醫療保障管理范文

編者按：本文主要從總則；分類參保；資金保障；醫療保障；部門職責；附則進行講述。其中包括：制定背景；適用范圍；按照屬地原則參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療；殘疾軍人；其他優撫對象；經費的主要來源；資金主要用于；優撫對象住院費結算采取“一站式”即時結算；優撫醫療證；其他優撫對象患病住院治療產生的醫療費用；優撫對象醫療補助只限優撫對象本人；定點醫療機構在使用自付費用藥品和診療項目；優撫對象在享受政府補助后，生活仍有困難的；結算服務；定點醫療機構要公開對優撫對象優先、優惠的醫療服務項目；合理檢查、合理用藥、合理收費；優撫對象醫療保障領導小組等，具體材料詳見：

第一章總則

第一條為保障優撫對象醫療待遇，提高優撫對象生活質量和健康水平，根據國務院、中央軍委《軍人撫恤優待條例》、《**省實施〈軍人撫恤優待條例〉辦法》（**省人民政府令[20**]第2號）、**省民政廳、財政廳、勞動和社會保障廳《關于印發〈**省一至六級殘疾軍人醫療保障辦法〉的通知》（*民[20**]71號）、**省民政廳、財政廳、勞動和社會保障廳、衛生廳《關于印發〈**省優撫對象醫療保障辦法〉的通知》（*民[20**]57號）、《**市優撫對象醫療保障實施辦法》等規定，結合我縣實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于**縣退出現役的殘疾軍人、在鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、享受定期撫恤的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、參戰退伍軍人，以及依照國家規定應當享受撫恤補助的其他人員。以上對象除一至六級殘疾軍人外，在本辦法中簡稱其他優撫對象。

第三條優撫對象按照屬地原則參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，建立以城鄉基本醫療保險為依托、以政府優撫醫療補助為重點、以醫療機構優惠減免為補充、以社會捐贈救助為輔助的優撫醫療保障制度。

第二章分類參保

第四條一至六級殘疾軍人的醫療費用予以保障，具體辦法按照《**省一至六級殘疾軍人醫療保障辦法》（*民[20**]71號）規定執行。

第五條有工作單位的其他優撫對象，參加城鎮職工基本醫療保險，按規定繳費。勞動和社會保障部門要督促優撫對象所在單位按規定繳費參保。所在單位確有困難的，可通過多渠道籌資幫其參保。

為了充分滿足參保人員市域外異地就醫需求、明確市域外就醫醫療保障待遇標準、規范異地就醫備案管理，經是市政府同意后，市醫療保障局與2020年8月10日印發了《市醫療保障異地就醫管理辦法》（威醫保發〔2020〕51號，以下簡稱《辦法》）。按照《省行政程序規定》和《市人民政府重大行政決策程序規定》要求，對《辦法》實施進展情況進行評估，并在總結分析的基礎上，提出強化實施的對策建議。

一、《辦法》總體實施效果顯著

（一）參保人員異地就醫需求得到充分保障。將我市基本醫療保險參保人員市域外異地就醫（不含境外就醫）發生的符合規定的醫療費用，根據就醫情況的不同，按規定納入醫療保險基金支付范圍。《辦法》實行近一年來，總計4676人、9862人次享受長期異地居住醫療保障待遇，共發生合規醫療費用1.21億元，醫保支付0.94億元；總計7789人、12356人次異地轉診、急診參保患者享受異地就醫保障政策，共發生合規醫療費用2.35億元，醫保支付1.82億元；總計3381人、4168人次參保人員未按規定辦理異地就醫備案手續異地就醫，共發生合規醫療費用0.43億元，醫保支付0.28億元。《辦法》的實施擴大了我市基本醫療保險對參保人員異地就醫發生醫療費用的保障范圍，充分保障了我市參保人員的異地就醫需求，顯著減輕了參保人員異地就醫的經濟負擔。

（二）參保人員異地就醫經辦服務充分優化。解決了因基本醫保、大病保險、醫療救助及商業補充保險等相關待遇資金來源不同，參保人員異地就醫的各項待遇無法一站式聯網結算的問題，最大程度地方便參保人員，對相關結算流程進行了完善。明確參保人員異地就醫聯網結算的醫療費用統一由市級醫保部門對外結算，再與商保公司、各區市分別清算，從而減少管理環節，顯著提高了結算效率。

（三）異地就醫直接聯網結算工作效果顯著。為進一步提升市參保人員異地就醫的體驗感，最大程度地方便就診者，大力推動異地就醫聯網直接結算工作。目前參保人員異地就醫時無論是否辦理異地就醫備案，均可以在異地直接聯網結算，真正實現“群眾少跑腿、網絡多跑路”，省時省心省力又省錢。

二、面臨的困難和問題

醫保基金運行壓力較大。醫保基金積累速度緩慢與支出剛性需求不斷提高之間的矛盾越來越突出，醫保基金支付壓力逐步加大。隨著全國異地就醫聯網結算工作的不斷深入，異地就醫直接結算更加便利，同時《辦法》的出臺，擴大了參保人員異地就醫保障范圍，參保人員異地就醫需求持續釋放，2020年參保人員異地就醫人數同比增長8.31%，異地就醫統籌基金支出同比增加4.59%。受經濟大環境影響，醫保擴面空間收縮，基金收入增速放緩；而在支出方面，受人口老齡化加快、待遇水平不斷提高等因素影響，保持基金收支平衡的壓力相當艱巨。

三、下一步強化實施的措施

醫療保障基金是醫療保障制度的核心，是醫療保障制度得以建立的物質基礎。醫療保障制度的建立和運行，歸根到底是醫療保障基金的計劃、籌集、管理和支付的過程。完善醫療保障制度必須建立科學、合理的醫療保障基金管理體制。

1醫療保障基金管理體制概述

1.1醫療保障基金的來源醫療保障基金一般是由國家、企業及個人依據三方共同負擔的原則，按照法定的標準共同籌集組成。醫療保障基金一般有四個來源：一是由參保人所在單位按本位職工工資總額的一定百分比繳納的保險費；二是由參保人按其工資收入（無法確定工資收入的按職工平均工資）的一定百分比繳納的保險費；三是政府對醫療保障基金的財政補貼；四是醫療保障基金的銀行利息或投資回報及社會捐贈等[1]。按照籌集手段的不同，可以把醫療保障基金的籌集模式劃分為社會醫療保險籌資、稅收籌資兩種主要形式，不同的籌集模式都有各自的特點和優勢。社會醫療保險籌資的難點是非正規部門從業人員和低收入人群，這在欠發達國家最為明顯。多數國家建立社會醫療保險的路徑都是先在正規部門和發達地區建立獨立的醫保計劃，然后不斷向更大范圍的人群擴展，等條件成熟后再建立統一的醫療保障制度。在這個過程中，會存在大量不公平和低效運作的情況。相比較而言，政府通過稅收籌資體系可以在較大范圍內分散風險，同時形成單一支付方，更好地實現對醫療費用的控制。但稅收籌資的剛性也比較強，同時借助高度行政化的機構強制實施，存在著一些問題。不少國家在醫療保障基金管理中引入市場化的機制，即將集中的醫療保障基金分散化，如德國允許參保人自由選擇保險機構，英國將一部分衛生資金交給家庭醫生等，一些國家增加了商業醫療保險的因素，從而給予參保人自由選擇的機會。不過分散化的基金管理雖然可以滿足人們多樣化的要求，但是往往以基金分割和逆向選擇為代價。

1.2醫療保障基金管理職能對醫療保障基金的管理職能按照流程又可以劃分為預算管理、征收管理、財務管理、支付管理四個環節。預算管理是指經辦機構根據醫療保障制度的實施計劃和任務從收入和支出兩方面編制、并按照程序審批的年度基金財務收支計劃。其中基金收入預算的編制主要是綜合考慮上年度基金預算執行情況、本年度經濟社會發展水平預測以及醫療保障工作計劃等因素，基金支出預算的編制主要是綜合考慮本年度享受醫療保障待遇人數變動、經濟社會發展狀況、醫療保障政策調整情況及醫療保障待遇標準變動等因素。征收管理是根據醫療保障有關法律、法規和政策，核定資金基數、督促籌資各方按照規定繳納醫療保障資金。財務管理是指根據醫療保障籌資的不同來源對不同性質的醫療保障資金按照財務制度進行日常管理。支付管理是醫療保障管理的核心，也是最復雜的一項工作。支付管理一般是依據預先確定的支付標準，根據與醫療機構簽訂的合同進行協議管理。

2醫療保障基金管理的方式

將醫療保障基金集中起來以后，就面臨著采取什么方式對基金進行管理的問題。

2.1醫療保障基金管理方式的類型根據有關研究，世界各國對社會保險基金的管理有不同的類型，有政府部門直接管理，有社會保險基金會等公共機構管理，也有私營機構管理等不同的形式[2]。社會保障項目按照不同的類別，管理方式或側重行政管理，或側重資金保值增值管理，或側重監督管理，主要依據該項社會保障的具體目的和設計[3]。除極為特殊的私營機構管理形式外，對社會保障的管理大體上可以劃分為政府直接管理和社會自治管理兩種形式。政府直接管理是指政府不僅負責立法和制定政策，而且直接設置機構管理醫療保障基金。社會自治管理是指基金管理業務由非政府組織承擔，政府只負責立法、對政策實施提供指導和監督，負責基金管理的是由政府代表、雇員代表和雇主代表三方組成的獨立機構，其性質可以是基金會、董事會、委員會、理事會等[4]。政府直接管理醫療保障基金的典型國家是英國。英國是由衛生部將資金分配給地區衛生局和持有衛生服務基金的全科醫生。地區衛生局和持有衛生服務基金的全科醫生作為需方的代表人和守門人，在一定區域內向公立或私立的醫療機構購買服務。持有衛生服務基金的全科醫生不僅掌握衛生費用的預算，而且還可以選擇購買衛生服務。由于全科醫生被允許保留其剩余下來的經費，因此形成了較好的經濟激勵。持有衛生服務基金的全科醫生在為其注冊病人提供基本醫療保健服務、選擇醫院并實施轉診、控制醫院醫療服務費用和提高居民醫療服務資源利用效率等方面發揮著極為重要的作用，成為了衛生服務的“守門人”。實行社會自治管理的典型國家是德國。德國社會醫療保險基金由按照區域和行業來設立的不同組織管理，包括普通地方醫療保險組織、手工業同業工會醫療保險組織、企業醫療保險組織、補充醫療保險組織、農業醫療保險組織、聯邦礦工醫療保險組織和海員醫療保險組織等醫療保險組織，均屬于社會自治組織。各醫療保險組織由雇員和雇主代表組成的委員會實行自治管理，并由醫療保險基金負責資助運行。各醫療保險組織分別組成聯邦醫療保險聯合會及州醫療保險聯合會，負責行業管理和監督，并代表各級醫療保險組織與醫療服務提供者的協會組織進行保險基金支付方式和支付預算的談判。德國自治組織在衛生與醫療保障管理中發揮著核心作用，如有代表保險機構的法定保險機構聯盟、代表醫院的醫院聯盟、代表醫生的醫生聯盟以及代表公眾的工會組織等。德國醫療保險采取的是國家監督下的自治管理、協商談判的體制。醫療保險經辦機構與醫療服務機構均通過行業協會制定各自標準與規范，并實行自我管理。醫療保險的運行建立在自治雙方通過談判確定的協議上。政府和各種自治性組織的分工與協作，一是避免了政府管制過度導致效率低下等問題；二是發揮專業組織的業務優勢，減少信息不對稱；三是通過自治組織之間的自主協商，統籌協調各方面的利益關系。

2.2不同管理方式的利弊和選擇由政府直接管理醫療保障基金，優點是執行醫療保障政策有力，政府對醫療保障基金具有很強的調控能力，同時借助行政控制手段，能實施有效的監督和處罰。而且從理論上講，如果由公立機構主導醫療保障基金管理，大多數醫療服務提供者只能依靠競爭公立醫療保障經辦機構的醫療服務合同才能得以生存，因此公立醫療保障經辦機構可以對醫療機構實施有效的監督和制約[5]。但政府直接管理醫療保障基金的缺陷也是明顯的，第一，公立機構的目標是多元的，往往存在沖突，很難以公正的立場對醫療保障基金實行獨立的管理；第二，由于涉及到多種價值判斷，公立機構的執行績效難以度量；第三，公立機構有自己的偏好和利益，容易產生官僚主義，效率低下，對參保對象的反應性差；第四，公立機構控制著巨額的基金，集中了大量的人力和資源，帶來了政府機構和權力的膨脹。中國在社會保障制度改革中很早就強調過醫療保障基金管理與行政管理分開的原則，但從現實情況看，基金管理機構（經辦機構）并沒有完全與行政部門脫鉤，經辦機構對行政管理機構仍然有很強的隸屬關系，再加上行政管理機構對決策和監督的主導權，導致的結果是醫療保障政策出于行政部門、基金管理權從屬于行政部門、監督權同樣在行政部門。這種體制基本上是對傳統體制的延續，與政府管理對原來體制的路徑依賴、醫療保障制度改革和轉型的需要、政府承擔財政責任有關[2]。從20世紀90年代起，一些地方即開始探索將醫療保障中的全部或某些業務（如醫療費用審核、居民健康管理等）委托專業化的商業保險公司經辦，積累了豐富的經驗。近些年來，國內理論界要求對醫療（社會）保障基金進行自治管理的聲音比較強烈。一些人主張建立獨立于政府行政部門之外的、非盈利性的、獨立法人性質的醫療保險經辦機構，實行管辦分離。筆者認為這些都是代表著醫療保障基金管理的不同模式，可以允許地方探索不同形式的醫療保障基金方式。社會自治管理、政府負責監督的體制確實有一些優點，如權力和責任相統一，具有很強的自我運行的能力等。但也不能對社會自治管理的優勢過分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中國具體國情中的某些不適應。根據世界銀行的研究，服務提供者采用那種組織形式取決于很多因素，如果某種服務的產出容易測量，就適宜由企業或由自治機構提供，反之應由政府提供。根據這一結論，醫療保障公共服務具有難以準確測量的特征，因此由企業或由自治機構可能存在問題。另外醫療保障基金管理過于獨立，也會導致政府對醫療保障基金的調控能力減弱，容易造成制度的剛性，對制度進行改革也比較困難。另外，醫療保障經辦機構管理的醫療信息具有很強的外部性，同時醫療保障基金管理與醫療服務體系的協調仍然需要在強有力的宏觀調控下才能實現。一般說，獨立的醫保基金管理服務要依賴于健全的法治環境、成熟的社會、嚴密的政府監管等。中國采取什么樣的基金管理方式，還需要慎重研究和仔細權衡。近些年來，一些轉軌國家的實踐表明，在市場發育不成熟、監管制度不完善、缺乏問責制度以及透明度的情況下，公共服務型機構與政府距離太大可能會導致一系列嚴重的后果[6]。對于醫療保障這樣基金流量龐大的公共事務來說，基金若長期在政府管理體制之外運行，并也不利于制度的可持續發展。鑒于目前醫療保障制度建設的成果還不穩定，社會發育還不成熟，醫療保障基金管理在相當長的時間里還要強調政府的主導作用，也有利于獲得社會支持。但政府主導并不意味著政府包辦，需要著力避免的是醫保行政管理機構不能既是基金管理政策的制定者同時又是基金管理的實施者，即應建立獨立于醫保行政管理部門的醫保經辦機構（機構性質不變）管理醫保基金，并按照準公共機構的形式運行。在堅持這個大前提下，可以用社會機制、市場機制來彌補政府功能的不足[7]。考慮到我國現行管理制度的現狀，醫保經辦事務可以由各級社會保險經辦機構承擔，但其獨立性要提高，也可以單獨建立醫保管理局，定位為事業單位。

一、醫療保障制度整合與體系完善的基本目標

1．醫療保障制度整合與體系完善的實踐探索。

國內關于醫療保障制度整合與體系完善的實踐模式及其政策價值的分析和總結，有助于把握醫療保障制度整合與體系完善的基本目標定位。主要實踐模式：“一板塊模式”即新農合、城鎮居民與企業職工基本醫療保險制度一體化的東莞模式和神木模式；“兩板塊模式”即新農合與城鎮居民基本醫療保險制度統一，城鎮機關、事業、企業職工基本醫療保險制度統一的太倉模式；“三板塊模式”即參保對象覆蓋企業、機關事業與靈活就業人員的城鎮職工基本醫療保險，城鄉居民基本醫療保險，非城鎮戶籍人員綜合醫療保險的成都模式。

2．醫療保障制度整合與體系完善的基本目標。

醫療保障制度整合與體系完善的基本目標選擇，決定和影響醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑選擇。醫療保障制度整合與體系完善的基本目標包括近期目標、中期目標和最終目標。近期目標：解決新型農村合作醫療制度重復參保問題，城鄉居民醫療保障制度整合，機關事業單位公費醫療制度改革，建立醫療衛生服務體系。中期目標：城鎮機關企事業職工醫療保障制度整合，城鄉居民與城鎮職工醫療保障制度的銜接，建立重大疾病保險制度。最終目標：建立城鄉居民醫療保障制度，城鎮職工醫療保障制度，重大疾病保險制度，醫療衛生服務體系。

3．醫療保障制度整合與體系完善的基本原則。

醫療保障制度整合與體系完善的基本原則必須有助于醫療保障制度整合與體系完善基本目標的實現，并對醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑具有指導意義。主要原則：全覆蓋、公平性、流動性、可持續、分步推進與一步到位相結合等原則。

二、醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑

摘要:建立城鎮居民醫療保障體系是實現全民醫保、構建和諧社會的重要舉措。文章以構建城鎮居民醫療保障體系的背景為切入點,對當前試點地區運行過程中存在的問題進行了深入的剖析,在此基礎上提出了新時期健全完善我國城鎮居民醫療保障體系的選擇路徑。

關鍵詞:城鎮居民;醫療保障;構建;路徑

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難,看病貴”是當今最受關注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領域,構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索,我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底,全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人,其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立,在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農村合作醫療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農合的縣(市、區)達到2448個,占全國總縣(市、區)的85.53%,參加合作醫療人口7.3億,占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現象的發生,對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講,隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善,新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到,包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號),就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底,我國共有城鎮人口5.94億,占全國總人口的44.9%,其中就業人口2.94億,非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人(其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人),占全體城鎮人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此,構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系,在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展,就成了當前的應勢之需,也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題,在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到,城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期,難免會存在一些問題,需要我們在實踐當中不斷加以完善。

摘要：

從開展商業補充醫療保險的背景、可行性分析及具體運營模式等方面對內蒙古自治區補充醫療保險商業化運作進行了研究分析。

關鍵詞：

補充醫療保險；商業化運作；研究

國家在深化醫藥衛生體制改革過程中提出“鼓勵發展商業健康保險和多種形式的補充醫療保險，不斷滿足城鄉居民多種醫療保障需求”的要求，在這樣的背景下，全國各地都在積極嘗試開展商業補充醫療保險工作。補充醫療保險，是對基本醫療保險的補充，補充的主體包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險。建立和發展補充醫療保險制度是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是建設和完善醫療保障體系不可或缺的部分，也是滿足人民群眾多層次、多樣化醫療保障需求的現實要求。

1開展商業補充醫療保險的背景

我國自1998年開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之后又啟動了新型農村合作醫療制度試點，建立了城鄉醫療救助制度，2007年國務院又出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號），至此，我國基本建立起覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。但基本醫療保障水平相對較低的問題在不同地區不同程度地存在，一定程度上不能完全解決廣大公眾因病尤其是因大病返貧致貧的現狀。2009年3月17日，中共中央、國務院出臺了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號），明確提出“鼓勵發展商業健康保險和多種形式的補充醫療保險，不斷滿足城鄉居民多種醫療保障需求”、“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”，明確了商業健康保險在國家多層次醫療保障體系中的重要地位和作用。

2011年，中共中央政治局常委、國務院副總理同志在全國深化醫改工作會議、國務院深化醫改領導小組第九次全體會議上講話時，再次對商業保險機構參與醫療保障體系建設的工作進行了強調，同志指出，“這次醫改的最大特點，就是區分基本和非基本。基本醫療衛生的職責由政府履行，也可以由政府向市場購買部分服務；非基本醫療主要交給社會去辦，政府對醫療市場進行必要的監管和調節”。2012年8月24日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等6部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號），在“基本原則”和“承辦方式”等兩項內容中更是明確提到：要利用商業保險機構的專業優勢，采取向商業保險機構購買大病保險的方式，由商業保險機構承辦大病醫療補充保險業務。這充分表明政府在完善醫療保障體系過程中引入市場機制的決心，并鼓勵社會力量舉辦選擇性的、個性化的醫療服務，以適應患者多層次、多樣化的醫療需求。

一、我國農村傳統醫療保障制度存在的問題

目前，我國農村醫療保障制度正處在調整和重構時期，它所面臨的形勢非常嚴峻，具體來說，存在以下一些主要問題：

(一)原農村合作醫療制度的衰退

原農村合作醫療是社員依靠集體力量，在自愿互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質的醫療體系，是社員群眾的集體福利事業。建國后，我國政府十分重視農村衛生工作，農村逐步建立了三級(縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生所、室)衛生服務網絡，基本解決了農村“缺醫少藥”的問題。另外，從20世紀50年代中期開始，部分農村開展了合作醫療。合作醫療指由農村集體經濟組織和農民個人共同籌資，為農村居民提供疾病治療和預防的一種社區型醫療保障體系。合作醫療和三級衛生服務網絡相互配合，在農村地區經濟發展水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病、看不起病的問題。我國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，這一巨大成就的取得，為占總人口80%的農村居民提供健康保障的農村合作醫療和農村衛生服務網絡功不可沒。

然而，從20世紀80年代農村經濟體制改革以來，農村醫療保障發生了嚴重的衰退。隨著集體經濟體制的解體，原有農村合作醫療制度所賴以生存的經濟基礎不復存在，于是農村合作醫療事業發生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。絕大部分農民失去了醫療保障，退回到家庭保障狀態。

(二)農民基本醫療保障問題尚未得到根本解決

改革開放以來，盡管各級政府為恢復合作醫療體系做出了很大的努力，但是成效不大。1998年衛生部進行的“第二次國家衛生服務調查”結果顯示，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.56%，其中合作醫療的比重僅為6.5%，與80年代末的5%相比，有一定程度的提高，但與70年代90%以上的合作醫療覆蓋率相比，有很大差距。這說明合作醫療的作用大大下降，相當規模的農村居民失去了社會或社區提供的集體醫療保障，不得不恢復家庭保障和自我保障。1998年城市居民自費醫療的比重為44.13%，農村居民自費醫療的比重達到了87.44%。通過上述數據的分析可以得知，我國農民基本醫療保障的問題很多，局勢嚴峻，未來一段時間必須通過各個方面的努力加大對農民基本醫療保障問題的重視，盡快促進新型農村醫療保障制度的建設，促進我國社會的和諧發展。

(三)對重建農村醫療保障制度的政策資源投入不足

摘要：在新醫改重點工作中，建設基本醫療保障制度處于第一的位置，但對醫療保障覆蓋全民這一終極目標而言，建設基本醫療保障制度只是過渡性的手段，需要繼續探索，思考城鄉基本醫療保險一體化目標，并提出相應的路徑，繼續加快城鄉基本醫療保險一體化建設，盡早實現全民覆蓋。

關鍵詞：基本醫療；醫療保險；醫療保障；城鄉一體化

隨著基本醫療保險制度的建立，部分地區已經整合城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療，但城鄉基本醫療保險依舊面臨籌資與服務缺乏動態性、城鄉分割、資源分散等問題，阻礙基本醫療保險的公平與發展。所以，探索切實可行的路徑，推動城鄉基本醫療保險一體化建設和一體化發展，這對基本醫療保障的健康與進步有重要意義。

一、城鄉基本醫療保險一體化的目標

城鄉基本醫療保險一體化指的是建立城鄉一體的基本醫療保險體系，不分干部、職工、農民、市民和男女老少，讓全民享有基本醫療保險，滿足全民基本醫療需求，并做到人人平等。城鄉基本醫療保險是惠及全民的一項工程，其一體化建設無法一蹴而就，分階段、分步驟完成目標是必然選擇[1]。其目標主要有普惠和公平，依次遞進。先是普惠，即城鄉基本醫療保險全覆蓋，人人享有基本醫療保障，解決好看病難和看病貴的問題，盡可能惠及全民；后是公平，建立適應社會經濟發展和醫療保障水平的城鄉一體化基本醫療保險制度，保證居民、職工、農民的參保條件、保障水平、待遇標準以及繳費標準、權利義務對等都一致，進一步縮小居民、職工、農民之間的基本醫療保險待遇差異，實現真正意義上的公平。

二、城鄉基本醫療保險一體化的路徑建議

（一）調整醫療保險籌資與服務，優化管理模式目前一些地區的基本醫療保險的經辦與管理機構已經整合，繼續優化其管理模式是加快城鄉基本醫療保險一體化建設的前提、基礎。隨著消費指數不斷增長，人們不斷釋放醫療服務需求，保障待遇水平越來越高，城鄉基本醫療保險一體化艱深晦澀需要建立對應動態籌資機制。例如在城市化建設程度相對較高的江蘇南通地區，當地在三年前就已經實現對城鎮基本醫療保險、新型農村合作醫療的整合及統一管理，但為進一步優化保險管理模式，應積極建立動態籌資調整機制，促使城鎮職工基本醫療保險和收入直接掛鉤，及時清理中央與當地政府、政府與個人的醫療保險籌資責任，提升統籌層次，建立適應當地經濟發展水平的籌資機制，維持基金平衡。當然，網絡信息時代里的城鄉基本醫療保險一體化建設與管理離不開信息系統的支撐，各地區應及時建立信息化服務平臺，把整合新型農村合作醫療、城鎮職工醫療之后的保險經辦與結算等都納入醫療保障網絡，并不斷提高城鄉基本醫療保險管理信息化水平，建立基金決策分析、預警等系統，實時管理單位及個人的繳費、醫生醫療、參保人員就醫等。例如應從基層醫療保險經辦服務平臺借力，加大一體化宣傳力度，在基層各街道、鎮、村等設立基本醫療服務網點，方便參保人員就近辦理業務；向基層有針對性地下沉業務，專門設立醫療保險經辦窗口，并配備管理人員，定期加強培訓，確保其發揮為參保群眾服務的效能；定期檢查基層醫療保險經辦業務，及時發現問題、大力整改，同時定期相應的整改報告，加大管理力度，更好地發揮基層醫療保險經辦服務功能。

（二）建立監督管理與處罰機制，加強監督管理醫療保障部門給醫院制定定額，這意味著醫院要盈利，剩余部分只能由群眾自費，如果超定額，那么多接受一位醫療保險患者，就會多損失利潤，這對患者就醫極為不利。這就需要管理部門和醫院都從患者的角度劃分權限，不能盲目一刀切，保證患者享受優質醫療服務，有效解決看病貴的問題[2]。尤其是要加強對醫院的監管，促進城鄉基本醫療保險的公平性，加快一體化進程。例如針對患者投訴，應發現一起就嚴厲查處一起，并落實定期通報制度，公示醫院違規操作，對外向參保人員公布，對內向上級主管部門通報，決定是否把對應醫院納入誠信定點醫療保險機構；從醫院利益出發，合理制定定額處罰方案，堅決對違規操作行為給予扣除定額的處罰；加強對醫療保險經辦機構的監督和管理，雖然醫療保險經辦機構屬于監管部門，但不得監守自盜，為防止權力腐敗，應強化新聞輿論監督、群眾監督，專門設置內部控制風險機構監督醫療保險經辦機構用權者，確保其在陽光下行使權力。針對醫療保險基金也應嚴格執行監督機制，繼續加大監督管理力度。因為醫療保險基金是城鄉基本醫療保障的生命線，是構建和諧社會的穩定器、安全網，加強醫療保險基金運行的監督，保證其安全運行已迫在眉睫。從當下醫療保險基金監督情況可以看出，應及時把個人繳費和各級財政補助資金都納入城鄉社會保障基金財政專戶，嚴格實行專戶存儲與管理、收支兩條線管理，并針對醫療保險基金建立完善的信息披露制度、監督機制，定期公示使用醫療保險基金的情況，接受社會的廣泛監督。