訓(xùn)，使學(xué)生做到理論扎實、技術(shù)熟練、處理疾病有條不紊，對典型臨床特點及診斷思維做詳細(xì)講解，使學(xué)生分析病情全面，避免誤診、漏診，提高學(xué)生運用基本知識、基本理論的能力。進入臨床后，強化臨床的各項操作，放手不放眼，拓展知識層面，不斷提高自己。實習(xí)生擁有扎實的理論知識，才能在遇到緊急情況及相關(guān)疾病時當(dāng)機立斷，不會因為知識缺乏導(dǎo)致不知所措，從而減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

1．2重視學(xué)生法律意識的培養(yǎng)，強化醫(yī)療糾紛防范意識，貫穿滲透到每一天的臨床教學(xué)中

國家法制的健全和衛(wèi)生法規(guī)建設(shè)的發(fā)展，為開展醫(yī)療風(fēng)險意識教育提供了豐富的內(nèi)容。通過各種途徑和方式對學(xué)生進行相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)療糾紛防范條例、醫(yī)療事故處理辦法、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)則、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療操作規(guī)范等教育，讓醫(yī)學(xué)生樹立法制觀念，知法、懂法、守法，依法執(zhí)業(yè)，用法律法規(guī)來規(guī)范自身的行為和保護自己，并自覺增強服務(wù)意識，強化醫(yī)療法制觀念，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

一、成本核算管理的發(fā)展情況變化

（2012年新醫(yī)院財務(wù)制度前成本核算管理簡稱“舊”，2012年后簡稱“新”）

1.核算對象范圍的發(fā)展舊：核算對象簡單分為院部成本和科室成本。醫(yī)院成本核算僅限于院級成本及臨床、醫(yī)療技術(shù)等科室級成本。新：隨著成本核算的精細(xì)化發(fā)展需求，根據(jù)核算對象的不同，成本核算分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。在以上述核算對象為基礎(chǔ)進行成本核算的同時，開展醫(yī)療全成本核算，將財政、科教項目補助支出所形成的固定資產(chǎn)折舊（非支出類）等納入成本核算范圍，而在舊制度前財政、科教等專項補助支出并未納入。醫(yī)療服務(wù)項目成本核算是以各科室開展的醫(yī)療服務(wù)項目為對象，歸集和分配各項支出，計算出各項目單位成本的過程。核算辦法是將臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類科室的醫(yī)療成本向其提供的醫(yī)療服務(wù)項目進行歸集和分?jǐn)?，分?jǐn)倕?shù)可采用各項目收入比、工作量等。病種成本核算是以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集相關(guān)費用計算病種成本的過程。核算辦法是將為治療某一病種所耗費的醫(yī)療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加。診次和床日成本核算是以診次、床日為核算對象，將科室成本進一步分?jǐn)偟介T急診人次、住院床日中，計算出診次成本、床日成本。

2.科級對象類別劃分的發(fā)展舊：臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類和行政后勤管理類成本。新：除上述類別，新制度增加了醫(yī)療輔助類科室、藥品供應(yīng)類科室成本。臨床服務(wù)類科室指直接為病人提供醫(yī)療服務(wù)，并能體現(xiàn)最終醫(yī)療結(jié)果、完整反映醫(yī)療成本的科室；醫(yī)療技術(shù)類科室指為臨床服務(wù)類科室及病人提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的科室；醫(yī)療輔助類科室是服務(wù)于臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室，為其提供動力、生產(chǎn)、加工等輔助服務(wù)的科室；行政后勤類科室指除臨床服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療輔助科室之外的從事院內(nèi)外行政后勤業(yè)務(wù)工作的科室。

3.科室成本的歸集形式的發(fā)展變化舊：直接成本一般是指科室直接發(fā)生的成本費用，如人力成本、藥品成本、材料成本、公務(wù)成本等，間接成本包括能耗類公攤成本和管理成本、醫(yī)技成本等轉(zhuǎn)移成本；新：直接成本除科室直接發(fā)生的成本費用外，能耗類如水、電、氣等日常運行費用也作為直接成本，間接成本包括非本科室發(fā)生的分?jǐn)偝杀镜?。成本核算部門按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)、格式及報送程序要求，各成本統(tǒng)計科室及時報送核算部門，將支出直接或分配歸屬到耗用科室，形成各類科室的成本。成本按照計入方法分為直接成本和間接成本。直接成本是指科室為開展醫(yī)療服務(wù)活動而發(fā)生的能夠直接計入或采用一定方法計算后直接計入的各種支出。間接成本是指為開展醫(yī)療服務(wù)活動而發(fā)生的不能直接計入、需要按照一定原則和標(biāo)準(zhǔn)分配計入的各項支出。

4.科室成本的分?jǐn)偰Ｊ降陌l(fā)展舊：原科室成本分?jǐn)偛捎枚壏謹(jǐn)偰Ｊ?，管理科室向醫(yī)技分?jǐn)偅t(yī)技再向臨床科室分?jǐn)?，最后形成科室及院級全成本。新：新醫(yī)院會計制度的管理費用不向臨床醫(yī)療進行分?jǐn)?，但在成本核算制度中，管理科室成本、醫(yī)輔成本、醫(yī)技成本等各類科室成本本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性等原則，按照分項逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法進行分?jǐn)偅罱K將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室，也稱“四級分?jǐn)偡ā?。先將行政后勤類科室的管理費用向臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類科室分?jǐn)偅賹⑨t(yī)療輔助類科室成本向臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室分?jǐn)?，最后將醫(yī)療技術(shù)類科室成本向臨床服務(wù)類科室分?jǐn)?，分?jǐn)偤笮纬砷T診、住院臨床服務(wù)類科室的成本。

5.間接成本分?jǐn)偡椒ǖ淖兓f：原有管理科室成本分?jǐn)傄话闶且匀藬?shù)作為分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，醫(yī)技科室以其臨床在醫(yī)技科室的執(zhí)行收入作為基數(shù)。如某臨床科室分?jǐn)傖t(yī)技科室超聲科成本=該臨床科室超聲科收入/全院臨床科室發(fā)生的超聲科總收入*超聲科成本新：新成本管理分?jǐn)偡椒ǜ唧w化、更多樣化。管理科室向醫(yī)輔類科室、醫(yī)技科室、臨床服務(wù)類科室分?jǐn)倕?shù)可采用人員比例、內(nèi)部服務(wù)量、工作量等。如回訪辦公室、病案室成本，可按“出院病人數(shù)”分?jǐn)偟脚R床科室；醫(yī)療輔助類科室成本向臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室分?jǐn)偅謹(jǐn)倕?shù)也可采用人員比例、內(nèi)部服務(wù)量、工作量等，如住院結(jié)賬部門成本，可根據(jù)出院病人數(shù)或床日數(shù)分?jǐn)?、如中央空調(diào)成本可根據(jù)房屋占用面積分?jǐn)?；醫(yī)療技術(shù)類科室成本向臨床服務(wù)類科室分?jǐn)?，分?jǐn)倕?shù)可采用工作量、業(yè)務(wù)收入、收入、占用資產(chǎn)、面積等，分?jǐn)偤笮纬砷T診、住院臨床服務(wù)類科室的成本。

6.成本核算系統(tǒng)與財務(wù)管理系統(tǒng)的相關(guān)性情況舊：原有成本核算管理軟件是以財務(wù)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)產(chǎn)生后月末一次導(dǎo)入成本系統(tǒng)。新：新成本核算系統(tǒng)解決財務(wù)系統(tǒng)的信息孤島問題，通過建立成本核算明細(xì)收支項目與會計科目的對照關(guān)系，實現(xiàn)會計核算與成本核算并軌作業(yè)（由成本核算系統(tǒng)生成記賬憑證底稿供會計核算調(diào)用），確保成本核算與會計核算數(shù)據(jù)的一致性，實現(xiàn)授權(quán)范圍內(nèi)數(shù)據(jù)資源的充分共享，并能有效地與HIS（醫(yī)院管理信息系統(tǒng)）對接，能夠?qū)Τ杀緮?shù)據(jù)進行實時監(jiān)管分析。