縣政下發醫療保險統籌實施意見范文

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根據市人民政府辦公廳《關于印發<市城鎮醫療保險市級統籌工作方案>的通知》(政辦函[]98號)精神，現就我縣城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作提出以下實施意見：

一、統籌思路

按照“統分結合，分步實施，基金暫時調劑”的市級統籌模式，按照市本級政策標準統一城鎮職工醫療、生育保險政策，統一業務經辦流程、統一信息系統，實行與市本級分級管理的體制，城鎮居民基本醫療保險暫不實行市級統籌。實行城鎮職工基本醫療、生育保險市級統籌風險調劑金制度，每年上繳10％的職工基本醫療、生育保險統籌基金作為全市統一調劑使用的風險調劑金。

城鎮職工大額補充醫療保險的承保單位與市本級一致，繳費標準、報銷比例、最高支付限額與基本險同步調整，執行全市統一標準。

公務員醫療補助由縣醫保經辦機構運作管理，根據我縣財政支付能力，從年1月開始分兩步達到市本級標準。

二、政策調整

按照市統籌方案要求，自年1月1日，我縣按照市本級政策標準，實施城鎮職工基本醫療保險、大額補充醫療保險政策，實施《市城鎮職工生育保險暫行辦法》。將現行的《縣城鎮職工基本醫療保險管理暫行辦法及配套管理辦法》有關規定做如下調整：

1、繳費基數及繳費比例。職工基本醫療保險費由參保單位和參保職工個人共同繳納。繳費基數執行市人力資源和社會保障局、市財政局《關于明確城鎮職工基本醫療保險繳費基數有關問題的通知》（人社字[]91號）精神,參保單位按照繳費基數的6.5%繳納；職工個人按繳費基數的2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳，退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

2、統籌基金與個人賬戶劃撥比例。個人帳戶由職工個人繳納的基本醫療保險費和單位繳納的醫療保險費中的一部分構成。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶。參保單位繳納的醫療保險費中，一部分按年齡段劃入職工個人帳戶。其中45周歲以下的按上年度本人工資收入的1％劃入；45周歲以上（含45周歲）按1.5%劃入；退休人員按本人上年度養老金（當年退休人員以本人退休時月養老金×12作為基數）的4%劃入。參保單位繳納的基本醫療保險費按規定的比例劃入個人帳戶后，其余部分進入統籌基金。

3、最高支付限額。統籌基金最高支付限額執行市本級標準為5.5萬元。

4、轉往外地治療的參保職工住院費用報銷辦法。參保職工因病情嚴重需轉診轉院治療的，應按逐級轉診轉院的原則辦理轉診轉院手續，在定點醫療機構之間轉院的，按照市內普通參保職工住院辦法結算。轉往外地治療的參保職工，住院再支付起付標準1000元，個人先自付醫保范圍內費用的20%，余下部分按照市內住院有關規定報銷。凡未經批準私自轉診轉院所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

5、參保人員在本統籌地區住院采用特殊檢查、特殊治療享受的待遇。醫療保險規定范圍內的特檢特治項目，參保職工需自付費用的20%。

6、城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病病種范圍。由現行十三種調整為二十八種:（1）糖尿病合并高血壓三級（2）糖尿病腎病（3）糖尿病合并視網膜病變（4）糖尿病足（5）高血壓三級（6）冠心病（不穩定型心絞痛、心律失常型、心功能障礙、心肌梗死）（7）腦血管后遺癥（腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血）（8）惡性腫瘤（9）慢性肝炎活動期（10）肝硬化代償期（11）肺氣腫（12）肺心病（13）慢性周圍血管病（血栓閉塞性脈管炎、肢端動脈閉塞癥）（14）類風濕性關節炎伴功能障礙（15）系統性紅斑狼瘡（16）尿毒癥（17）腎移植術后（18）慢性再生障礙性貧血（19）白血病（20）精神病（精神分裂癥和腦、軀體器質性疾病伴發的精神障礙）（21）帕金森氏病（22）胃潰瘍（23）十二指腸球部潰瘍活動期（24）慢性萎縮性胃炎（25）潰瘍性結腸炎活動期（26）運動神經元疾病（27）骨髓異常增生綜合癥（28）重癥肌無力。

7、使用《門診特殊疾病專用證》患者的報銷標準及辦法。參保職工自發證之日起，一個自然年度內，專用證內核定病種醫療保險規定范圍內門診醫藥費用超過960元部分（如有調整另行通知），按照80%比例報銷。醫療保險規定范圍內門診總費用超過960元后，直接在定點醫院結算自付20%部分。門診特殊疾病患者在門診所發生的醫保范圍內費用列入住院統籌基金年度最高支付限額。

8、城鎮職工大額補充醫療保險。大額補充醫療保險繳費標準為參保職工每人每年132元。

報銷起付線、報銷比例及最高支付限額，按基本醫療保險費用的結算年度計算，參加大額補充醫療保險職工的醫療費超過統籌基金最高支付限額以上部分，由保險公司賠付90%，個人自付10%。在一個結算年度內，由保險公司賠付的醫療費用最高限額為20.5萬元。

9、公務員醫療補助辦法。從年起兩年內實現按列入公務員補助范圍人員上年度工資總額和養老金總額的8%標準籌資。

基本醫療保險支付范圍內個人自付醫療費用補助，按基本醫療保險劃分的年齡段，以上年度本人工資或養老金為基數，具體劃入比例：年齡45歲以下的為4.5%；年齡45歲以上（含45歲）為5.4%；退休人員為6%。公務員醫療補助經費劃入個人賬戶的使用范圍、支付方式與基本醫療保險個人賬戶相同。

10、城鎮職工意外傷害保險。自年1月1日起將意外傷害列入城鎮職工基本醫療保險支付范圍。

11、城鎮職工生育保險。從年1月1日起執行《市城鎮職工生育保險暫行辦法》。用人單位參加醫療保險的同時參加生育保險，參加職工醫療保險的靈活就業人員必須同時參加生育保險。用人單位繳納生育保險費，與職工基本醫療保險的繳費基數相同。機關和財政全額撥款事業單位生育保險繳費比例為職工工資總額的0.25％，其他用人單位為0.8％，靈活就業人員繳費比例為0.25％。職工個人不繳納生育保險費。退休人員不繳納生育保險費，參保人員退休后也不再享受生育保險待遇。

12、靈活就業人員醫療保險。按照市城鎮職工基本醫療保險工作領導小組《關于進一步完善城鎮靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險辦法的通知》（醫組字[2007]1號）執行。靈活就業人員可根據自身實際，從下列兩檔繳費標準和待遇中任選其一，A檔：建立個人賬戶，以上年度統籌地區社會平均工資為繳費基數，繳費比例為8.5％，個人賬戶劃撥比例及待遇與機關企事業單位參保人員相同。B檔：不建個人賬戶，以上年度統籌地區社會平均工資為繳費基數，繳費比例為4.5％，享受與機關企事業單位參保人員相同的門診特殊疾病和住院待遇。靈活就業人員可根據自身收入變化情況在繳費期間調整繳費檔次，但距退休年齡（男60周歲，女50周歲）不足10年時，不得由B檔轉為A檔。

三、基金征繳和管理

醫療保險經辦機構要按照每年初由市政府下達參保擴面和統籌基金征繳任務，加強基金征繳，嚴格執行醫療、生育保險基金征繳比例和繳費基數政策，不得隨意減免應征醫療保險費和滯納金，符合條件減免的必須經過行政管理部門批準,確保應收盡收，對因基金征繳不到位和故意瞞報繳費基數造成基金流失的，追究相關人員的責任。

歷年結余統籌基金由財政專戶管理，用于解決遺留問題或統籌調劑使用時，須報市人力資源和社會保障局批準。

醫療保險經辦機構從年1月起，將所征繳職工基本醫療、生育保險統籌基金，逐月按照應征額10％的比例上繳市財政風險調劑金專戶，并按要求上報各類財務統計報表。

財政部門要按規定將行政事業單位職工（含退休人員）基本醫療、生育保險和公務員醫療補助資金作出預算，由參保單位向醫療保險經辦機構及時繳納。

四、醫療保險服務

城鎮職工基本醫療保險市級統籌后，原參保登記范圍不變。

參保人員需要更換統一的社會保障卡，此項工作采取換卡收費的方式逐步解決。社會保障卡由省人社廳統一制作，醫療保險經辦機構負責信息采集、組織發放。

醫療保險經辦機構要認真做好參保單位資料和檔案管理工作，及時準確地上報業務報表。

參保人員在參保登記服務區域內定點醫療機構就醫，直接持證、卡結算。

因工作需要或生活原因需要在縣外市轄區內定點醫療機構就醫的，由單位到縣醫療保險經辦機構統一備案辦理臨時就醫憑證，定點醫療機構憑臨時憑證、相關證卡對參保人員進行治療（因臨時出差發病需要急診搶救的除外）。到市統籌區以外工作、生活發生的醫療費用管理，按相關就醫政策執行。

因病情需要轉縣外醫療機構就醫的，由縣醫療保險經辦機構委托的醫療機構出具轉院證明并報縣醫療保險經辦機構備案，可直接轉市級三甲或專科醫院，需要繼續轉往市轄區外的醫療機構就醫的，由治療醫院提出轉院申請，報縣醫療保險經辦機構批準。因病情特殊，需要直接由縣委托醫療機構轉往市轄區外的醫療機構就醫的，由縣委托醫療機構提出轉院申請，報縣醫療保險經辦機構審批。

醫療保險經辦機構負責審核縣內“兩定點”單位的醫療費用。參保人員在縣外“兩定點”單位就醫、購藥的費用，由縣醫療保險經辦機構和就醫地醫療保險經辦機構共同審核，也可委托就醫地醫療保險經辦機構代為審核。

公務員醫療補助、大額補充醫療保險服務管理由醫療保險經辦機構按參保登記地范圍辦理。

“兩定點”單位的審批事項，由市人力資源和社會保障局統一管理。城鎮醫療保險市級統籌前，已聯網的“兩定點”單位由市人力資源和社會保障局按照統一標準審核規范，新增“兩定點”單位，必須經市人力資源和社會保障局批準后聯網。

五、扎實推進城鎮職工醫療保險市級統籌工作

一要加強組織領導。成立縣城鎮醫療保險市級統籌工作領導小組。領導小組辦公室設在縣人力資源和社會保障局，具體負責組織實施城鎮醫療保險市級統籌工作。

二要明確工作責任。城鎮醫療保險市級統籌政策性強，工作量大，涉及面廣，關乎廣大參保人員的切身利益，是一項重大民生工程，各有關部門要各負其責，密切配合，全力推進。縣人力資源和社會保障局按照分級管理的原則，負責對參保對象的參（續）保登記、費用籌集、待遇支付、統籌基金結算、基金監督等各項基礎管理工作；財政部門要做好專戶管理及基金監督工作，確保基金安全，對日常管理等所需資金提供保障，確保城鎮醫療保險市級統籌工作順利實施。