腹腔鏡超聲在局部切除術的應用分析范文

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[摘要]目的探討腹腔鏡超聲在腹腔鏡小肝癌局部切除術中的應用效果。方法回顧性分析金華市中心醫院2015年4月至2017年11月間臨床確診的23例小肝癌患者（腫瘤直徑<3cm），均行腹腔鏡肝癌局部切除術，將患者分為兩組：A組（2016年7月前）13例，未使用腹腔鏡超聲；B組（2016年7月后）10例，使用腹腔鏡超聲。對比兩組手術時間、術中出血量、平均環周切緣距離及最短環周切緣距離；統計兩組相關手術后并發癥包括肝功能（血清膽紅素）、胸腹腔積液、切口感染、腹腔出血、圍手術期病死率等情況。結果B組的平均環周切緣及最少環周切緣距離[（1.15±1.59）cm，(0.60±0.28)cm]均比A組[（0.64±2.71）cm，（0.10±0.03）cm]長，且均具有統計學意義（P=0.032，P=0.026）。兩組肝功能（血清膽紅素）、平均出血量、手術時間以及相關手術后并發癥均未見統計學差異（P=0.61，P=0.85，P=0.37，P=0.49)。結論腹腔鏡超聲在腹腔鏡小肝癌局部切除術中的臨床效果可靠，能充分保證環周切緣，是腹腔鏡小肝癌局部切除術的重要組成部分。

[關鍵詞]腹腔鏡超聲；小肝癌；局部切除術

自1983年日本Ohta等[1]報道了應用腹腔鏡超聲在肝切除術中進行實時檢查，其后的研究都肯定了其價值[2-4]。腹腔鏡超聲使外科醫師能通過超聲影像觀察肝臟內部情況，克服了腹腔鏡操作過程中術者觸覺反饋的減弱或喪失，它在腹腔鏡肝切除術中的作用尤為顯著。而且腹腔鏡肝臟切除技術已經從既往的大面積肝葉切除發展到解剖更為準確的肝段切除或局部切除[5]，從而最大限度保留了正常肝臟，術后肝功能恢復較快，并發癥較少。既往的文獻報道多以系統的腹腔鏡超聲引導下肝段切除為主[6-8]，而臨床上腹腔鏡超聲在小肝癌的局部切除術中應該是最廣泛且最必不可少的，因此，本文就腹腔鏡超聲在腹腔鏡小肝癌局部切除術中的價值及臨床效果展開研究。

1資料和方法

1.1一般資料

病例資料來自金華市中心醫院2015年4月至2017年11月間臨床確診的23例小肝癌患者（腫瘤直徑<3cm）。本組23例患者均符合2017版中國衛生部原發性肝癌診療規范[9]的肝癌診斷標準。根據時間段和手術方式不同，將患者分為兩組：A組（2016年7月前）13例，未使用腹腔鏡超聲；B組（2016年7月后）10例，使用腹腔鏡超聲。A組（對照組）13例，位于左肝7例（III段2例，IV段5例），右肝6例（V段2例，VII段3例，VIII段1例）。B組（試驗組）10例，位于左肝2例（IV段2例），右肝8例（V段3例，VI段2例，VII段1例，VIII段2例）。兩組間術前一般資料相比均未見統計學意義。具體見表1。

1.2手術方法

全身麻醉下，于臍下緣做一小切口刺入氣腹針建立氣腹，控制腹內壓于13mmHg水平，選臍上置入Trocar管放置30°腹腔鏡，上腹部放置4個Trocar并置入操作器械。如果腫瘤位于右肝，取右側抬高臥位。根據切除部位的需要先用超聲刀或電凝游離肝臟周圍的韌帶，常規解剖第2肝門的脈管結構，顯露肝左和肝中靜脈共干及腔靜脈陷窩，將肝臟整體下降，一般不解剖第一肝門的脈管結構，切肝過程中常規阻斷第一肝門。結合術前影像學檢查，2016年7月前的病例切除中我們大致評估腫瘤直徑，距腫瘤邊緣約1.0cm定位切線；2016年7月后的病例切除，我們將腹腔鏡超聲置入后進行選擇性掃描，定位腫瘤中心在肝表面的投影點后用電凝在肝臟表面標記，再距腫瘤邊緣約1.0cm標記出4點，分別代表上下左右切緣，主要用超聲刀分離肝實質，輔以電凝，遇到重要管道選用5mm不可吸收夾，肝臟創面仔細電灼止血，根據需要放置腹腔引流管l根，標本裝入標本袋后取出。1.3統計學分析應用SPSS19.0統計軟件進行分析，率的比較采用確切概率法（Fisher）檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

本組患者均成功完成腹腔鏡下肝癌局部切除手術，無中轉開放及圍手術期死亡病例。腹腔鏡超聲平均定位時間15min。A組手術并發癥3/13（23.1%），其中2例并發胸腔積液，1例并發腹腔積液。B組手術并發癥2/10（20.0%），其中2例并發胸腔積液，無腹腔積液患者。B組的平均環周切緣、最短環周切緣距離均比A組長，且均具有統計學意義（P=0.032，P=0.026）。具體見表2。

3討論

腹腔鏡下的肝癌局部切除術所面臨的主要問題之一是如何進行準確的病灶邊界定位。因為小肝癌的位置隱秘，腹腔鏡手術中由于觸覺喪失效應，致使在肝實質深部腫瘤邊緣無法精準定位，有些甚至在肝表面都無法觸及病灶。手術中既不能因腹腔鏡手術的觸覺喪失效應而致病灶的切緣陽性也不能過多切除健康的肝組織。腹腔鏡超聲在小肝癌局部切除術中的主要作用就是準確定位出腫瘤的邊界。本研究中B組經腹腔鏡超聲定位后平均環周切緣距離及最少環周切緣距離均比A組長，說明經腹腔鏡超聲定位后更能保證腫瘤切緣的距離。B組術中腹腔鏡超聲平均定位時間為15min，并不顯著延長手術時間，且兩組在術后并發癥的對比中無統計學差異。因此腹腔鏡超聲是腹腔鏡小肝癌局部切除術中必不可少的利器。腹腔鏡超聲是腹腔鏡肝臟外科中的一大進步，由于有了腹腔鏡超聲定位，特別是位于肝臟深部的小肝癌，能在精準的定位下切除。我們總結經驗如下：

（1）術前常規掃描增強MR。手術中由于體位及Trocar的位置相對固定，因此很難將腹腔鏡探頭掃描整個肝臟；增強MR更能發現一些小病灶，所以術前即規劃好手術方案，通常以膽囊床、肝靜脈系統及門靜脈系統為標志大致確定腫瘤的位置，行腹腔鏡手術時再進行選擇性掃描，這樣可以提高療效，顯著縮短定位時間。

（2）術前常規B超掃描。在術前手術者須親自掃描肝臟，結合MR檢查大致定位腫瘤位置，再進行選擇性肝段掃描，明確腫瘤在超聲下的回聲；若在肝目標區域反復檢查均未見腫瘤，則需警惕等回聲腫瘤的可能，又或者因肝硬化程度重，超聲檢查見多發低回聲結節，以上病例術中定位時都需行超聲造影檢查方可準確定位。

（3）準確定出切除范圍，保證切緣距腫瘤邊緣>1.0cm。我們通常首先定位出腫瘤中心在肝表面的投影點，再距腫瘤邊緣約1.0cm標記出4點，分別代表上下左右切緣，結合MR計算出腫瘤的直徑，直徑加上切緣所需的1.0cm即是腫瘤的深部距離。手術后解剖標本我們發現定位的難點在于腫瘤的深部邊緣，兩組術后標本的最短環周切緣距離大部分（A組9例，B組7例）是腫瘤的深部切緣，說明該位置在腹腔鏡肝癌局部切除中最有可能切緣陽性，一方面與我們腹腔鏡切肝時由淺入深的斜行操作平面有關，另一方面也是因為無法在術中行腫瘤深部切緣的標記。

參考文獻：

[3]王曉穎,高強,朱曉東,等.腹腔鏡超聲聯合三維可視化技術引導門靜脈穿刺吲哚菁綠熒光染色在精準解剖性肝段切除術中的應用[J].中華消化外科雜志,2018,17(5):452-458.

[5]張萬廣,陳孝平.腹腔鏡肝切除從技術到理念的改變[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(5):321-324.

[6]朱玲華,蔡秀軍,梁霄,等.腹腔鏡超聲技術在腹腔鏡肝切除術患者中的應用[J].中華醫學雜志,2008,88(15):1059-1061.

[7]馬龍濱,李文,李賓,等.腔鏡超聲引導下腹腔鏡肝段切除術的臨床應用[J].世界華人消化雜志,2008,16(22):2542-2544.

[8]汪磊,李宏.腹腔鏡超聲在腹腔鏡解剖性肝切除術中的應用[J].中國微創外科雜志,2014,14(5):385-388.

[9]中華人民共和國衛生和計劃生育委員會醫政醫管局.原發性肝癌診療規范(2017年版)[J].中華肝臟病雜志,2017,25(12):886-895.

作者：李倉鄭穎胡偉建厲學民俞世安單位：金華市中心醫院