慢性病治療案例范文

1臨床實踐教學(xué)模式的構(gòu)建和存在的問題

1.1臨床實踐教學(xué)體系的構(gòu)建中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)實踐體系主要是在強(qiáng)調(diào)本科生掌握基本中醫(yī)醫(yī)療基礎(chǔ)和技能的同時，善于與患者溝通，建立以家庭為單位的疾病預(yù)防體系，真正做到中醫(yī)所說的“治未病”。同時利用現(xiàn)代科技手段，充分發(fā)揮學(xué)生的創(chuàng)新能力，在帶教教師的引導(dǎo)下，分析總結(jié)病案，并利用教學(xué)基地的優(yōu)勢，相互學(xué)習(xí)，分享經(jīng)驗，提高學(xué)習(xí)效率。體系的構(gòu)建可以分以下幾個方面：①提高學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的修養(yǎng)；②加強(qiáng)在三級醫(yī)院臨床輪轉(zhuǎn)的學(xué)習(xí)能力，提高對各專業(yè)的認(rèn)識；③深入社區(qū)醫(yī)院，在帶教教師引導(dǎo)下學(xué)習(xí)常見病的診治能力，培養(yǎng)與患者溝通的能力；④與帶教教師一起建立社區(qū)患者基礎(chǔ)服務(wù)醫(yī)療體系；⑤加強(qiáng)各教學(xué)基地間的學(xué)習(xí)交流；⑥建立相對完善的臨床實踐評估體系。

1.2臨床實踐構(gòu)建存在的問題中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)是一門新的學(xué)科，與其他學(xué)科一樣，在發(fā)展初期會遇到諸多問題，譬如：①其臨床實踐不像其他專業(yè)學(xué)科一樣擁有完善的臨床教學(xué)大綱，需要在探索中學(xué)習(xí)、總結(jié)和完善；②在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，患者可能不會配合臨床教學(xué)；③經(jīng)驗缺乏的帶教教師無法選擇合適的方法引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)；④學(xué)生在現(xiàn)階段教學(xué)模式干預(yù)下無法更好地實現(xiàn)對本身的定位，進(jìn)而全身心投入到全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)中。以上這些問題的出現(xiàn)，最主要的原因是沒有建立相對完善的分階段或總體對中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)臨床實踐的評價機(jī)制。只有建立科學(xué)的評價機(jī)制，才能快速而充分地解決這些問題，以便中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制，發(fā)揮中醫(yī)特色，提高中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)水平。

2臨床實踐教學(xué)模式的構(gòu)建與應(yīng)用

2.1醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)的提高幾千年來，中醫(yī)所提倡的醫(yī)德倫理都是以“以人為本、尊重生命”為根本，注重“德才兼?zhèn)洹保瑲v代醫(yī)家言傳身行，故而經(jīng)久不衰。中醫(yī)學(xué)生對醫(yī)德的學(xué)習(xí)有利于言行標(biāo)準(zhǔn)的確立，突出中醫(yī)的人文特征和思想基礎(chǔ)，有利于繼承、發(fā)揚古代醫(yī)家千百年來的高尚醫(yī)德。明代醫(yī)家龔?fù)①t《醫(yī)家十要》第一要為：“一存仁心，乃是良箴，博施濟(jì)眾，惠澤斯深。”告誡醫(yī)者必須有“仁心”［3］。只有具備了這一點，才能關(guān)心和同情患者，為患者著想，這也正是中醫(yī)全科醫(yī)生所必須具備的基本素質(zhì)。臨床實踐中把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)放在第一位也源于此。沒有了醫(yī)德，再好的醫(yī)療技能、方法都無從談起。因此，一方面要求中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)本科生不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理和思想政治道德課程，學(xué)習(xí)古代醫(yī)家勤奮鉆研、不虛假偽善的精神，一方面也要鼓勵他們在臨床實踐中積極將學(xué)校所學(xué)的專業(yè)知識和思想道德課程內(nèi)容與臨床實踐相結(jié)合，向帶教老師學(xué)習(xí)，努力培養(yǎng)正確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。此外，以多種形式對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行考核，使每一名學(xué)生都不放松對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，為其成為一名合格的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)工作者打下基礎(chǔ)。

2.2三級醫(yī)院臨床輪轉(zhuǎn)對專科基礎(chǔ)知識的理解和技能培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)本科生臨床實踐一個重要的實習(xí)環(huán)節(jié)是三級醫(yī)院的臨床輪轉(zhuǎn)。與其他專業(yè)的中醫(yī)學(xué)生相比，全科醫(yī)學(xué)本科生沒有專業(yè)科室的限制，在輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中需要掌握和理解的東西更多。全科醫(yī)學(xué)學(xué)生畢業(yè)后主要進(jìn)入社區(qū)和衛(wèi)生院工作，要面對不同的患者，遇到各種各樣的病癥，在轉(zhuǎn)診之前要有自己的認(rèn)識和判斷。這個能力在畢業(yè)前的臨床實踐中應(yīng)該得到很好的訓(xùn)練。首先，需要在科室輪轉(zhuǎn)效率上下工夫，在有限的時間內(nèi)多轉(zhuǎn)科，加大各種技能的學(xué)習(xí)，盡可能創(chuàng)造動手機(jī)會，增加交流，保證學(xué)習(xí)質(zhì)量，提高對專業(yè)基礎(chǔ)知識的理解能力；對于一些常見病、多發(fā)病和緊急救治的科室，輪轉(zhuǎn)時間可適當(dāng)延長。其次，帶教教師要對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，不能一味的填鴨式灌輸，要讓學(xué)生先討論案例，分析提出自己的意見，再到具體科室進(jìn)行學(xué)習(xí)，回來總結(jié)，如此反復(fù)，強(qiáng)化記憶，提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力；定期開展專題學(xué)術(shù)講座和培訓(xùn)，提升學(xué)生對臨床疾病的深入理解。另外，培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)本科生終身學(xué)習(xí)的意識，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)需要學(xué)習(xí)和掌握的內(nèi)容很多，僅靠短暫的臨床實踐是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這就需要學(xué)生在日后工作中通過多種形式的學(xué)習(xí)，提高自己的臨床能力。

2.3通過社區(qū)醫(yī)院常見病的學(xué)習(xí)加強(qiáng)溝通能力傳統(tǒng)中醫(yī)一般在特定范圍進(jìn)行治療，治療人群相對固定，多采用深入家庭的診病方式，這與現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)院很像。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)本科生同樣需要到基層社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)。現(xiàn)在社區(qū)開展“望、聞、問、切”的診病方法和針?biāo)幉⒂玫闹委熓侄巫钅馨l(fā)揮中醫(yī)的特色。此外，慢性病治療、“治未病”、養(yǎng)生保健等也是中醫(yī)所擅長的。為此，應(yīng)注重本科畢業(yè)生在實踐中運用中醫(yī)藥方法與針灸、推拿、拔罐、刮痧、中藥熏蒸等技術(shù)，增強(qiáng)中醫(yī)藥治療意識。在社區(qū)醫(yī)院，學(xué)生不單單應(yīng)學(xué)會診斷、治療，還應(yīng)具有社區(qū)服務(wù)意識和溝通能力，能夠結(jié)合中醫(yī)特色，體現(xiàn)中醫(yī)全科醫(yī)生基層服務(wù)水平。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)臨床實踐進(jìn)社區(qū)，可以進(jìn)一步了解基層常見病、多發(fā)病的地域分布、發(fā)病特點、發(fā)病時間、治療用藥等相關(guān)知識，結(jié)合自己的全科專業(yè)知識，更快、更系統(tǒng)地掌握基層疾病診療特點。在帶教教師引導(dǎo)下學(xué)習(xí)如何與患者進(jìn)行溝通，結(jié)合中醫(yī)特有的診斷手段進(jìn)行辨證論治。

2.4與帶教老師一起建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系現(xiàn)代社會由于工業(yè)進(jìn)程快、人口密度大、工作壓力激增、空氣污染日趨嚴(yán)重等因素導(dǎo)致惡性腫瘤等慢性疾病及亞健康人群高發(fā)，使醫(yī)院長期就診的患者增加，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生。隨著醫(yī)改步伐的加快，社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所逐漸被患者接受。中醫(yī)全科醫(yī)生可以“因地制宜”，著眼區(qū)域性疾病特點，長期綜合干預(yù)、治療以及服務(wù)患者。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)本科生應(yīng)學(xué)習(xí)帶教老師建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的經(jīng)驗，在與患者溝通及實施治療的同時，建立患者檔案，從生活條件、工作環(huán)境等多方面進(jìn)行管理和干預(yù)，對疾病進(jìn)行治療。同時，結(jié)合中醫(yī)特色，對患者的飲食起居、運動鍛煉、心理狀況等進(jìn)行多方位管理，在中藥治療的同時從生活其他方面進(jìn)行干預(yù)。學(xué)習(xí)如何幫助慢性病患者，特別是惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病、精神病等患者，從生理到心理上恢復(fù)健康，幫助其提高生活質(zhì)量。而這些單單依靠藥物治療是不夠的，更多的是靠社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)真細(xì)心的照顧來完成的。一個完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系光靠帶教教師也是不夠的，需要建立一套完善的服務(wù)體系，需要一屆一屆的實習(xí)生共同努力去實現(xiàn)。為此，學(xué)生應(yīng)加強(qiáng)對各種慢性病治療手段的學(xué)習(xí)，同時在與患者接觸時特別留心學(xué)習(xí)與患者的溝通和注意事項，以便在畢業(yè)后更快地適應(yīng)中醫(yī)全科醫(yī)生的工作。

隨著國家對藥學(xué)工作越來越重視，醫(yī)院藥學(xué)開始進(jìn)入以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)階段。促進(jìn)藥物合理使用、保障患者用藥安全、減少不良反應(yīng)發(fā)生已經(jīng)逐漸成為藥學(xué)的核心工作。精神病科專科性強(qiáng)，臨床用藥有一定特殊性。現(xiàn)就在精神科開展藥學(xué)服務(wù)的案例進(jìn)行探討分析。

1關(guān)注藥物相互作用，干預(yù)不合理用藥

我院精神科合并用藥較多，隨之帶來了藥物相互作用問題。如何避免不良相互作用的發(fā)生，已引起臨床藥師的重視。案例1：患者，男，38歲，診斷為精神分裂癥。患者住院期間服用氨磺必利1g/d時出現(xiàn)了坐立不安、肌張力增高等癥狀，考慮與氨磺必利劑量增高所致的錐體外系反應(yīng)有關(guān)，醫(yī)囑將氨磺必利劑量減為0.8g/d，并聯(lián)用苯海索對癥治療。目前患者服用氨磺必利已4周，但仍有被害幻想、焦慮緊張表現(xiàn)。研究表明[3]，鋰鹽和氨磺必利合用會增加氨磺必利的血藥濃度。當(dāng)患者停用鋰鹽治療后，氨磺必利的血藥濃度可能下降，導(dǎo)致精神癥狀復(fù)發(fā)。作用機(jī)制可能是因為鋰鹽通過對腎臟功能的影響，影響了氨磺必利的正常代謝，從而會影響氨磺必利的療效和安全性，建議停用碳酸鋰。氨磺必利的另一主要的不良反應(yīng)為泌乳素水平升高，能引起男性乳腺發(fā)育、乳房脹痛，女性閉經(jīng)等內(nèi)分泌癥狀[4]，臨床藥師建議定期檢測該患者的泌乳素水平，密切觀察臨床表現(xiàn)。

2監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，減少不良事件

精神科疾病大多數(shù)是慢性病，需要長期服藥。抗精神病藥物的藥理作用廣泛，可因藥物種類、劑量、療程或個體差異而產(chǎn)生多方面的不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)和處理藥物的不良反應(yīng)、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率同樣重要。案例2：患者，女，47歲，診斷為雙相情感障礙。入院第6天，藥師參與查房，發(fā)現(xiàn)患者有口齒不清、流口水、吞咽困難、肢體僵硬、動作遲緩等表現(xiàn)，了解患者目前口服丙戊酸鈉片0.4g，2/日，利培酮片早2mg，晚3mg。臨床藥師認(rèn)為患者表現(xiàn)情況為利培酮引起的錐體外系反應(yīng)，可能與加藥速度過快或個體差異有關(guān)。建議減少利培酮劑量，使用苯海索治療藥物引起的錐體外系反應(yīng)。醫(yī)師同意，改利培酮片2mg，2/日，加用苯海索片2mg，2/日，5天后患者以上癥狀緩解。

3討論

藥師主動參與臨床，關(guān)注藥品用法、用量，不良反應(yīng)，同時針對性地為臨床醫(yī)師提供各種藥品信息，促進(jìn)臨床用藥規(guī)范合理，已逐漸被臨床醫(yī)師接納和認(rèn)同[9]。藥師需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不僅要掌握精神科專科用藥和相關(guān)藥物應(yīng)用知識，還要掌握精神科常見疾病的診斷與藥物治療方案等臨床知識。由于精神疾病患者需長期服藥，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，因此臨床急需開展一些常用抗精神病藥物的血藥濃度監(jiān)測，指導(dǎo)臨床個體化用藥和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

作者：王雁芬 單位：河南省鄭州市第八人民醫(yī)院

所謂難治性皮膚病，是指那些發(fā)病原因不明確、發(fā)病機(jī)制不清楚、病程長、反復(fù)性大、療效又不甚理想的一類皮膚病，如銀屑病、白癜風(fēng)、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等。西醫(yī)迄今尚沒有針對性的治療方案，習(xí)慣上用王牌藥——皮質(zhì)類固醇，及其它免疫抑制劑。因長時間應(yīng)用所發(fā)生的過多、過重的毒副反應(yīng)，病人往往堅持不了，被迫中途停藥。中醫(yī)藥治療這些病卻獨顯特色，并漸而成為中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種。這其中的奧秘，就在于在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，臨床操守的技巧和靈活。

1大膽面對仔細(xì)探究病源

中醫(yī)能治病，也能治急性病，擅長治慢性病，更能治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)感到很棘手的難治性疾病。面對形形色色的患者，要堅定信念和信心，摒除縮手縮腳的畏難情緒，在辨明疾病性質(zhì)的前提下，做到心中有數(shù)。具體認(rèn)知中的病情，不管其如何復(fù)雜，治療難度如何大，甚或正處危急之中，明知預(yù)后不佳，將會吃力不討好，也要做到來者不拒。否則將他們推諉于門外，為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)所不允許。醫(yī)療實踐活動作為知識積累的源泉，必須爭取眾多患者的貼心支持。面對患者，既要治療他眼前的病，還要關(guān)注他們的心理，讓他們相信醫(yī)生，增加治療疾病的信心和毅力。退一步，即使疾病康復(fù)不了，對于改善或提高他們的生活質(zhì)量，延長其存活時間，醫(yī)生盡了力，也仍算是作為。

患者來醫(yī)院就診，等于把自己的健康與信任托付給了醫(yī)生，我們有責(zé)任、有義務(wù)勇敢地面對他們，堅守人生定位，大膽接診，勤于耕耘，巧于心思，精選方案，把診療工作做到細(xì)、做到位。醫(yī)療信譽講實在，要讓每一個前來就診的患者擁有希望。

凡疾病的發(fā)生總有其原因。臨床病證千差萬別，病理變化異常復(fù)雜，詳究其由來，細(xì)察其變化，卻脫離不了中醫(yī)掌控范圍內(nèi)的外感“六淫”疫癘之氣，內(nèi)傷“七情”郁悶之苦，以及皮肉筋脈損傷動骨之災(zāi)，致使人體氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻隔，臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。皮膚病多數(shù)是作為人體最大組織器官的一個獨立疾病存在，有時也可作為人體內(nèi)臟疾病在體表的一種信息提示，“內(nèi)病外應(yīng)”。不同的病因侵入人體會有不同的變化，根據(jù)臨床所獲取的資料，從其發(fā)病、病史、癥狀、體征方面進(jìn)行審察、分析，就可以按病因?qū)W原理，推斷其病變形成和發(fā)展的相關(guān)內(nèi)容，得以治病求本，以保證治病的確切性。

2辨證論治突出中醫(yī)特色

辨證是決定立法、遣方用藥的前提和依據(jù)，是中醫(yī)學(xué)最具特征的核心部分，包括病因、病機(jī)、病位、病勢、病證等，均在辨證的范圍內(nèi)。病有內(nèi)同而外異，也有內(nèi)異而外同，必須作出認(rèn)真的診治，對患者的病情加以詳盡透徹、觸及本質(zhì)的分析，繼而落定治療方案，決不可按圖索驥地繩于經(jīng)典，墨守成規(guī)，套用成方。即或是同一病的反復(fù)診治，因其個體差異，時間的不同，也可能不是簡單的重復(fù)，需細(xì)心地觀察。

如慢性蕁麻疹，以發(fā)作性風(fēng)團(tuán)伴瘙癢難忍困擾著患者。如姚某系一中年女性干部，患病3年，全身性反復(fù)性起風(fēng)團(tuán)，多在深夜1~2時發(fā)疹，至黎明時漸次隱沒，每服“開瑞坦”1片，可保兩天“平安”，繼而又發(fā)。根據(jù)其癥狀和體征所見，考慮是邪淫于里，癥見于外，證屬于寒邪凝滯經(jīng)脈，血行受阻，擬溫通經(jīng)絡(luò)，散寒導(dǎo)滯之陽和湯和益氣固表之玉屏風(fēng)散，合而投之。初試5劑即獲效，繼服10余劑，病人丟棄了開瑞坦，追訪1年，未見再發(fā)病。該例說明辨證要重視個體的特異性，不同于一般的疏風(fēng)解肌、清熱潤燥，或養(yǎng)血熄風(fēng)類大路藥的常規(guī)治法，針對發(fā)病的時間特性，投一派溫?zé)嶂范娭嗅t(yī)治療特色。

摘要:通過文獻(xiàn)回顧分析,從人口學(xué)特征、性格特征、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)內(nèi)分泌4個角度分析2型糖尿病病人自殺意念和行為與病情發(fā)展的關(guān)系,從篩查、病情監(jiān)測、藥物和行為管理4方面提出了病人自殺預(yù)防策略。

關(guān)鍵詞:2型糖尿病;自殺;共病;預(yù)防;綜述

我國是世界上糖尿病病人最多的國家2013年有10.9%的中國居民患糖尿病,前期患病率為35.7%,估計達(dá)到3.88億人[1]。糖尿病起病隱匿及其慢性病程,會導(dǎo)致病人并發(fā)癥多發(fā)且醫(yī)療費用較高,使病人產(chǎn)生巨大的生理和心理壓力[2]。2型糖尿病病人的自殺風(fēng)險是正常人的2倍,有自殺意念者患糖尿病及發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險高于無自殺意念者[2]。糖尿病和自殺都是復(fù)雜的全球性健康問題[3],給全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成巨大的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。2型糖尿病和自殺意念與行為相互作用,使病人的軀體和心理健康狀態(tài)形成惡性循環(huán)。國內(nèi)外很多研究探討了糖尿病病人的自殺風(fēng)險和自殺死亡率,但是國內(nèi)尚無深入探討2型糖尿病病人與自殺風(fēng)險關(guān)系的研究。本研究旨在了解2型糖尿病病人的自殺風(fēng)險因素,為臨床護(hù)理人員制定合理的護(hù)理計劃,引導(dǎo)病人軀體和心理健康良性發(fā)展提供借鑒和參考。

12型糖尿病病人的自殺風(fēng)險

2型糖尿病是一種由遺傳和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致胰島素相對不足的慢性疾病,需要結(jié)合病人自我管理、家庭支持、健康教育進(jìn)行持續(xù)的治療[5],長期病程對經(jīng)濟(jì)水平、社會關(guān)系、健康狀態(tài)的負(fù)面影響會增加2型糖尿病病人自殺意念和行為的發(fā)生率[6]。自殺包括自殺意念和自殺行為,即有自殺想法但未實施和實施過自殺想法或計劃[7],是生物、心理、社會等多方面因素共同作用的結(jié)果[8]。自殺意念和行為均會對2型糖尿病病人系統(tǒng)性、持續(xù)性的治療產(chǎn)生不良影響。2型糖尿病與自殺都是復(fù)雜性的健康問題,涉及病人生理、心理、社會等因素相互影響和作用,本研究主要從人口學(xué)特征、性格特征、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)內(nèi)分泌4方面探討兩者之間的聯(lián)系,了解2型糖尿病病人的自殺風(fēng)險因素和預(yù)防措施。

1.1人口學(xué)特征

2型糖尿病病人中自殺意念和行為的高危人群主要有以下人口學(xué)特征:①年齡,患有2型糖尿病的中老年人自殺風(fēng)險高于同病種其他年齡段的人群,一方面中老年人自殺意念和行為的發(fā)生率高于其他年齡段人群,并且與青少年病人相比自殺傾向和行為不易于被察覺,是自殺的獨立危險因素[9];另一方面2型糖尿病多在35~40歲之后發(fā)病,隨著年齡增加,2型糖尿病軀體癥狀和并發(fā)癥會加重,自殺發(fā)生率也會升高[10]。②性別,2型糖尿病病人中女性比男性自殺意念發(fā)生率高,但男性的自殺手段與女性相比具有致命性,自殺死亡率高[11]。③自殺史,不僅是病人及其家人自殺的歷史,病人人際交往過程中遭遇的自殺事件也會成為病人產(chǎn)生自殺意念和行為的誘因。④經(jīng)濟(jì)水平低[12],2型糖尿病需要終身用藥,家庭收入低的病人依從性較差,會導(dǎo)致血糖水平控制能力偏低,軀體癥狀和并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展較快,病人可能因為經(jīng)濟(jì)壓力和疾病負(fù)擔(dān)產(chǎn)生自殺意念和行為。⑤教育水平低[13],2型糖尿病需要結(jié)合飲食和運動等自我管理控制病情,一方面教育水平低的病人自我管理能力一般低于教育水平高的病人,導(dǎo)致血糖水平波動和病情發(fā)展;另一方面容易受到病情惡化的不良影響導(dǎo)致抑郁、焦慮情緒甚至自殺意念的產(chǎn)生[14]。⑥獨居[15],多見于喪偶、離異、未婚的2型糖尿病病人,一方面長期病程對病人軀體和心理健康的不良影響可能導(dǎo)致病人抑郁癥的發(fā)生;另一方面人際交往的減少可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)社交障礙[16],這兩種心理疾病使病人的自殺風(fēng)險增加。因此,具有上述人口學(xué)特征的人群患2型糖尿病和產(chǎn)生自殺意念和行為的可能性高于一般人群[17]。

1.2性格特征

作為體現(xiàn)中國傳統(tǒng)醫(yī)療特色的中醫(yī)院，和綜合性醫(yī)院一樣面臨著醫(yī)患糾紛的苦況與窘境。而與綜合醫(yī)院相比，中醫(yī)院由于中醫(yī)藥診斷和治療方法的局限性以及一些中醫(yī)藥理論發(fā)展的滯后性使得中醫(yī)院的醫(yī)療糾紛具有一定的特殊性［1］。通過搜集湖北省某三甲中醫(yī)院近6年來的醫(yī)療糾紛資料，探討中醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生的特殊原因，并尋找對策降低糾紛發(fā)生率。

1資料來源與方法

1．1資料來源2007年1月1日－2012年12月31日期間醫(yī)院醫(yī)患辦公室記錄并已處理的233起投訴案例。其中，抽取3起案例作為典型案例，抽取標(biāo)準(zhǔn)為由患者首次投訴至醫(yī)患辦公室，并經(jīng)法院判決或調(diào)處解決的案例。典型案例收集內(nèi)容包括患者口述，工作人員詳細(xì)記錄的文字材料;門診、住院病歷、處方、實驗室檢測和輔助檢查結(jié)果;法院判決詞或調(diào)解書。典型案例訪談對象及人數(shù)為患者及患者家屬，共計6人;經(jīng)治醫(yī)生、科主任及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，共計10人;醫(yī)患辦公室工作人員及負(fù)責(zé)人共4人;律師、法院審判員及庭長共8人。

1．2研究方法經(jīng)審核，233例案例資料均記錄完整，為有效資料。將案例中的投訴地點、投訴時間、被投訴人、投訴事由、處理結(jié)果等數(shù)據(jù)錄入Excel表格，并應(yīng)用SPSS13．0對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析;總結(jié)案例的發(fā)生、發(fā)展、變化、升級和結(jié)果，然后進(jìn)行歸納分析。同時，將訪談筆記和典型案例資料收集內(nèi)容作為解釋現(xiàn)象的參考依據(jù)，并對典型案例分析后的結(jié)果進(jìn)行分類，總結(jié)出案例所反映的內(nèi)容，與233例資料統(tǒng)計分析結(jié)果進(jìn)行比較，挖掘其內(nèi)在聯(lián)系與不同。

2結(jié)果

2．1醫(yī)療糾紛分布情況醫(yī)院六年的醫(yī)療糾紛的時間分布趨勢如圖1所示，發(fā)生次數(shù)最多的年份為2008年，此后呈逐年降低趨勢，2011年發(fā)生次數(shù)最少，2012年有所反彈。在地點分布上，住院部出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的次數(shù)最多，發(fā)生糾紛數(shù)占總糾紛數(shù)量的81．55%。在190起住院部發(fā)生的投訴案例中，除有1起是在住院部收費處發(fā)生之外，其余住院部189起案例中，手術(shù)科室比非手術(shù)科室的糾紛發(fā)生率要高，手術(shù)科室占63．49%，骨科、婦產(chǎn)科和外科等手術(shù)科室，以及脾胃病科、腫瘤科、針灸科和心病科等非手術(shù)科室是最易引發(fā)糾紛的科室。此外，被投訴人員中，最易產(chǎn)生糾紛的人員為醫(yī)生，見表1。

2．2醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因?qū)︶t(yī)療投訴案例中記載的投訴事由進(jìn)行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因包含醫(yī)方、患方和第三方原因，見表2。

2．3醫(yī)療糾紛原因典型案例分析

《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育雜志》2014年第五期

1注重實戰(zhàn)，提高學(xué)生實踐能力:以第九章兒童少年慢性病預(yù)防控制為例

人們通常把成年后易患的一些疾病，如心、腦血管疾病、腫瘤、糖尿病及肥胖癥等稱為成年期疾病。醫(yī)學(xué)研究表明，這些疾病與人類的生活行為和生態(tài)環(huán)境有密切關(guān)系，許多成年期疾病是兒童期隱患的暴露或疾病的延續(xù)，致病的危險因素往往自幼年形成，如不及時干預(yù)、糾正，大多可持續(xù)終生。教材第九章主要介紹兒童肥胖癥、兒童高血壓、兒童糖尿病等疾病的預(yù)防控制。本章的課程設(shè)計注重理論與實踐相結(jié)合。例如，肥胖一節(jié)先是通過世界肥胖選美大賽視頻導(dǎo)入，采用傳統(tǒng)教學(xué)法講授兒童肥胖癥定義、分類、肥胖的篩查和診斷，之后，以小組(5－8人)為單位專題討論“兒童肥胖綜合防控措施”，并結(jié)合已學(xué)習(xí)的營養(yǎng)知識為肥胖兒童編制切實可行、可操作的減肥食譜;高血壓預(yù)防這一節(jié)在講授前，教師先引領(lǐng)學(xué)生回顧在臨床內(nèi)科學(xué)中所學(xué)習(xí)到的有關(guān)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)、分級等相關(guān)知識，隨后重點講授兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、兒童高血壓影響因素，并在課堂演示兒童高血壓的測量方法，利用實習(xí)課組織學(xué)生到附屬小學(xué)進(jìn)行兒童高血壓的測量，并對測量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析;兒童少年糖尿病的學(xué)習(xí)采用案例教學(xué)，以臨床實例來講授兒童少年糖尿病病因、影響因素及預(yù)防措施，指導(dǎo)學(xué)生在課后將其歸納、整理，撰寫兒童少年糖尿病防治宣傳手冊，作為“世界糖尿病日”宣傳活動資料。

2寓教于影，提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣:以第十章兒童少年心理衛(wèi)生問題為例

兒童在心理健康方面存在的偏移稱為心理衛(wèi)生問題。常見心理行為問題包括:注意缺陷多動障礙、學(xué)習(xí)障礙、品行障礙、孤獨癥譜系障礙、強(qiáng)迫癥等。為了讓同學(xué)們在學(xué)習(xí)過程中有一定的感性認(rèn)識，我們不妨借助視頻媒體。臺灣金鐘獎導(dǎo)演沈可尚執(zhí)導(dǎo)的公益紀(jì)錄片《遙遠(yuǎn)星球的孩子》，在紀(jì)錄片中，孤獨癥者被稱為“遙遠(yuǎn)星球的孩子”。他喜歡一個女生怎么表達(dá)?他如何告訴別人自己不高興?他們怎么和地球人交朋友?影片從醫(yī)學(xué)、倫理、道德、家庭、生活、工作、夢想等多種角度出發(fā)，觀察并了解孤獨癥者這一特殊群體。學(xué)生在觀影的過程中，對孤獨癥的表現(xiàn)及早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)有了深入的了解。根據(jù)一個真實故事改變的電影《叫我第一名》，患有妥瑞癥的布萊德被視為一個無法安靜的頑劣小孩，無論在餐廳里，課堂里，在音樂會上，他都會無法控制地發(fā)出怪聲，被學(xué)校視為不受管教的壞小孩，不僅老師不諒解，同學(xué)之間更是取笑他這種行為，每天被包圍在厭惡和不解的眼神中。影視教學(xué)中，同學(xué)們不僅了解妥瑞癥兒童的臨床表現(xiàn)及有效的緩解方法，而且布萊德身上所展現(xiàn)的達(dá)觀進(jìn)取、不拋棄、不放棄的精神、追求夢想的執(zhí)著也是值得當(dāng)代大學(xué)生學(xué)習(xí)的，他最終憑借個人不懈的努力，實現(xiàn)了做一名教師的夢想。對于在兒童少年時期出現(xiàn)的各類心理問題，常用的解決方法是心理咨詢。心理咨詢對相當(dāng)范圍的心理困擾者都有幫助，但對一些特殊兒童，如具有言語障礙的自閉癥兒童就很難收到良好的效果。對于這些兒童，許多學(xué)者采用游戲療法特別是箱庭療法進(jìn)行治療。箱庭療法，又稱沙盤游戲，指在治療者的陪伴下，來訪者從玩具架上自由挑選玩具，在盛有細(xì)沙的特制箱子里自我表現(xiàn)的一種心理療法。因我院目前暫無箱庭室，為了讓學(xué)生更多地了解這種心理療法，借助視頻觀看箱庭療法的個案治療過程，并解讀在治療階段，被治療兒童不同的箱庭作品所表達(dá)的心理變化過程。這種栩栩如生的視頻畫面，能夠有效調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。當(dāng)然，課堂教學(xué)時間有限，我們只是有選擇地放映片段，其余內(nèi)容，學(xué)生利用課后時間觀看。

3TBL教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊意識:以第十三章教學(xué)衛(wèi)生和學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)為例

實施TBL教學(xué)之前，向?qū)W生介紹TBL意義、實施過程、課程安排及評價方法等，使學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念，對TBL有比較全面和詳盡地了解，做好心理準(zhǔn)備。學(xué)生們本著自愿的原則，5－8人組成一個小組，確定一名組長。課堂討論的案例由教師課前提供給學(xué)生，針對本章的內(nèi)容，教師提供三個案例，案例一:某校初中一年級學(xué)生的一日生活實錄(學(xué)習(xí)目標(biāo):大腦皮層功能活動特性及腦力工作能力變化);案例二:報刊上一篇報道《從學(xué)生體質(zhì)下降看我國中小學(xué)體育課存在的問題》(學(xué)習(xí)目標(biāo):體育鍛煉衛(wèi)生);案例三:參照健康手冊模版，為小學(xué)、初中、高中生制訂健康教育手冊(學(xué)習(xí)目標(biāo):學(xué)校衛(wèi)生服務(wù))。每一小組通過隨機(jī)方式選擇所討論的案例，小組長負(fù)責(zé)組織本組學(xué)生自學(xué)第十三章內(nèi)容(課前教師給出自學(xué)要點)，并通過圖書館或互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)資料，尋找所討論案例的答案，這些功課利用課前的業(yè)余時間完成。課堂中每一小組派一名代表將本組收集到的與案例相關(guān)資料進(jìn)行整理后匯報，其他學(xué)生給予補(bǔ)充，在討論過程中，教師不提供給學(xué)生參考答案，只是啟發(fā)學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生獨立解決所提出的問題。另外，教師要把握好討論的節(jié)奏，根據(jù)討論中的反饋信息，及時調(diào)整討論的進(jìn)程，對離題的現(xiàn)象及時給予糾正。發(fā)現(xiàn)共同性問題時進(jìn)行全班討論。教師利用十分鐘的時間對本章所設(shè)計的案例給予小結(jié)。TBL教學(xué)是將自主學(xué)習(xí)與問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中，小組成員間既有分工又相互協(xié)作共同完成學(xué)習(xí)任務(wù)，改變以往被動接受知識的方式，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)團(tuán)隊意識和合作精神。

4參與科研，提高學(xué)生科研素養(yǎng):以第八章兒童少年常見病防治

摘要：目的提高門診處方的合理率，保證病人用藥安全。方法利用焦點循環(huán)管理法（FOCUS⁃PDCA）對湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院2015年1月（干預(yù)前）和6月（干預(yù)后）的門診處方進(jìn)行回顧性評價，采用FOCUS對存在的問題進(jìn)行整理分析，制訂解決方案，采用PDCA法進(jìn)行實施。結(jié)果門診處方不合格率由17.34%（366/2110）下降到6.68%（115/1700），與干預(yù)前對比，處方合理率明顯得到提升（P＜0.05），通過FOCUS⁃PDCA管理模式，成員的責(zé)任心、溝通交流、解決問題的能力都得到了極大的提升。結(jié)論FOCUS⁃PDCA可以有效的提高門診處方的合理率，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：藥物處方；管理質(zhì)量小組；處方不當(dāng)；安全管理；焦點循環(huán)管理法；品管圈

戴明環(huán)（PDCA循環(huán)）是美國質(zhì)量管理專家首先提出的，是進(jìn)行質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。品管圈是PDCA常見的管理方法，其通過自愿參與的原則把性質(zhì)相似的基層工作人員組成小圈。通過圈內(nèi)成員團(tuán)結(jié)合作，依據(jù)制定好活動方案，最終達(dá)到解決問題的目的為提改善工作環(huán)境、提升工作服務(wù)質(zhì)量及合理用藥水平，保證病人的用藥安全［1⁃2］。焦點循環(huán)管理法（FOCUS⁃PDCA）是一種新型的質(zhì)量管理工具，是傳統(tǒng)的PDCA方法的延伸與拓展，目前已經(jīng)逐漸由企業(yè)管理向醫(yī)院管理延伸［3⁃5］，已經(jīng)廣泛用于圍手術(shù)病人的管理［6］，護(hù)理管理［7］、藥品管理等多個方面［8⁃9］。門診的處方質(zhì)量與醫(yī)院的合理用藥息息相關(guān)，是醫(yī)學(xué)服務(wù)水平提升的重要研究課題。門診病人存在流動性大、接觸時間短、依從性差等特點，提高門診處方的合理率既可以提高病人的就醫(yī)體驗，也是醫(yī)院等級評審的要求。國藥東風(fēng)總醫(yī)院通過FOCUS⁃PDCA管理法，建立品管圈，加強(qiáng)對醫(yī)院門診處方的干預(yù)，降低門診處方的不合理率。本研究對FOCUS⁃PDCA循環(huán)管理法改善門診處方合理率進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)門診處方不合理的主要因素，介紹質(zhì)量管理工具在提高醫(yī)療質(zhì)量的積極作用，為提高合理用藥水平、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升病人滿意度提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

系統(tǒng)隨機(jī)抽取國藥東風(fēng)總醫(yī)院2015年1月和6月門診處方13924張，依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》和處方點評細(xì)則，對所有處方進(jìn)行合理性點評。采用FOCUS⁃PDCA循環(huán)法對管理前（2015年1月）和管理后（2015年6月）的處方的合理率進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2方法

1.2.1F階段：發(fā)現(xiàn)問題門診是醫(yī)院服務(wù)的重要窗口，門診處方質(zhì)量與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平、病人滿意度都息息相關(guān)。藥學(xué)部對2015年1月的處方質(zhì)量進(jìn)行評價，初步確定了門診處方合理率與等級評審的要求相比，存在一定的差距，具有明確的提升空間，確定為CQI（ContinuousQualityImprove⁃ment）題目，即提高門診處方的合理率。

年，我院在區(qū)委、區(qū)政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在區(qū)衛(wèi)生局的關(guān)心指導(dǎo)下,我院認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的十七大和十七屆全會精神，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)患和諧，順利完成了各項目標(biāo)任務(wù)，全面推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，使我鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了較大的發(fā)展，現(xiàn)將我院上半年工作開展情況匯報如下：

一、醫(yī)改工作開展情況

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

上級主管局及我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極推進(jìn)醫(yī)改工作自年4月26日以來，BB區(qū)衛(wèi)生局多次召開基層“醫(yī)改”工作會議，提前謀劃，為下一步實施基層“醫(yī)改“的具體實施奠定了堅實的基礎(chǔ)。醫(yī)改關(guān)乎于民生，為了確保醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革工作順利進(jìn)行并取得實效，我院于年4月27日在AA鎮(zhèn)人民政府召開了“AA中心衛(wèi)生院年醫(yī)改工作動員大會”，作為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，更是“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的重點。通過學(xué)習(xí)各項醫(yī)改政策和文件精神，我們感受到了自治區(qū)政府實施基層“醫(yī)改”的決心與信心，醫(yī)改之舉勢在必行。

如何使“人民群眾得實惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，衛(wèi)生事業(yè)大發(fā)展”的重要目標(biāo)得以實現(xiàn)，我院全體班子成員認(rèn)真研讀相關(guān)“醫(yī)改”配套文件，領(lǐng)會并把握“醫(yī)改”方向，認(rèn)清并緊跟“醫(yī)改”形勢，積極探索，共同努力，從思想到行動均做了積極充分的準(zhǔn)備。

（二）成立組織機(jī)構(gòu)、強(qiáng)化政策宣傳培訓(xùn)

1、我院先后成立以院長為組長、副院長為副組長、各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)改籌備領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)改崗位設(shè)置領(lǐng)導(dǎo)小組，確保醫(yī)改工作扎實穩(wěn)步推進(jìn)。

2、加大醫(yī)改宣傳氛圍，共出版2版醫(yī)改宣傳版報，大橫幅和小橫幅各1條，將“醫(yī)改100問”和其他有關(guān)醫(yī)改政策文件復(fù)印下發(fā)至班子成員、科室主任，做到人手一份，并在公示欄張貼便于職工隨時閱讀、學(xué)習(xí)文件，了解“醫(yī)改”政策。