醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展與優(yōu)化路徑范文

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摘要：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目前是國際養(yǎng)老模式的趨勢，但是在當(dāng)前養(yǎng)老體制機(jī)制不完善、政府財(cái)力有限、養(yǎng)老資源短缺、養(yǎng)老供給能力不足的情況下，需要在政策層面、管理層面、操作層面遵循“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的規(guī)律，因地制宜地規(guī)劃“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展戰(zhàn)略，完善多層次長期照護(hù)保障體系，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老服務(wù)；路徑

2016年，我國60歲以上老年人口為2.3億，占總?cè)丝诘?6.7%[1]；2017年年末，60周歲及以上人口2.4億人，占總?cè)丝诘?7.3%。預(yù)計(jì)到2020年，老年人口達(dá)到2.48億，老齡化水平達(dá)到17.17%[2]；2050年，我國60歲以上老年人口將為4.5億，占總?cè)丝诘?4%，進(jìn)入重度老齡化階段[3]。整體而言，在21世紀(jì)，中國的人口老齡化程度將一直維持在一個(gè)較高的發(fā)展水平，人口老齡化已成為我國一個(gè)極為嚴(yán)峻的社會(huì)問題，嚴(yán)重影響著我國社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等各方面的發(fā)展。解決中國老齡化的問題單靠哪一方面的力量是不夠的，需要各方努力，需國家、社會(huì)和家庭相互結(jié)合。我國政府相繼的《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)許可證工作的通知》《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》等相關(guān)文件中均有指出，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)、居家養(yǎng)老結(jié)合，與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，為老年人提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。并提出到2017年，80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為老年人提供掛號、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道；50%以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠以不同形式，為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[4-5]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是全世界公認(rèn)的較為理想的養(yǎng)老模式，它創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老資源的有機(jī)結(jié)合，能給老人更多的歸屬感和認(rèn)同感。筆者以《“十三五”國家老齡委事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》為政策指導(dǎo)，結(jié)合浙江金華金東區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的具體情況，在政策層面、管理層面、操作層面遵循“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式推進(jìn)中所應(yīng)具備的條件，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的路徑。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀

截止2017年底，金華全市60歲及以上老年人口102.84萬人，占總?cè)丝诘?1.19%。其中65歲及以上人口66.02萬人，80周歲及以上15.04萬人；失能老人22338人，半失能老人57122人[6]。金華市本級60周歲以上老年人21.26萬人，占總?cè)丝诘?1.87%，高于全市平均水平。其中80周歲以上老人3.2萬人，占老年人口總數(shù)的15.15%[7]。而婺城區(qū)、金東區(qū)兩區(qū)之一的金東區(qū)，60周歲及以上老年人6l300多人，占該區(qū)戶籍總?cè)丝跀?shù)的19.3%；70周歲及以上老人25300多人，占老年人總數(shù)的41.3%；80周歲及以上老人8647人，占老年人總數(shù)的14.1%[8]。金華全市老年人口以每年4%左右速度遞增，呈現(xiàn)出基數(shù)大、增長快、高齡化、空巢化比例高的趨勢。截至2017年12月，金華市城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心3100余家；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)173家，擁有床位37000余張，每百名老人擁有床位數(shù)約3.7張。金華市本級現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)28所，其中，內(nèi)部設(shè)有醫(yī)務(wù)室的3所，與市相關(guān)醫(yī)院合作的有14所，共有養(yǎng)老床位7568張。真正實(shí)施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”以醫(yī)療護(hù)理為支撐，對失去生活自理能力、高齡、多病老年人提供醫(yī)護(hù)養(yǎng)老的有4家：金華市養(yǎng)老保健護(hù)理院、金華市第五醫(yī)院康復(fù)治療中心、金華市中醫(yī)院老年病房、金華市廣福醫(yī)院老干部病房[5]，這4家單位將醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老、康復(fù)融為一體，可享受醫(yī)保報(bào)銷政策。金華金東區(qū)現(xiàn)有居家養(yǎng)老服務(wù)中心292家，保障金東區(qū)7300多高齡老年人最期盼的基本需求，服務(wù)輻射4萬多人[8]。養(yǎng)老服務(wù)中心結(jié)合實(shí)際，落實(shí)一名醫(yī)療保健責(zé)任人，每日定時(shí)抽出1～2小時(shí)的醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)間，每月或每兩個(gè)月一次慢性病隨訪，每季一次老年健康講座，每半年一次集中義診，每年一次免費(fèi)健康體檢，提供一站式健康咨詢服務(wù)。金東區(qū)60歲以上的老人在養(yǎng)老過程中，按照老年人不同需求，享受到優(yōu)質(zhì)、便捷和可承受的健康醫(yī)療和生活照料服務(wù)，保證了各種服務(wù)指標(biāo)和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)等梯度政策的落實(shí)。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老面臨的困境

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，面向居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人，在日常養(yǎng)老、生活照料的基礎(chǔ)上，提供所需的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)服務(wù)[5]，達(dá)到資源共享和優(yōu)勢互補(bǔ)，能滿足老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，集“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)、康”四位一體的服務(wù)。金華市金東區(qū)真正實(shí)施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的4家機(jī)構(gòu)經(jīng)過幾年的實(shí)踐，其發(fā)展的瓶頸和問題也清楚地顯露出來。

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的體制機(jī)制不健全

法律、法規(guī)體系不完善，政策紊亂，缺乏統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)；相關(guān)政策未能聯(lián)動(dòng)，造成養(yǎng)老照料和醫(yī)療服務(wù)“片段化”和管理“部門化”的問題；出現(xiàn)服務(wù)體系割裂、服務(wù)管理鏈條斷裂等現(xiàn)象。普通的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是由民政部門審批和管理，但醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)涉及國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中醫(yī)藥局部門，而醫(yī)療報(bào)銷則又由人社部門管理，各部門缺乏橫向協(xié)同的組織體制，難以形成醫(yī)養(yǎng)互補(bǔ)的供給序列。如金東區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心目前的運(yùn)行，政府表現(xiàn)出了相當(dāng)?shù)膹?qiáng)勢，而民眾的參與熱情，社會(huì)和市場力量的導(dǎo)入?yún)s是相當(dāng)有限。這也不符合國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的新要求。應(yīng)該通過政策的撬動(dòng)、機(jī)制的創(chuàng)新和平臺(tái)的打通，盤活家庭養(yǎng)老和社會(huì)組織養(yǎng)老資源，讓市場在資源配置上起決定性的作用，并使各種平臺(tái)實(shí)現(xiàn)有機(jī)的互動(dòng)融合。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的資金保障體系缺失

政府投入有限，缺乏整合性制度化財(cái)源、各級財(cái)政投入比列不合理、多方配套不到位、醫(yī)保支付方式和階梯式服務(wù)沒有實(shí)現(xiàn)有效對接。傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“養(yǎng)老不醫(yī)護(hù)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“治病不養(yǎng)老”，醫(yī)保基金付“醫(yī)”不付“養(yǎng)”，所以生活照料服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理報(bào)銷是割裂的。老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的缺失，難以激勵(lì)社會(huì)資本的融入，相關(guān)主體的利益訴求未達(dá)成共識和有效整合，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合陷入困境。目前，農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)中心的資金投入，一般采取政府財(cái)政資金投入為主體、社會(huì)捐助和村級集體經(jīng)濟(jì)為輔助。如金東區(qū)政府財(cái)政對養(yǎng)老服務(wù)中心的，硬件建設(shè)實(shí)行一次性補(bǔ)助，按人頭提供餐員補(bǔ)助，村集體進(jìn)行伙食補(bǔ)助，老年人個(gè)人繳納一定費(fèi)用。這些資金僅可以維持老年食堂的運(yùn)轉(zhuǎn)。對于那些長期生病臥床的失能老年及重度殘疾老人無法長期提供送餐服務(wù)、日常照料及康復(fù)護(hù)理等服務(wù)[9]。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)與現(xiàn)實(shí)需求脫節(jié)

缺乏多學(xué)科跨專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合執(zhí)行計(jì)劃和方案沒有科學(xué)統(tǒng)籌規(guī)劃，資源分散；養(yǎng)老照護(hù)需求服務(wù)沒有統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)，難以提供適宜的服務(wù)，降低了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的使用效率。從事養(yǎng)老服務(wù)人員素質(zhì)參差不齊、整體層次偏低、流動(dòng)性大，絕大多數(shù)沒有經(jīng)過正規(guī)的專業(yè)培訓(xùn)，專業(yè)的養(yǎng)老護(hù)理人員寥寥無幾。因照顧老人難、累、臟，且工資低，社會(huì)認(rèn)可度低，責(zé)任大，造成養(yǎng)老服務(wù)人員匱乏。現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家養(yǎng)老雖然提出滿足多層次需求的美好愿望，但實(shí)際上由于多種因素制約，難以滿足多樣化、多層次的需求。金東區(qū)多數(shù)養(yǎng)老中心的服務(wù)對象限定為75歲及以上老年人、低保老年人、殘疾老年人，并未將60歲及以上老年人全部納入。從事社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的人員：一是村內(nèi)外健康的有公益服務(wù)理念的中老年人，二是村干部，三是志愿者服務(wù)人員，他們主要由具有奉獻(xiàn)精神的村民、學(xué)生及社會(huì)人士組成。服務(wù)人員絕大多數(shù)沒有受過養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)知識與方法的專門訓(xùn)練，管理人員也缺乏養(yǎng)老服務(wù)工作的專業(yè)知識和有效的管理手段，他們通常只能應(yīng)付一般的生活料理和食堂服務(wù)，對醫(yī)療護(hù)理、心理支持、情感慰藉方面的關(guān)注極少。國務(wù)院相繼的相關(guān)文件中都提出要“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”“推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”。但在養(yǎng)老服務(wù)中，理論和實(shí)踐層面都還有一些問題有待深入探討，迫切需要通過理論的創(chuàng)新推動(dòng)實(shí)踐的再創(chuàng)新再發(fā)展。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)路徑

（一）發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供體制機(jī)制保障

將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃、城市建設(shè)總體規(guī)劃和醫(yī)療資源分布規(guī)劃，健全“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的法律法規(guī)，完善服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入資格、評估程序和標(biāo)準(zhǔn)，建立規(guī)范統(tǒng)一的養(yǎng)老照護(hù)需求服務(wù)評估體系，并逐步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼等配套制度；明確民政、衛(wèi)生、人社等部門職責(zé)；規(guī)范政府部門、商業(yè)部門、志愿部門對老年人進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)，深化政府、社會(huì)和市場等多元主體之間的良性互動(dòng)機(jī)制；完善政策鏈條，建構(gòu)部門間的協(xié)同機(jī)制，將頂層設(shè)計(jì)和基層實(shí)施同時(shí)推進(jìn)。可以成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，部門聯(lián)合辦公，內(nèi)化“合則多利、分則多敗”的信念，明確協(xié)同的規(guī)則、程序、方式、時(shí)效、激勵(lì)與問責(zé)，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門之間的合作治理結(jié)構(gòu)[10]。

（二）探索多方籌資渠道，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供資金保障

我國養(yǎng)老資金來源主要是個(gè)人繳納、政府補(bǔ)貼、慈善資金和個(gè)人捐贈(zèng)等。在《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于制定和實(shí)施老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目的意見》中均指出，要推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式，拓寬資金來源，引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入。應(yīng)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)與整合，探索按人頭付費(fèi)、按服務(wù)天數(shù)付費(fèi)、按疾病診療組付費(fèi)、總額預(yù)付制等相結(jié)合的多種支付模式[11]，使責(zé)任重心逐漸由醫(yī)療成本費(fèi)用的控制轉(zhuǎn)為醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的保證，創(chuàng)新“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的長效發(fā)展機(jī)制。政府要設(shè)立專項(xiàng)扶持資金，重點(diǎn)向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老護(hù)理院傾斜；鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間資本投資“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老護(hù)理院。此外，可借助政府購買服務(wù)的形式，引入商業(yè)性的長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，建立專項(xiàng)的慈善基金，滿足老年人多樣化、多層次長期護(hù)理保障需求。

（三）加快服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供資源保障

充分利用互聯(lián)網(wǎng)+、數(shù)字化智慧養(yǎng)老平臺(tái)建設(shè)等，實(shí)現(xiàn)有機(jī)的互動(dòng)融合，整合“碎片化”資源，放大養(yǎng)老資源變量，實(shí)現(xiàn)累積效應(yīng)和乘數(shù)效應(yīng)，構(gòu)建醫(yī)、護(hù)、康、養(yǎng)一體化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)系統(tǒng)，促成治理體系的革新。社區(qū)和家庭與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院或有實(shí)力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組成“醫(yī)養(yǎng)”策略性聯(lián)盟。如整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生院增加養(yǎng)老護(hù)理區(qū)塊，推進(jìn)居家養(yǎng)老家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等。將重點(diǎn)保障失能、失智、高齡、低收入的老年人入住公辦的具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。而其他有需求的老人，可以通過購買服務(wù)的形式保障老人的醫(yī)養(yǎng)需求[5]。通過提供主動(dòng)的、連續(xù)的健康管理和診療服務(wù)，增強(qiáng)老人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的信任度和利用率[12]。滿足老年人疾病治療、健康管理、康復(fù)護(hù)理、生活照料和精神慰藉等在內(nèi)的連續(xù)性的、綜合性的需求，支持與幫助老年人，尤其是失能、半失能老年人在養(yǎng)老生活中保持和恢復(fù)自立，提高生活質(zhì)量，讓他們更有尊嚴(yán)地生活。

（四）完善人才培養(yǎng)機(jī)制，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供人力保障

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”需要具有相關(guān)職業(yè)資格的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。2015年的數(shù)據(jù)顯示，全國康復(fù)醫(yī)師70%以上為跨專業(yè)行醫(yī)，治療師的缺口在50萬人左右；取得養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格證書的人員只有5萬人，距離《養(yǎng)老十二五規(guī)劃》的133萬人相去甚遠(yuǎn)[13]。首先，建立基層多學(xué)科跨專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)的倫理規(guī)范、服務(wù)流程、考核評估體系以及爭議沖突處理機(jī)制[10]。其次，建立薪資保障機(jī)制。逐步對薪資結(jié)構(gòu)、薪資增長機(jī)制以及福利待遇做出明確規(guī)定；同時(shí)建立完善的績效考評和工資晉升制度，不斷提高養(yǎng)護(hù)人員的職業(yè)滿意度，從而吸引具有職業(yè)醫(yī)師及護(hù)理資格的人才進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。再次，逐步建立起養(yǎng)老服務(wù)人員的資格認(rèn)證、職稱評定體系[12]；同時(shí)對養(yǎng)老護(hù)理人員加強(qiáng)監(jiān)管，使從業(yè)人員的整體素質(zhì)得到不斷提升。此外，政府應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與相關(guān)高校創(chuàng)新訂單化培養(yǎng)方案，為老年護(hù)理行業(yè)儲(chǔ)備人才。建立“義工銀行”等志愿服務(wù)的量化評估模式并配套實(shí)施相關(guān)優(yōu)惠政策，通過社會(huì)制度保證志愿服務(wù)的穩(wěn)定性，使老年社會(huì)工作者隊(duì)伍更具活力。完善以專業(yè)人員為主體，兼職人員為輔助，志愿者為補(bǔ)充的多元化服務(wù)隊(duì)伍，從而促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式是我國積極應(yīng)對人口老齡化的長久之計(jì)。它既符合“推動(dòng)社會(huì)力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主角”的精神，又順應(yīng)“推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式”的政策引導(dǎo)，是新時(shí)代應(yīng)對社會(huì)老齡化和醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要。結(jié)合浙江金華金東區(qū)的現(xiàn)狀和發(fā)展，筆者認(rèn)為，要使“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”落到實(shí)處，還需加強(qiáng)做好居家養(yǎng)老家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，社區(qū)和社區(qū)醫(yī)院提供健康教育、疾病預(yù)防、心理咨詢、上門醫(yī)療等服務(wù)；傳統(tǒng)的養(yǎng)老院要內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或者與就近醫(yī)院合作，最大限度發(fā)揮醫(yī)療護(hù)理功能。從頂層設(shè)計(jì)推進(jìn)到底層落實(shí)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式全方位支持體系，將醫(yī)療放在老年人照料中更加重要的位置，正真實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)一體化，滿足老年群體的需求，將是今后研究的重點(diǎn)方向。

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作者:滕青;閻浩 單位:金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院