誤吸相關肺部綜合征的影像探討范文

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《國際醫學放射學雜志》2016年第6期

摘要：

誤吸是一種常見的可以引起多種肺部綜合征的疾病，由于其常隱匿性發生，易被臨床漏診及誤診。病人接受不及時或不恰當的治療后會導致病情加重，甚至死亡。結合X線、CT檢查中的特征性影像特點和相關臨床資料，有助于提高誤吸及其相關肺部疾病的診斷準確性，對降低疾病死亡率具有重要意義。就幾種常見的誤吸綜合征的影像表現予以綜述。

關鍵詞：

誤吸；誤吸相關肺部綜合征；體層攝影術；X線計算機

誤吸是一種重要但易被忽視的臨床病理學疾病，是指口咽部或胃內容物被吸入到咽喉腔或下呼吸道[1]。誤吸會引起許多疾病，這些疾病會導致不同程度的肺損傷[2]。熟悉掌握這些疾病不同的影像表現，對做出及時、準確的診斷具有重要意義。本文回顧幾種常見的誤吸相關性肺部綜合征，包括誤吸性感染性肺炎、誤吸性化學性肺炎、彌漫性吸入性細支氣管炎、外源性類脂性肺炎、氣道阻塞等，重點討論和闡述其影像表現和鑒別診斷。

1誤吸的危險因素及流行病學特征

誤吸的主要危險因素包括意識障礙、氣道防御功能受損、吞咽困難、胃食管反流病以及反復嘔吐[1,3]。有研究表明，社區獲得性肺炎中5%~15%的病例與誤吸相關，且在健康成人中大約一半會發生隱性誤吸[2，4-5]，異物誤吸最常見于兒童和老年人，尤其是那些伴隨不同程度的意識障礙或吞咽功能障礙的病人[6-7]。誤吸性感染性肺炎常見于養老院的病人。誤吸性化學性肺炎常發生在有明顯意識障礙的病人，也是全身麻醉的并發癥之一。

2誤吸相關肺部綜合征

誤吸可引起多種肺部綜合征，即誤吸相關性肺部綜合征，根據誤吸的量及誤吸物的性質、誤吸的病程急緩、宿主的防御機制以及宿主對誤吸物的反應將其分為誤吸性感染性肺炎、誤吸性化學性肺炎、外源性類脂性肺炎、DAB、異物誤吸致氣道阻塞、支氣管擴張、慢性間質性肺纖維化、閉塞性細支氣管炎綜合征、機化性肺炎等[1,2,8]。這些綜合征之間雖有重疊，但卻是不同的臨床疾病，其中誤吸性感染性肺炎和誤吸性化學性肺炎最為重要及常見，其次為DAB[1,9]。

2.1誤吸性感染性肺炎

誤吸性感染性肺炎指吸入含有病原菌的口咽部分泌物引起的肺部感染，是社區獲得性肺炎和醫療機構相關性肺炎的常見形式之一[2,8,10]。與化學性肺炎不同，誤吸性感染性肺炎的誤吸事件的發生通常具有隱匿性，其病程進展相對較緩慢，許多病人會有體質量減輕、貧血、肺膿腫或膿胸等晚期并發癥的表現[8，11]。誤吸性感染性肺炎的影像表現包括肺段或肺葉的氣腔實變，伴或不伴有肺炎旁胸腔積液[2]。胸片通常表現為沿支氣管分布的斑片影[11]，主要位于兩肺的下垂部位。若病人誤吸時為仰臥位，典型受累肺段為兩上葉后段和兩下葉背段；若病人誤吸時為直立位，則受累肺段為兩下葉后基底段[2，11]。CT上最常表現為支氣管肺炎，其次是細支氣管炎，其分布都有重力依賴性特點，并可在氣道內見到誤吸的分泌物，這是診斷此病的重要線索。另外，根據誤吸物繁殖細菌的性質，可能會形成膿腫、空洞或膿胸。鑒別診斷包括其他原因引起的肺段或肺葉的實變，如社區獲得性肺炎、肺挫傷、肺出血或肺梗死[2，12]。

2.2誤吸性化學性肺炎

誤吸性化學性肺炎指吸入大量反流的胃內容物引起的急性肺損傷[8]。當大量誤吸pH＜2.5的胃內容物時，引起的肺部綜合征稱之為孟德森綜合征[1-2]。肺損傷的嚴重程度取決于誤吸物的量和pH大小[1-2,8]。由吸入大量胃內容物引起的化學性肺炎的誤吸事件相對明顯，通常是急性起病，可進展為急性呼吸窘迫綜合征，也可能病變48h內消散[8，13]。然而，也有一些病人的誤吸事件發生比較隱匿，如全身麻醉的病人，起初可能只表現為影像上新見的肺部陰影和血氧飽和度下降，病變會在24~48h內進展為彌漫性氣腔實變[8]。誤吸性化學性肺炎影像表現通常為吸入性細支氣管炎、氣管及支氣管壁增厚伴磨玻璃密度影，呈小葉中心性和支氣管血管周圍分布。典型的胸片表現包括：雙側肺門周圍邊緣模糊的實變影，多發斑片浸潤以及呈段性或葉性分布的實變影[14]。因為劇烈咳嗽使誤吸的酸性液體廣泛分布到肺內，病變呈彌漫、雙側、對稱性分布，嚴重時可以進展為彌漫的實變影和急性呼吸窘迫綜合征。病變呈彌漫性分布時，需與其鑒別的疾病包括誤吸性感染性肺炎、社區獲得性肺炎、心源性或非心源性肺水腫、肺出血和急性過敏性肺炎。需與DAB影像表現鑒別的病變還包括食管異常，如食管腫塊、食管裂孔疝或食管內氣液平面[2,15]。

2.3外源性類脂性肺炎

外源性類脂性肺炎是由吸入或誤吸動物脂肪、植物或礦物油所引起的肺組織的炎癥反應[16]。誤吸的礦物油在肺內被巨噬細胞吞噬且聚集在肺泡內，停留在肺泡壁上并通過淋巴管道到達小葉間隔，從而在肺間質內形成異物肉芽腫，隨著誤吸的反復發生，可進展為肺纖維化，導致肺功能下降，容積減小[17]。根據病程的急慢性過程，可以將其分為急性外源性類脂性肺炎和慢性外源性類脂性肺炎。急性外源性類脂性肺炎不常見，是由吸入大量以石油為原料的物質引起。常見于兒童的意外中毒，在成年人中，通常見于吞火者，如演員用液態碳化氫作為演藝中的引火物[8,16,18]，屬于化學性中毒性肺炎的一種罕見形式。由于誤吸的碳氫物的化學性質，使其極易通過氣道播散并造成支氣管黏膜和肺組織的損傷，最終引起急性壞死性細支氣管炎和急性壞死性纖維性肺炎。吞火者肺炎的診斷主要依靠病史和影像表現[19]。胸片上可以表現為實變影、邊界清楚的結節影、肺膨出、肺不張、胸腔積液或氣胸，病變好發于兩肺下葉背段[19]。CT上的表現包括實變影（其內可見含脂低密度區）、磨玻璃密度影以及邊界不清的結節影[19]。慢性外源性類脂性肺炎是由反復少量誤吸或吸入礦物油（石蠟、煤油或凡士林），魚油（鯊烯）及植物油引起的肺部炎癥和纖維化，其炎癥和纖維化的程度取決于誤吸物中游離脂肪酸的量（動物脂肪>植物或礦物油）[20]。這種肺炎的總體發生率極低，常見于成年人，特別是長期使用油脂類滴鼻液治療慢性鼻炎或使用礦物油類物質治療慢性便秘的病人，也可見于那些在工作地點（與汽油、煤油、和/或其他油類物質接觸）長期誤吸的工作人員[16-17]。影像表現不具特異性，胸片上表現為實變影和邊界不清的腫塊影，有時可以見到肺纖維化[8]。病變主要分布于基底部和縱隔旁，右中葉常受累[2，20]。病程早期可表現為小葉中心性或全小葉性磨玻璃密度影，隨后進展為肺容積減小和小葉間隔增厚[15]。最具特征性的CT表現為氣腔實變或腫塊樣影中有脂肪衰減區（＜－10HU），此時需與腫瘤相鑒別[2，8]。HRCT上最常見的表現包括實變影、磨玻璃密度影、腫塊影和小葉間隔增厚。此外，磨玻璃密度影伴小葉間隔增厚（鋪路石征）也曾被報道過[14]。影像表現為局限性實變或腫塊樣影時，需與肺癌和急性細菌性肺炎或機化性肺炎相鑒別；當表現為“鋪路石征”時，需要鑒別的疾病比較廣泛，包括肺泡蛋白沉積癥、卡氏肺囊蟲性肺炎和彌漫性肺泡損傷或出血。

2.4DAB

Matsue等[21]將以反復誤吸引起的細支氣管的慢性炎癥為特點的一組疾病稱為DAB。有研究表明[22]，DAB最常見于有明確易感因素且有細支氣管炎的影像表現（持續性雙肺浸潤）的青中年病人。DAB最常見的易感因素為胃食管反流病，其次是藥物濫用和吞咽困難。伴有持續性肺部癥狀的復發性肺炎的病人，抗菌治療對其無效，此時臨床應警惕反復性誤吸的可能[22]。DAB影像表現無特異性，與彌漫性泛細支氣管炎的表現相似。典型的胸片表現包括：局限性或彌漫性小結節影及透亮影，氣腔實變相對少見[21]，局限性實變影不典型。呼氣相CT上可以見到段及亞段的氣體潴留[2]。HRCT上表現為小葉中心性微結節及樹芽影，反映了由反復誤吸引起的以細支氣管為中心的慢性炎癥[22-23]。與哮喘不同的是，這些病變常分布于兩肺下葉或兩肺的下垂部位。其他相關的影像表現包括：食管腫塊、食管裂孔疝或食管內氣-液平。鑒別診斷的疾病比較廣泛，包括由其他因素引起的小氣道疾病，如感染性細支氣管炎，彌漫性泛細支氣管炎、囊性纖維化、變應性支氣管肺曲菌病和膠原血管病。一些特征性的臨床表現，如關節炎或慢性鼻竇炎，再結合支氣管擴張和黏液栓塞的影像表現，有助于縮小此病的鑒別診斷的范圍[2]。

2.5異物誤吸

異物誤吸最常見于兒童，牙齒和食物是最常見的誤吸物。成人發生異物誤吸通常伴有意識或吞咽功能障礙[24]，此類病人最常誤吸半消化的蔬菜顆粒，如豆類（豌豆、扁豆或蠶豆），引起的肺炎稱之為扁豆誤吸性肺炎，屬于肉芽腫性肺炎的一種[14]。誤吸入較大異物時，可發生中心氣道的阻塞，從而出現窒息猝死；當誤吸的異物較小時，可進入遠端支氣管，此時病程進展會比較緩慢，最終會出現局灶性肺部炎癥的表現，如阻塞性肺不張[2]。胸片通常表現為葉性或段性肺不張或肺過度充氣[8]。據文獻報道[24]，80%異物誤吸病人的胸片未見確切異物征象。相對于胸片，CT對于病灶細節的顯示，從而確定吸入物的類型和所在位置具有一定的優越性。CT上可以見到支氣管內異物，此時需與支氣管內惡性腫瘤相鑒別；呼氣相CT上，受累肺段（葉）內可出現氣體潴留。當病程遷延致慢性支氣管梗阻，CT上可出現實變影（阻塞性肺炎）伴支氣管擴張[8]。成人扁豆誤吸性肺炎在胸片上表現為小結節影（直徑1~3mm）或網狀影，當結節較大（直徑約1cm）時，表現類似于轉移性病變。HRCT上，扁豆誤吸性肺炎表現為小葉中心性結節，伴或不伴有樹芽征[2]，此時需與DAB相鑒別。其他CT表現包括一側的氣體潴留、梗阻后性肺不張、復發性肺炎、支氣管壁增厚、支氣管擴張以及伴或不伴有胸腔積液[24]。

2.6其他誤吸相關肺部綜合征

支氣管擴張癥是指由于支氣管壁的損傷造成支氣管徑不可逆性增寬，常見于支氣管梗阻合并感染的病人[8]。據文獻[25]報道，4%~8%的非囊性纖維化支氣管擴張癥病人（兒童更多見）是由于誤吸造成的，但其機制尚不明確。機化性肺炎可以由多種病因造成，其中常見的且可能被漏診的病因就是誤吸。病變多分布于兩肺的基底段和外周帶，或是沿支氣管血管束分布。具有提示性意義的影像表現為“反暈征”（又稱“環礁征”）[2]。近乎淹溺指淹沒于水中引起的嚴重窒息但并未致死[20]。由于水的滲透作用可致嚴重的肺功能不良和肺水腫，其嚴重程度取決于吸入水的量[2,14]。病人是否出現肺炎取決于誤吸水中含有的微生物成分[2]。輕者影像表現為肺門周圍的磨玻璃密度影，嚴重時進展為彌漫的肺部實變影[2,20]。

3總結

綜上所述，誤吸可以引起一系列的肺部綜合征。一些誤吸具有特征性的影像表現，如：吸入性（感染性）肺炎常發生于吞咽困難的病人，常表現為局灶性下垂部位的支氣管肺段的浸潤；吸入性（化學性）肺炎常在誤吸胃內容物后引起，胸片可迅速出現實變影，片狀或斑片狀，好發于兩肺下垂部位。CT可對吸入異物引起氣道和肺實質炎癥及其相關并發癥的整個疾病過程及累及范圍進行全面的評估。因此，熟悉掌握以上綜合征的影像診斷及鑒別診斷，結合病人臨床資料，對疾病做出準確診斷，以指導臨床診療、挽救病人生命具有重要意義。

作者:梁蓉 華明輝 張璋 單位:天津醫科大學總醫院醫學影像科