腹腔鏡膽總管取石的病例配對研究范文

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【摘要】目的探討腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床療效。方法回顧性總結(jié)分析2016年6月至2017年6月在我科行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的30例病人資料，根據(jù)病人年齡、性別、術(shù)前是否存在黃疸為配對條件，在開腹膽總管切開取石術(shù)病例中進行1∶1配對抽取，共30例納入開腹膽總管切開術(shù)組，對腹腔鏡組和開腹組的病人進行病例配對研究臨床效果。結(jié)果兩組患者在性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前白蛋白及術(shù)前膽總管直徑的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均無手術(shù)死亡病例出現(xiàn)，腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后進食時間、切口感染病例及術(shù)后住院時間均少于開腹組，且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率也明顯低于開腹組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膽瘺發(fā)生率及住院費用方面相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)在獲得與開腹手術(shù)同樣的效果的同時還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽總管切開取石術(shù);配對研究

膽總管結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病，癥狀明顯，容易引起膽源性胰腺炎和阻塞性黃疸。隨著腹腔鏡設(shè)備的改善和微創(chuàng)外科操作技術(shù)的成熟，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)在膽總管結(jié)石治療中應(yīng)用越來越廣泛，但其在臨床效果和經(jīng)濟方面仍然存在爭議，因此本研究回顧性分析在我科行膽總管切開取石術(shù)的臨床治療，旨在探討腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)在治療膽總管結(jié)石中的臨床療效。

1資料與方法

1．1基本資料

本研究對2016年6月至2017年6月在我科行膽總管切開取石術(shù)的60例患者進行病例對照研究，所有患者術(shù)前經(jīng)B超、核磁共振膽管成像、肝腎功能、血常規(guī)等檢查明確診斷，將行腹腔鏡膽總管切開取石的30例病人構(gòu)成腹腔鏡組，將與之配對的行開腹膽總管切開取石的30例病人構(gòu)成開腹組。所有的病人均自愿選擇手術(shù)方式，所有病人均采用全身麻醉，所有手術(shù)和麻醉均由同一組醫(yī)生完成。

1．2手術(shù)方法

①腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)手術(shù)方法病人平臥位，予以氣靜麻醉下常規(guī)消毒、鋪巾，建立氣腹，二氧化碳壓力為14mmHg。取上腹部4孔法布置Cho-car，取頭高腳底30°位，探查腹腔臟器。若患者為首次手術(shù)應(yīng)常規(guī)切除膽囊。充分顯露膽總管，穿刺針抽出膽汁確認(rèn)膽總管，以3－0細(xì)線于穿刺點內(nèi)外側(cè)各縫合一針，在牽引線之間以電凝鉤小心切開膽總管，再以剪刀擴大膽總管壁切口至1．5cm，取石時經(jīng)劍突下主操作孔的一次性Chocar將電子膽道鏡送人膽管進行檢查，根據(jù)結(jié)石情況采用沖洗吸引法、膽道鏡網(wǎng)籃取石法、光電碎石取石法等取盡結(jié)石，取石后膽道鏡再次探查肝內(nèi)外膽管確認(rèn)無殘留結(jié)石。根據(jù)膽總管直徑選擇適當(dāng)型號“T”型管，4-0可吸收縫線全層縫合膽總管壁，注水實驗無滲漏和確認(rèn)膽總管下端通暢，溫鹽水沖洗腹腔，于Winslow孔處置引流管一根，清點器械敷料無誤后關(guān)閉戳孔。留置“T”管3周行膽道造影后確認(rèn)無明顯膽道狹窄和結(jié)石殘余后拔除。②開腹組采用傳統(tǒng)開腹方法進行膽總管切開取石，膽道鏡取石并探查確認(rèn)無狹窄及結(jié)石殘余，放置“T”型管引流膽汁，放置腹腔引流管一根，清點器械敷料無誤后逐層關(guān)腹。

1．3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用

SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用x珋±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1患者的一般資料

納入本次研究的患者一共60例，腹腔鏡組患者30例，男13例，女17例，年齡23～75歲，平均年齡56.4±6.3歲，開腹組患者30例，男13例，女17例，年齡范圍在24～75歲，平均年齡為53.8±7.2歲。其中腹腔鏡組術(shù)前存在高血壓患者5例，糖尿病患者2例，開腹組術(shù)前存在高血壓患者3例，糖尿病患者3例。兩組患者在性別、年齡、BMI、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前白蛋白及術(shù)前膽總管直徑的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。2術(shù)中及術(shù)后情況:腹腔鏡組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量分別為122.8±20.6min和92.7±21.5ml，開腹組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量分別為116.2±18.2min和98.4±25.3ml，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者術(shù)后恢復(fù)順利，腹腔鏡組患者術(shù)后下床活動時間及進食時間明顯早于開腹組(18.6±3.4h和44.2±4.3hvs36.2±7.6h和71.5±10.4h，P＜0.01);腹腔鏡組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率(5/30)及術(shù)后住院時間(84.2±18.6h)均明顯小于開腹組(17/30，128.2±25.7h)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);腹腔鏡組及開腹組均出現(xiàn)一例膽漏，予以引流和對癥治療后好轉(zhuǎn);開腹組患者中出現(xiàn)4例切口感染，均予以對癥治療后愈合，而腹腔鏡組無一例切口感染，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);與開腹組比較，腹腔鏡組患者的總住院費用差異差無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者在術(shù)后“T”型管造影均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘余。詳見表2。

3討論

自從1991年Stoker成功完成首例腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查術(shù)后［1］，20多年來，腹腔鏡設(shè)備的改善以及微創(chuàng)外科醫(yī)生腹腔鏡操作技術(shù)的成熟，同時隨著加速康復(fù)理念在外科領(lǐng)域的廣泛接受，嘗試通過一系列措施應(yīng)用如微創(chuàng)外科、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管、早期進食、早期下床活動等措施加速病人術(shù)后的康復(fù)［2］，同時研究提示腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后反應(yīng)手術(shù)應(yīng)激的敏感指標(biāo)血清皮質(zhì)醇、C-肽和血游離甲狀腺素水平較顯著低于開腹組［3］，提示具有創(chuàng)傷小、減輕術(shù)后疼痛、恢復(fù)快、手術(shù)應(yīng)激小等優(yōu)勢，應(yīng)用越來越廣泛，已成為膽總管結(jié)石治療的重要治療方法［4］。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥是腹腔鏡膽總管取石術(shù)在治療膽總管結(jié)石成功的重要保障。本研究入選條件為無上腹部手術(shù)史、單純性膽總管結(jié)石或者合并膽囊結(jié)石、原發(fā)性或者繼發(fā)性膽總管結(jié)石非重癥膽管炎、無膽總管狹窄且膽總管直徑＞0.8cm。對于反復(fù)發(fā)作、梗阻性黃疸明顯的病人，腹腔鏡術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)因反復(fù)膽管炎癥造成膽管組織粘連、充血水腫明顯及管壁增厚，可根據(jù)患者情況及術(shù)前檢查評估決定是否行小切口開腹膽總管切開取石術(shù)。熟練的腹腔鏡操作技術(shù)是保證手術(shù)成功和安全的關(guān)鍵因素，術(shù)后膽汁漏和結(jié)石殘留是膽總管切開取石術(shù)后主要的并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽總管結(jié)石取石術(shù)并未增加術(shù)后膽汁漏和結(jié)石殘留的發(fā)生率［5，6］。同時熟練的腹腔鏡操作技術(shù)保障膽管縫合質(zhì)量和放置T管后應(yīng)常規(guī)注水試漏，避免縫合不緊而引起膽漏。術(shù)前檢查明確結(jié)石位置和術(shù)中應(yīng)用膽道鏡核實有無結(jié)石殘留，同時經(jīng)膽道鏡光電碎石使腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石適應(yīng)范圍更加廣泛，對于較大的膽總管結(jié)石和結(jié)石在1～2級肝內(nèi)膽管結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)治療成為可能［7］。本研究提示與開腹膽總管結(jié)石切開取石術(shù)比較，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)具有較好的費用效益，腹腔鏡膽總管切開取石未明顯增加治療總費用。由于腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)對需要使用的設(shè)備和器械要求較高，使材料費和手術(shù)費常高于常規(guī)手術(shù)治療方法，但微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短，使術(shù)后藥物費用、床位費、治療費等其他費用低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，同時加快床位周轉(zhuǎn)降低醫(yī)院成本。綜上所述，與開腹膽總管切開取石術(shù)比較，對于腹腔鏡膽總管取石術(shù)是安全可行的，并未增加術(shù)后并發(fā)癥，同時具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、具有更好的經(jīng)濟效益等特點，盡管如此，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)仍較傳統(tǒng)開腹手術(shù)需更高的技術(shù)要求，術(shù)者術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，同時結(jié)合術(shù)中情況決定最終手術(shù)方式和認(rèn)真仔細(xì)操作。

參考文獻

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3史樞龍，宋志永．腹腔鏡與開腹膽總管切開取石術(shù)應(yīng)激反應(yīng)差異分析．中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2016:73－75．

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7傅贊，孫躍明，白劍鋒，等．完全腹腔鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究．腹腔鏡外科雜志，2010，15:598－600．

作者：于江濤 單位：阜陽市人民醫(yī)院普外科