主動脈夾層術前低氧血癥危險因素分析范文

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《第二軍醫大學學報》2016年第一期

［摘要］

目的探討急性A型主動脈夾層患者術前低氧血癥的危險因素。方法收集第二軍醫大學長海醫院2013年1月至2014年5月收治的70例急性A型主動脈夾層患者的臨床資料。將低氧血癥定義為靜態吸氧狀態下，術前氧合指數（PaO2／FiO2）≤200。根據此定義，將患者分為低氧血癥陽性組（n＝21）和低氧血癥陰性組（n＝49）。通過差異性檢驗和logistic回歸模型分析術前低氧血癥與下述指標的關系：患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）等基本信息，吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、冠心病等既往史，C－反應蛋白（CRP）、D－二聚體、凝血酶原時間、肌酐、B型鈉尿肽（BNP）、紅細胞沉降率、白介素（IL－6）、射血分數、心包腔積液、夾層撕裂范圍和程度（是否累及腎動脈、腸系膜上動脈）等實驗學及影像學檢查數據。結果低氧血癥陽性組和低氧血癥陰性組在患者入院時的BMI、CRP、IL－6、D－二聚體水平、夾層撕裂范圍和程度（累及腎動脈、腸系膜上動脈）等方面差異有統計學意義（P＜0．05）。Logistic回歸分析提示CRP、D－二聚體為術前低氧血癥的獨立危險因素。結論患者術前BMI、全身急性炎性反應、血液D－二聚體水平、夾層撕裂范圍和程度與低氧血癥存在關聯性，其中CRP和D－二聚體為術前低氧血癥的獨立危險因素。

［關鍵詞］

夾層動脈瘤；主動脈瘤；低氧血癥；危險因素

急性主動脈夾層是危及生命的、與年齡相關的心血管疾病，如果不能予以積極的臨床干預，患者24h病死率為33％，48h病死率高達50％［1］。有報道稱，患者術前低氧血癥是術后低氧血癥的獨立危險因素，而術后低氧血癥往往會導致輔助通氣時間、ICU和總的住院時間的延長［2］。本研究通過對第二軍醫大學長海醫院收治的急性A型主動脈夾層患者的臨床資料進行分析，明確術前低氧血癥的高危因素，進而予以積極有效的干預，以改善患者的預后。

1資料和方法

1．1研究對象收集2013年1月至2014年5月第二軍醫大學長海醫院收治的70例急性A型主動脈夾層患者的臨床資料。其中男性患者43例，女性患者27例，平均（50．3±9．3）歲，入院時發病時間不超過24h。排除標準：（1）臨床資料不完善者；（2）伴有慢性肝腎功能衰竭者；（3）患有各種急慢性呼吸系統疾病者；（4）患有惡性腫瘤或免疫性疾病者；（5）術前服用抗炎藥及免疫抑制劑者。所有患者入院后予以常規雙鼻導管吸氧，氧流量控制在3～6L／min。入院后抽取患者橈動脈血1mL行動脈血氣分析，計算出氧合指數（PaO2／FiO2）。低氧血癥定義為患者在靜態吸氧狀態下術前氧合指數≤200。根據此定義將患者分為兩組：低氧血癥陽性組，共21例（30．0％）；低氧血癥陰性組，共49例（70．0％）。

1．2資料采集患者入院后行影像學檢查明確診斷為急性A型主動脈夾層。采集患者基本信息，包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、吸煙、飲酒、糖尿病史、高血壓史、冠心病史等；行心臟彩超檢查，明確射血分數（EF）值、是否伴有心包腔積液；抽取患者靜脈血，送至檢驗科檢測凝血酶原時間、C－反應蛋白（CRP）、D－二聚體、肌酐、B型鈉尿肽（BNP）、紅細胞沉降率、白介素6（IL－6）水平；采用全主動脈CT增強造影明確夾層撕裂范圍和程度（是否累及腎動脈、腸系膜上動脈）等。1．3統計學處理統計軟件使用SPSS17．0軟件包，計量數據中滿足正態分布的組間比較行兩樣本獨立因素t檢驗，否則用非參數檢驗。定性資料運用χ2檢驗進行統計學處理。獨立相關危險因素行logistic回歸分析。檢驗水準（α）為0．05。

2結果

2．1患者基本信息結果（表1）顯示，低氧血癥陽性組和陰性組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病史、高血壓史、冠心病史差異均無統計學意義（P＞0．05），但陽性組BMI≥25kg／m2的比例高于陰性組（χ2＝13．69，P＜0．01）。

2．2患者術前實驗室及影像學檢查分析結果（表2）顯示，低氧血癥陽性組和陰性組患者在術前心臟EF值、是否伴有心包腔積液、凝血酶原時間、肌酐、BNP、紅細胞沉降率差異無統計學意義（P＞0．05）。而陽性組血清CRP、IL－6水平，血液D－二聚體水平、夾層撕裂范圍和程度（累及腎動脈、腸系膜上動脈）均高于陰性組（P＜0．05）。

2．3患者術前低氧血癥危險因素分析對存在差異的變量進行logistic回歸分析，發現CRP和D－二聚體為低氧血癥的獨立危險因素（表3）。

2．4患者術后情況70例急性A型主動脈夾層患者術后死3例，無術中死亡，2例因出現低心排綜合征而繼發肝腎功能衰竭，1例因呼吸系統感染死于呼吸衰竭。術后肺損傷患者33例（47．1％），其中陽性組患者19例（90．5％），陰性組患者14例（28．6％），差異具有統計學意義（χ2＝22．61；P＜0．01），表明患者術前低氧血癥與術后低氧血癥有關。

3討論

急性A型主動脈夾層具有極高的死亡率，低氧血癥是其嚴重的并發癥。本研究通過臨床觀察和統計分析，發現術前低氧血癥與多種因素存在關聯性。肥胖本身易引發多種呼吸系統相關疾病［3］。Aizawa等［4］研究發現，在低齡的主動脈夾層患者中，肥胖是術前氧合下降的獨立危險因素。過度肥胖的患者全身脂肪含量高，以至胸腔及胸壁的脂肪豐富，必然會導致呼吸肌活動受限，胸式呼吸減弱；同時使功能殘氣量及殘氣量明顯下降，影響肺組織順應性，易引發低氧血癥［5－6］。對于肥胖的患者，在術中及術后更應該加強呼吸道管理，積極吸痰鼓肺，保持呼吸道通暢，定期復查胸片，預防肺不張。血清檢測在評估急性主動脈夾層病情中伴有重要角色，其檢測特點是簡單、快速。CRP及IL－6水平作為常用的急性非特異性炎性指標，其變化與疾病發生、進展及預后息息相關。既往研究表明，急性主動脈夾層患者術前CRP、IL－6、TNF－α、MMP－9等多種炎性指標均顯著上升［7］，CRP≥11．21mg／L是急性主動脈夾層患者死亡的獨立危險因素［8］。急性肺損傷的患者常常伴有IL－6的上升，而血清IL－6水平的高低可預示患者的預后［9－10］。急性主動脈夾層可引發全身性的炎性反應，由于肺組織存在豐富的毛細血管，各種炎性細胞和炎性介質可在肺毛細血管床聚集活化，損傷肺毛細血管內皮細胞，導致毛細血管通透性增強，最終導致肺泡水腫，引發急性肺損傷。對于急性主動脈夾層的患者，術前予以積極的抗炎治療可能是一種行之有效的方法。有報道稱，早期使用β受體阻滯劑可減輕全身炎性反應，改善患者氧合［11］。在急性主動脈夾層的患者中，D－二聚體的水平顯著高于正常，而且在早期就已經迅速上升，可作為急性主動脈夾層與急性心肌梗死的鑒別［12］。血清D－二聚體的正常水平低于0．5mg／L，本研究所有70位夾層患者D－二聚體的檢測結果均為陽性（＞0．5mg／L，敏感性為100％）。D－二聚體的水平與夾層撕裂程度相關，是預測夾層預后的獨立指標。當主動脈內膜破裂形成夾層，主動脈假腔內因血流動力學改變形成血栓，導致D－二聚體的上升。同時，纖溶系統的激活與血管內皮細胞的暴露導致組織因子釋放，也可引發D－二聚體的升高［13－14］。有研究表明，急性主動脈夾層患者圍術期血液處于高凝狀態，易形成微小血栓，當血栓栓塞肺泡毛細血管，必然會出現低氧血癥，而D－二聚體是判斷肺栓塞的敏感性和特異性指標［15－16］。本研究表明患者術前出現低氧血癥與凝血纖維溶解系統的異常有關。有報道稱ACEI類藥物在降血壓同時可以降低體內D－二聚體水平［17］。當主動脈夾層累及范圍廣泛，涉及到腸系膜上動脈和雙腎動脈時，低氧血癥的風險增加。當主動脈內膜形成破口，主動脈腔內的血液通過破口進入主動脈壁的中層，血流壓力不斷的驅動，導致主動脈中層的解離逐漸擴展，將主動脈血管腔分為真腔和假腔。在這一過程中，大量的血液涌入假腔，隨著夾層撕裂范圍的擴大，血液涌入就越多，從而導致通氣／血流比值異常，導致低氧血癥。有研究發現假腔的面積及低氧血癥密切關聯，是判斷預后的獨立危險因素［18］。這與假腔內是否存在血栓無關，但與血清CRP的峰值水平和血液中的白細胞計數的峰值水平密切相關，說明炎性反應在這一過程中扮演了重要角色［18］。急性A型主動脈夾層患者在術前往往就出現嚴重的低氧血癥。術前低氧血癥與術后肺損傷存在相關性。患者術前BMI、全身急性炎性反應、血液D－二聚體水平、夾層撕裂范圍和程度（累及腎動脈、腸系膜上動脈）與術前低氧血癥密切關聯，其中CRP和D－二聚體是低氧血癥的獨立預測因素。在臨床工作中，通過上述指標可以預判術前低氧血癥的嚴重程度，予以適當干預，可能對圍術期低氧血癥的預防及治療有一定的意義。

作者：段旭洲 陳佳 徐志云 單位：第二軍醫大學長海醫院胸心外科 第二軍醫大學長征醫院心內科