兒童艾滋病研究現狀范文

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《兒科藥學雜志》2015年第七期

1兒童AIDS的臨床表現和分期

1．1臨床表現HIV攻擊人體免疫系統，主要侵犯CD4+T淋巴細胞及富含CD4+T淋巴細胞的組織，隨著免疫細胞耗竭，最終發生免疫缺陷，導致各種機會性感染和腫瘤發生［7］。急性期常常沒有臨床表現，起病后病情進展快，兒童無癥狀潛伏期較短，為1～2年。若孕婦在妊娠早期感染HIV，胎兒宮內發育受影響而導致發育異常，甚至胎死腹中，如發生頭顱畸形，表現為小頭、方形前額、短鼻、鼻梁塌陷、眼裂變小、眼距增寬等［8］，而新生兒AIDS臨床表現不典型。兒童AIDS常見的固有臨床表現為生長發育遲緩或停滯、體質量下降，此外由于HIV破壞免疫系統，導致各系統器官的機會性感染，主要有以下幾個方面表現:(1)感染性疾病，最常見為肺部細菌感染，尤其對多糖莢膜細菌易感，表現為發熱，反復慢性咳嗽，易反復發生卡氏肺孢子蟲肺炎、淋巴細胞間質性肺炎、肺結核，其他感染如皮膚黏膜真菌感染、病毒(水痘-帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒)感染、原蟲感染等。(2)神經系統疾病，以HIV直接引起的腦病為主，特征為神經系統退化，表現為精神和運動發育遲緩，性情淡漠，認知、語言和社會適應能力的獲得延遲或者已獲得能力呈進行性下降，痙攣性偏癱或四肢癱，腦病、脊髓病、周圍神經炎等［9，10］。(3)血液系統疾病，如貧血、粒細胞減少、血小板減少等，可出現乏力、皮疹、肝脾腫大等。(4)消化系統疾病，以口腔損害、反復口腔假絲酵母菌病最多見，其次為腮腺腫大、慢性肝脾腫大及營養不良［11］。

1．2臨床分期通常將兒童AIDS分為無癥狀HIV感染期和AIDS期，而WHO將兒童HIV感染分為四期———Ⅰ期:無癥狀，持續性全身淋巴結腫大綜合征;Ⅱ期:不明原因持續性肝脾腫大，瘙癢性丘疹，指甲真菌感染，線性牙齦紅斑，廣泛的疣病毒感染，泛發性傳染性軟疣，復發性口腔潰瘍(半年內2次或以上)，不明原因持續性腮腺腫大，帶狀皰疹，反復或慢性上呼吸道感染(中耳炎、鼻竇炎、扁桃體炎等);Ⅲ期:原因不明的中度營養不良，日漸加重，難以糾正及原因不明的慢性腹瀉病，原因不明的持續發熱(體溫間歇或連續性大于37．5℃超過1個月)，持續性口腔念珠菌感染(6～8周齡兒童除外)，口腔毛狀白斑，急性壞死性潰瘍性牙齦炎/牙周炎，淋巴結結核，肺結核，嚴重的復發的細菌性肺炎，癥狀性淋巴細胞間質性肺炎，慢性HIV相關性肺病(包括支氣管擴張)，原因不明的貧血(＜8rCcu)，粒細胞減少癥(＜500/ram3)或慢性血小板減少癥(＜50000/ram3);Ⅳ期:原因不明的嚴重消耗、發育遲緩或重度營養不良，肺孢子蟲肺炎，復發性嚴重的細菌感染(如膿胸、骨或關節感染、腦膜炎)，慢性單純性皰疹感染(口唇或皮膚持續時間超過1個月或任何內臟部位)，肺外結核，Kaposi肉瘤，食管、氣管、支氣管或肺念珠菌病，中樞神經系統弓形體病，HIV腦病，巨細胞病毒(CMV)感染，1月齡以上兒童視網膜炎或其他臟器的CMV感染，肺外隱球菌病(包括腦膜炎)，播散性真菌病(如組織胞漿菌病、隱球菌病、球孢子菌病)，慢性隱孢子蟲病伴頑固性腹瀉，播散性非結核分支桿菌感染，腦淋巴瘤或B細胞非何杰金淋巴瘤，進行性多發性腦白質病，HIV相關性心肌病或腎病［12］。

2兒童AIDS的診斷

2．1實驗室檢查診斷HIV感染和AIDS的實驗檢查包括初篩實驗和確診實驗，主要有免疫學檢測方法和病原檢測方法。

2．1．1免疫學檢測方法免疫學檢測方法用于直接檢測HIV抗體，包括常用的酶聯免疫吸附試驗(ELISA)和快速血清試驗(RT)等初篩試驗以及蛋白印跡試驗(WB)和放射免疫沉淀試驗(RIPA)等確診試驗。(1)初篩實驗:①ELISA的原理是酶結合物與待測樣本中相應的抗原或抗體結合成為免疫復合物，再催化后加入酶底物，從而產生可檢測的顏色變化，該方法敏感性和特異性均較好，但步驟較多，所需時間較長，不適于單標本檢測，適用于大批量標本。②RT包括金標法和硒標法，采用的是層析技術進行固相免疫測定，試劑穩定，但較ELISA敏感性低，適用于單份標本檢測，與之互補［13］。二者在HIV感染后1～3個月，均可以從血液、血清、血性口腔液、手指針刺或尿液中檢查到抗體［14］，但是因窗口期的存在，不能確定急性感染期。(2)確診實驗:①WB的原理是將裂解的病毒蛋白在凝膠電泳中分成不同條帶，轉印到醋酸纖維膜上，待測血清中如有相應的抗體就會與之結合，加入酶和底物后則呈現陽性條帶反應，是目前最特異、最敏感的證實HIV感染的方法，也是國內確診HIV的首選方法。②RIPA采用同位素標記的HIV蛋白與待測血清混合，如有相應抗體則產生沉淀，經洗脫分離后通過放射自顯影鑒定，雖然其敏感性和特異性均較WB方法高，但因技術難度較大且費時而無法普遍推廣［13］。

2．1．2病原檢測方法病原檢測方法包括病毒分離、核酸擴增等核酸檢測方法(NAATS)和p24抗原檢測。(1)病毒分離一般采取培養外周血單個核細胞(PBMC)的方法，該方法轉移性強，不會出現假陽性，對于確認抗原/抗體檢測不確定的個體和陽性母親新生兒是否感染HIV具有重要意義，但是由于對實驗室生物防護要求高、費時、花費大、易污染等問題，不適用于臨床。(2)p24檢測主要是檢測核心抗原p24，一般在感染HIV后1～2周即可檢出，但由于p24抗原試驗敏感性較低，同時，沒有商品化試劑，目前在臨床上也已經很少使用［13，15］。(3)核酸檢測是通過HIVRNA水平來反應病毒載量，具有很高的靈敏度，能夠在HIV感染的前2周檢測到病毒核酸，可用于HIV的早期診斷，因而核酸檢測是目前最常用的病原檢測方法，而且主要用于新生兒HIV感染的早期診斷［16］。

2．2診斷標準

新生兒從感染HIV母親那里獲得胎傳的HIV抗體大約在出生18個月后消失，所以＜18個月的嬰幼兒和≥18月的小兒的診斷方法略有不同。

2．2．1小兒無癥狀HIV感染的診斷(1)流行病學史:系HIV感染母親所生的嬰兒，或有輸入未經抗HIV抗體檢測的血液或血液制品史。(2)無任何臨床癥狀和體征。(3)實驗室檢查:≥18個月，HIV抗體陽性，經確診試驗證實者;患兒血漿中HIVRNA陽性。確診標準:≥18個月小兒具有相關流行病學史，實驗室檢查中任何1項陽性可確診;＜18個月，具有相關流行病學史，2次不同時間的血漿樣本HIVRNA陽性可確診［17］。

2．2．2小兒AIDS的診斷(1)流行病學史:同無癥狀HIV感染史。(2)有AIDS的臨床表現。(3)實驗室檢查HIV抗體陽性并經確診試驗證實，或患兒血漿HIVRNA陽性;外周血CD4+T淋巴細胞總數減少，CD4+T細胞占淋巴細數百分比減少(可低于25%，甚至低于15%)。確診標準:患兒具有1項或多項臨床表現，≥18個月患兒HIV抗體陽性(經確診試驗證實)或HIVRNA陽性者;＜18個月患兒2次不同時間的樣本HIVRNA陽性者［17］。

3兒童AIDS的治療

調查顯示，經過有效的治療，HIV感染者的壽命可基本達正常人水平［18，19］。兒童AIDS的治療原則包括抗逆轉錄病毒治療(ART)、預防和治療機會感染、調節機體免疫功能、支持療法、加強營養和心理關懷等［20］。盡早準確地進行ART對HIV感染兒童意義重大。兒童開始ART的標準:＜5歲的嬰幼兒，無論臨床、免疫學及病毒負荷狀況如何，均建議治療;≥5歲的兒童，CD4+T淋巴細胞總數低于500/μL或處于臨床Ⅲ期、Ⅳ期，無論CD4+T淋巴細胞計數如何均建議治療［21］。目前我國的抗HIV藥物主要有四類:(1)核苷類逆轉錄酶抑制劑(Nucleosidereversetranscriptaseinhibitors，NRTIs)，如齊多夫定(AZT)、地丹諾辛(ddI)、扎西他賓(ddC)、拉米夫定(3TC)、司他夫定(d4T)等;(2)非核苷類逆轉錄酶抑制劑(Non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitors，NNRTIs)，如依非韋倫(EFV)、奈韋拉平(NVP)、地拉韋定(DVD)、羅偉拉特(LVD)等;(3)蛋白抑制劑(Proteininhibitors，PIs)，如茚地那韋(IDV)、奈非那韋(NFV)、利托那韋(RTV)、替拉那韋(TPV)等;(4)融合抑制劑［22，23］。兒童ART經歷了單一藥物(1種逆轉錄酶抑制劑)、聯合用藥(聯用3～4種逆轉錄酶抑制劑)和雞尾酒療法(Highlyactiveantiretroviraltherapy，HAART)三個階段［24］。研究［25］顯示，我國現階段采用的2種NRTI和1種NNRTI的ART對控制兒童AIDS病情發展效果十分明顯，能在短時間內控制體內HIV復制。兒童目前推薦的一線方案:(1)AZT或d4T+3TC+NVP/EFV，適用于＞3歲或體質量≥10kg且能夠吞服膠囊的兒童;(2)AZT或d4T+3TC+NVP，適用于＜3歲或體質量≤10kg或不能吞服膠囊的兒童。替代方案:AZT或d4T+3TC+LVP/RTV［22］。

4兒童AIDS的預防和預后

4．1預防人類控制HIV感染的長遠目標是發展安全、有效、廉價的HIV/AIDS疫苗。理想的疫苗應能夠誘導產生廣譜的中和抗體和CTL免疫應答，但是由于HIV變異快、亞型多，以及沒有合適動物模型進行效果評價，HIV疫苗的研究遇到了極大的困難和挑戰。目前，即使是被認為最有效的RV144疫苗，也只能將感染降低31%［26］。因此，在現階段，預防AIDS最現實、最有效的方法是針對其傳播途徑，通過健康教育和咨詢來規范和改變人們的行為。為消除AIDS的母嬰傳播，WHO提出一個全面的預防策略［27］:(1)育齡婦女AIDS感染者的初級預防;(2)對意外懷孕的AIDS感染婦女胎兒的預防;(3)阻止HIV從感染婦女傳染給胎兒;(4)AIDS感染婦女和兒童的治療、護理及支持。提倡婚前檢查，感染HIV的婦女盡量避免懷孕;已懷孕者，需在孕期、圍產期接受正規的ART管理［28］，研究［29］表明，在分娩前至少13周開始ART能夠最大程度地阻止母嬰傳播;分娩采用擇期剖宮產方式;新生兒出生前后做好預防處理和藥物阻斷，生后予人工喂養及隨訪觀察［5］。做好兒童AIDS的預防是控制我國兒童AIDS的首要環節，我們要積極采取相關措施，保護好兒童，降低其感染發病率。

4．2預后通過早期適當的ART，兒童AIDS存活率和生活質量均明顯提高，甚至可以長大至成年［30］。當然，我們仍需警惕抗逆轉錄病毒的毒性和患兒的依從性問題，積極改善其免疫功能低下的現狀，并注意預防感染。

5總結

兒童AIDS情況隨著人們的關注而漸漸得到改善，雖然目前尚無疫苗及根治方法，但采取行之有效的預防措施和制定有效的治療方案能夠在一定程度上減輕社會、家庭負擔，提高兒童的整體健康水平。

作者：張晶 劉作義 單位： 重慶醫科大學附屬兒童醫院