慢性病防控知識范文

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《衛生部辦公廳關于印發〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案〉的通知》文件精神，推行政府主導、部門協作和社區行動的慢性病防控策略，倡導健康生活方式，提高群眾健康素養，提高我區心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺、齲齒等慢性病綜合防控水平，決定開展省和全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區創建活動。現結合我區實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，堅持以人為本、科學防治，全面加強慢性病綜合防控工作，強化政府主導、深化部門協作，擴大社會宣傳，提高居民自我保健意識，提高城鄉廣大居民的生活質量，為率先基本實現現代化奠定堅實基礎。

二、工作目標

按照“政府主導、多部門行動、全社會參與”的工作原則，建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力，規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，探索特色的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

（一）健康知識知曉率：居民的高危人群標準知曉率逐年遞增30%；居民自我體重知曉率、腰圍知曉率、血壓知曉率均不低于70%；自我血糖水平知曉率不低于30％；人群食品營養學標簽知曉率不低于30%。

（二）健康行為形成率：成年男性吸煙率在現有基礎上下降5%；人均每日食鹽攝入量不高于8克；平均每日運動量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

（三）慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

根據省衛生廳辦公室《關于印發省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區創建工作方案的通知》精神，為推動我市慢性非傳染性疾病預防控制工作深入開展，結合我市實際，特制定市創建省級慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作方案。

一、創建目標與指標

（一）總目標

2011年底前，建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區。2012年底前，建成全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區。通過開展健康促進與教育、早診早治、疾病規范化管理，達到綜合預防控制慢性非傳染性疾病社會和個體風險，減少慢性病疾病負擔的目的。

（二）工作目標

1.建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性非傳染性疾病綜合防控工作機制。

2.建立和完善慢性非傳染性疾病防控工作體系，加強防治隊伍建設。

3.規范開展慢性非傳染性疾病綜合監測、干預和評估，完善信息管理系統。

《中國慢性病預防與控制雜志》2015年第六期

1統計學分析

采取EpiData3.02軟件進行雙錄入，用SPSS18.0統計軟件進行數據清理、加權和分析。數據清理主要包括了數據完整性評價、異常值清理、邏輯檢驗和缺失值處理。因本次監測采用復雜抽樣設計，首先根據2010年全國第6次人口普查的資料[4]對本次調查數據進行加權處理，然后，根據調查應答情況進行無應答調整和事后分層調整。計數資料的比較用χ2檢驗，影響因素的分析用logistic回歸分析，賦值見表1。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1基本情況4451名調查對象中，城市人口1478名（33.2％），農村人口2973名（66.8％）；男性2385名（53.6％），女性2066名（46.4％）；漢族4370名（98.2％），少數民族81名（1.8％）；平均年齡為（45.7±12.9）歲，其中15～歲338名（7.6％），25～歲551名（12.4％），35～歲1104名（24.8％），45～歲1194名（26.8％），55～歲985名（22.1％），65～69歲279名（6.3％）；文化程度方面，不識字或少識字388名（8.7％），小學學歷988名（22.2％），初中學歷1779名（40.0％），高中或職高或中專學歷891名（20.0％），大專或本科及以上學歷405名（9.1％）；職業方面，公務員80名（1.8％），教師84名（1.9％），醫務人員78名（1.7％），其他事業單位人員205名（4.6％），學生88名（2.0％），農民2638名（59.3％），工人436名（9.8％），其他企業人員343名（7.7％），其他499名（11.2％）。

2.2居民慢性病素養水平湖北省2012年居民健康素養水平為9.2％（95%CI：8.1%~10.4%）。關于慢性病素養的15個問題中，有5個問題的答對率低于50%，分別為“骨質疏松的知識”、“吃豆腐、豆漿等大豆制品的好處”“、運動對健康的好處”、“預防慢性病發生的健康生活方式”和“慢性病的正確描述”，答對率分別為9.3%（95%CI：7.9%~10.7%）、16.7%（95%CI：15.2%~18.2%）、34.0%（95%CI：32.2%~35.8%）、37.8%（95%CI：36.0%~39.7%）和47.6%（95%CI：45.7%~49.5%）。答對率在50%~70%之間的有5個，由高到低依次為“長期服用會成癮的藥物”、“對癌癥早期危險信號的理解”、“對吸煙危害的理解”“、自測血壓的概念”和“控制體重可采取的方式”，答對率分別為64.4%（95%CI：62.5%~66.2%）、57.8%（95%CI：55.9%~59.7%）、57.4%（95%CI：55.5%~59.3%）、55.8%（95%CI：53.9%~57.7%）和55.0%（95%CI：53.2%~56.9%）。答對率大于70%的有5個，由高到低依次為“網絡成癮的危害”、“對高血壓的理解”、“兒童青少年也可能發生抑郁癥”、“食用水果是否可以代替食用蔬菜”和“超重者易患的疾病”，答對率分別為88.7%（95%CI：87.4%~90.0%）、86.1%（95%CI：84.9%~87.4%）、85.8%（95%CI：84.4%~87.1%）、72.7%（95%CI：70.9%~74.4%）和71.3%（95%CI：69.6%~72.9%）。

2.3不同特征人群慢性病素養水平城市居民的慢性病素養水平（10.49%）高于農村居民（7.84%），差異有統計學意義（χ2=8.71，P<0.01）。15～24歲人群的慢性病素養水平最高（11.54%），55～64歲人群的慢性病素養水平最低（6.19%），差異有統計學意義（χ2=28.80，P<0.01）。漢族人群的慢性病素養水平高于少數民族，差異有統計學意義（χ2=4.05，P<0.05）。隨著文化程度的增加，慢性病素養水平逐漸提高，差異有統計學意義。其他事業單位人員的慢性病素養水平最高（27.32%），農民最低（4.81%），差異有統計學意義（χ2=248.16，P<0.01），見表2。

2.4慢性病素養水平影響因素分析文化程度和職業是慢性病健康素養的影響因素。以不識字或少識字為參照，大專或本科及以上學歷是慢性病健康素養水平的保護因素（OR=7.44，95%CI：1.43~38.73）。以公務員為參照對象，其他事業單位人員是慢性病健康素養水平的保護因素（OR=2.19，95%CI：1.00~4.83），農民是慢性病健康素養水平的危險因素（OR=0.39，95%CI：0.18~0.85），見表3。

為確保我區創建全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區（以下簡稱慢性病示范區）工作順利開展，根據衛生部辦公廳《關于印發慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案的通知》要求，結合我區實際，特制定本方案。

一、指導思想

全面貫徹國家和省、市慢性病防治工作相關政策和策略，不斷完善“政府領導、部門協作、社會參與”的工作機制，嚴格遵循“預防為主，科學防治，高效推進”的工作方針，不斷探索我區慢性病防治工作的有效措施和長效管理模式，確保慢性病防治工作取得積極成效，為構建和諧社會、加快我區經濟建設和社會事業發展服務。

二、目標任務

（一）總體目標

貫徹“政府主導、多部門行動、全社會參與”的工作原則，綜合控制慢性病社會和個體風險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規范化管理，減少慢性病負擔，推廣有效管理模式，全面推動我區慢性病防控工作。按照全國慢性病示范區考核評價方案達到各項指標要求，最終通過國家級慢性病示范區創建工作考核驗收。

（二）工作目標

1、建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。

各村（居）、轄區企事業單位：

我街道的慢病防控工作，根據市政府的統一部署，在市疾病預防控制中心的業務指導下，按照創建標準要求，認真開展慢病防控工作，現將創建工作總結如下：

加強領導，明確責任

成立了街道慢性病綜合防控工作領導小組，由街道主任任組長，分管副主任任副組長，社區衛生服務中心、村（居）主任和相關部門領導為成員組成。領導小組下設慢性病社區綜合防治辦公室，掛靠社區衛生服務中心，明確了各村（居）、單位的工作職責。4月6日街道召開了慢性非傳染性疾病防控示范區工作啟動會，制定了慢性病報告制度、慢性病隨訪管理制度、35歲以上患者首診測血壓制度、工間操制度。

加強人員培訓，提高服務能力

4月6日街道召開了慢性非傳染性疾病防控示范區工作啟動會，而后社區衛生服務中心又分別召開醫務人員慢病規范化管理、慢病防控示范區社區診斷培訓和村（居）主干、計生助理有關健康生活方式指導培訓共80多人次，參加市里組織的健康生活指導員會議培訓11人次。

利用多種形式，加大宣傳力度

利用宣傳欄、講座、公眾咨詢等形式，宣傳單、彩頁、墻報、公民健康素養手冊、音像資料、購物袋、紙扇等載體開展針對性宣傳；在燕北社區衛生服務中心、衛生服務站及各村（居）衛生所設置慢性病防治健康教育宣傳欄，其中燕北衛生服務中心宣傳欄刊出9期，張貼高血壓、糖尿病等公共衛生墻報3期。為慢性病高危人群及患者舉辦慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等講座9次。開展慢病防控示范區健康生活方式、無煙日、世界心臟病等公眾健康咨詢活動10次。在各種場合發放健康教育（防治結核、高血壓、糖尿病、癌癥預防、慢病自我管理等宣傳單）、手、足、口病預防知識（A4彩印）、控煙宣傳單（彩3折頁）、高血壓、糖尿病防治墻報、公民健康素養手冊等宣傳資料30000余份。在燕北預防接種門診播放發傳染病、糖尿病、心腦血管疾病、食物中毒等音像資料300多小時。有10個村（居）設立居民健身場所及健康教育活動室，燕北衛生服務中心還設置了對外開放的健康指標自助檢測點，讓居民主動了解自身健康指標，自覺投入到健康的生活方式上。

淺議慢性病自我管理小組：慢病防控是一項長期而復雜的工作，必須充分發揮全社會力量積極參與。慢病自我管理小組是以健康促進活動為主要內容的群眾性組織，是一種居民進行自我管理的群防群控工作模式，倡導和促進居民掌握科學的健康知識和健康生活方式，達到自我管理疾病、提高生活質量的目的。壽陽縣的慢性病自我管理小組活動起步于2011年國家慢性病綜合防控示范區創建成功后，2011年在14個鄉鎮成立了22個小組，現在發展為48個，經過三年的運行，在控制慢性病，改變不良的健康生活方式方面有積極的作用。慢性病自我管理的內容：慢性病自我管理的內容包括疾病的治療管理，如按時服藥、改變飲食習慣、自我監測等。患者建立和保持在工作、家庭和朋友中的角色，處理和應對疾病所帶來的各種情緒，如憤怒、恐懼和挫敗感等。

慢性病自我管理在傳統的疾病知識教育中加入了疾病管理技能訓練，除心理健康指導外，更注重提高患者與他人溝通的技能，解決疾病帶來的各種問題，以及尋求家庭社會支持的能力。慢性病自我管理的形式：慢性病自我管理以專業人員集中授課，疾病管理技能訓練，患者相互交流防病教育和相互教育為主要形式。小組活動模式：自我管理團體模式，采取團體課程形式，強調互動方法、經驗學習和提高自我效能，內容集中在解決問題的技巧，促進互動支持。

社區教育課程模式，可在社區由合格的專業人員組織，包括提高自我效能策略、解決問題的練習和討論。進行系列課程有助于支持慢性病患者長期行為改變，促進互動學習、溝通與鼓勵。

小組活動方法：首先要明確活動的目的，提出具體的目標，準備一定的便于活動的物資。剛剛組建的活動小組，小組組長需經過鄉鎮或社區衛生機構的培訓方可擔任。活動初，要將小組自我活動的專題設想介紹給各位組員，包括自我管理的守則、自我管理八寶箱、組員責任、活動總覽、活動后要思考問題，完成作業。活動中要完成組員的互相介紹和活動身心聯系及分散注意力，進一步發掘出有效處理身體健康問題的方法。活動結束要知道解決問題的步聚，處理問題的方法，能夠制定行動計劃。慢性病管理小組每2個月組織1次活動，開展健康知識和自我監測技能宣教，指導制訂正確膳食、運動、治療計劃，實行強制性干預措施等。慢性病管理小組沒有固定的模式，但有明確的目的，旨在預防和控制慢性病的進一步發展，是健康教育在控制慢性病過程中的一種具體手段，投入不大，效率高，在活動形式上以達到目的為主，故形式模式可靈活多樣。面對龐大的慢性病群體，在目前社會經濟、醫療機制、醫療救治體系等大環境的影響下，組建慢性病自我管理小組，加強對慢性病患者的管理，在預防和降低慢性病并發癥的發生起著極為重要的作用。

樹立慢性病自我管理向健康自我管理發展的理念，將慢性病自我管理小組活動拓展為健康自我管理，以小組為平臺，讓組員針對一些共同的健康問題，通過共同享有和共同監督的形式，學會處理健康問題的方法，能夠進行自我保健，達到維系身心健康、預防疾病和治療慢病等自我照顧的能力，使組建的慢性病自我管理小組意義更加深遠。

作者：郝佐文 單位：山西省壽陽縣疾病預防控制中心

根據《關于印發2020年縣國家慢性病綜合防控示范區建設實施方案的通知》（肥慢性病防控組〔2020〕1號）（以下簡稱《方案》）要求，持續鞏固完善我鎮國家慢性病綜合防控示范區試點建設成果，做好國家復審前各項工作，結合我鎮實際，制定本方案。

一、工作目的

堅持以人民健康為中心的理念，通過慢性病綜合防控示范區建設，強化“政府主導、部門協作、動員社會、全民參與”的慢性病綜合防控工作機制，健全慢性病防治體系，提升慢性病防治能力，保障全鎮廣大居民的身體健康，促進我鎮經濟社會發展。

二、工作內容

（一）持續推進健康支持性環境建設

鞏固前期建設成果。根據《方案》要求，我鎮已全面完成2019年健康支持性環境建設任務，各社區，各相關部門要加強對健康主題公園、健康步道、健康一條街、健康檢測點等活動場所相關器材、設備和健康元素的維護和管理。

（二）推進健康細胞建設

加強健康單位、健康社區、健康家庭等健康細胞建設，對已建成的要做好動態維護和管理。今年，鎮機關創建健康單位；染坊社區和翡翠社區新建健康社區，推選健康家庭分別不少于10戶。

1開展“零級預防”，提高慢性病管理效果

轉變觀念開展“零級預防”，實現慢性病防控策略前移。對于吸煙、缺乏運動、過量飲酒、不合理膳食等危險因素，需要采取措施預防危險因素在社會上的流行。通過健康教育、知識宣傳等使個體認識到吸煙、過量飲酒等危險因素的危害，從而養成良好的生活習慣，遠離危險因素。慢性病防控不能限制在生命的某個階段，而是要貫穿從胎兒到老年的全生命周期。中醫治未病理念強調未病先防，順四時、調情志、節飲食、慎用藥，依靠自身的能力來抵御疾病、恢復健康，具有豐富的內涵。零級預防理念與中醫治未病理念具有異曲同工之妙。隨著健康管理學的興起，健康醫學與臨床醫學并重發展，預防疾病、健康管理與健康促進更加被重視。健康管理在慢病防控中具有獨特的、不可替代的重要地位和作用，是實現預防為主，推動醫學服務模式由疾病治療為主向預防干預為主轉變的重要舉措。相信在貫徹“零級預防”理念，實現慢性病防控戰略前移的過程中健康管理將發揮更大作用。

2加強健康管理學科建設

健康管理學科建設已成為目前制約健康管理發展的最主要瓶頸與亟需解決的關鍵問題，是當前我國健康管理面臨的最重大挑戰。健康管理面臨的主要問題：政府重視程度逐步提高，但理論與相關政策研究滯后，學科與專業未納入國家學科目錄；正規的健康管理醫學教育培訓體系尚未建立，相關人力資源匱乏；健康管理服務機構數量多、發展快，但普遍對學科建設重視不夠，內涵建設薄弱。隨著健康管理學科建設的不斷完善，不斷加強學科建設，適應當今世界醫學發展的大趨勢，勢必在慢性病防控中將彰顯出獨特優勢。

3綜合性醫院應啟動慢性病管理服務

在現行的醫療模式下，大多數慢性病患者首選到綜合性醫院接受后續治療，我院在對體檢后新診斷的高血壓和糖尿病患者的后續治療調查顯示，95%的患者愿意選擇綜合性醫院接受后續治療和管理。但各級綜合性醫院在慢性病管理方面，多以專病門診的形式開展服務，其雖能提供規范性診療服務，但因門診服務條件受限，患者多，服務多停留在臨床診治，無法真正確保服務的長期性、連續性。因此，各級綜合醫院要盡快適應我國慢性病服務新需求，充分利用醫療技術資源優勢，探索慢性病管理方法，建立雙向轉診機制，建立信息檔案，利用信息網絡，開展雙向轉診，與各社區醫院信息共享，進一探索豐富慢性病管理手段。

3.1開設慢性病管理專科門診。門診及體檢篩檢出的各類慢性病患者，由臨床醫學專家進行專科會診，制訂系統規范的診療方案，進行規范化治療。

3.2收集個人健康信息進行健康調查。詳細記錄病史、生活習慣史（吸煙史、飲酒史、睡眠史等）、心理特征、家庭環境、社會環境等。建立個人健康檔案，利用信息網絡，開展雙向轉診，與各社區醫院信息共享，指導患者就診，定期復查，采取深入性的生活方式干預，長期有效監控等措施，切實改善生活方式，使慢性病患者得到全方位的慢性病管理服務。