肝硬化與鼻出血用膨脹海綿治療觀察范文

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鼻出血是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，大多患者為全身疾病在局部的表現形式，主要病因有外傷、高血壓病、動脈血管硬化、凝血功能障礙、鼻咽部腫瘤、煙酒刺激等［1］。肝硬化特別是肝功能失代償期患者的肝臟合成凝血因子減少，門靜脈壓力和側支循環的建立鼻粘膜毛細血管脆性增加，脾功能亢進導致血小板減少、內皮細胞功能紊亂，肝硬化患者易出現干燥性鼻炎［2］。因此，肝硬化患者的鼻出血發生率較高，且不易止血，部分患者出血較兇猛，甚至危及生命。既往對肝硬化鼻出血患者在基礎治療的同時，可采用凡士林紗條填塞和局部燒灼，但痛苦較大。近年來我們對肝硬化鼻出血患者采用膨脹海綿填塞治療，取得較好的效果，總結并報告如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇我院耳鼻咽喉科2014年1月至2017年12月在診治的肝硬化鼻出血患者45例，作為研究對象。其中男性31例，女性15例；年齡32～75歲，平均（54．7±6．2）歲；肝炎后肝硬化36例，酒精性肝硬化6例，脂肪性肝硬化3例；病史2～24年，平均（9．6±3．4）年；肝功能Child－pugd分級A級4例，B級18例，C級33例。左側鼻出血17例，右側21例，雙側8例；出血病程0．5～11h，平均（4．5±2．1）h；出血量24～230mL，平均（76．3±12．5）mL；出血部位為Lister區31例，鼻中隔中橋嵴突5例，下鼻甲前端4例，中鼻甲前端3例，嗅裂1例，部位不明確2例。按照治療方法分組，2014至2015年采用凡士林紗條填塞21例為對照組，2016至2017年采用膨脹海綿填塞24例為觀察組；兩組一般資料具可比性（P＞0．05）。

二、病例選擇

①入選標準：所有病例均有肝硬化病史，經超聲、CT等影像學檢查，肝功能和凝血功能檢測確診；經前鼻鏡檢查為鼻腔活動性出血；患者知情同意選擇。②排除標準：血液性疾病，中度貧血，失血性休克；重要臟器功能嚴重衰竭；鼻咽部腫瘤，外傷，動脈硬化；藥物使用禁忌癥；精神和認知嚴重障礙，患者拒絕該研究等。

三、治療方法

患者取平臥位或半臥位，嚴密監測生命體征和血流動力學指標的變化；額面部冷敷，鼓勵患者將口咽部血液和分泌物吐出，以免進入呼吸道造成誤吸。積極行護肝治療，給予降酶退黃、補充蛋白質、營養肝細胞、促進肝細胞代謝等治療，改善肝臟功能；補充維生素B12，促進肝臟合成凝血因子。必要時輸液，補充凝血因子，使用止血劑；出血較多時按需輸入新鮮血液或血小板，適當抗感染治療。①觀察組：在前鼻鏡的指引下，將膨脹海綿用長鑷置于患側鼻腔，平攤放好；使用注射器抽取預先配制好的0．1％腎上腺素生理鹽水溶液，注入適量至海綿中，使其膨脹充填鼻腔即可。②對照組：在前鼻鏡的指引下，將凡士林紗條從后鼻腔由內向外依次填塞鼻腔，直至整個鼻腔填塞較緊為止。填塞術后密切觀察病情變化，鼻腔內出血停止4～6小時后，用普通槍狀鑷取出。如果再次發生大出血時，考慮再次填塞或行手術治療。

四、觀察指標

①觀察患者的疼痛指數、出血控制時間、鼻腔填塞時間、出血量評分、肝功能惡化率、不適癥狀率、總有效率和創面感染率等指標。②疼痛指數［3］：用視覺模擬量表（VAS）觀察患者在填塞后和摘除填塞物后的疼痛指數，總分0～10分，0分為無痛，10分為最劇烈。③出血量評分：總分0～5分；撤出鼻腔填塞物后，不再出血為0分，出血量＜5mL為1分，出血量＜20mL為2分，出血量＜40mL為3分，出血量＞40mL不需要特殊處理為4分，出血量＞40mL需要再次填塞或手術為5分。④療效判定：填塞8h內出血停止，無滲血，肝功能改善，為治愈；填塞8h內出血明顯減少，仍有少許滲血，肝功能少改善或無變化，為顯效；填塞8h內出血減少，少量滲血，肝功能無明顯變化，為好轉；填塞8h后出血為減少甚至加重，肝功能惡化，為無效?？傆行剩街斡剩@效率＋有效率。

五、統計學方法

計量資料以表示，組間用t檢驗；計數資料以（n，％）和Fisher′s確切概率法表示，組間用χ2檢驗。代入SPSS19．0軟件中處理，P＜0．05為差異有統計學意義。

結果

一、兩組治療相關指標的比較觀察組的疼痛指數和出血量評分明顯低于對照組，出血控制時間和鼻腔填塞時間較對照組明顯縮短，差異顯著（P＜0．05）。見表1。二、兩組治療相關結果的比較觀察組的肝功能惡化率為2例（8．33％），對照組為4例（19．0％），觀察組的治療總有效率為23例（95．8％），對照組為16例（76．2％）；將兩組的肝功能惡化率和總有效率等指標比較，差異顯著（P＜0．05）。

討論

據報道，有76．7％的肝硬化患者出現不同程度的間斷性鼻出血，部分患者出血量較大，嚴重時可發生失血性休克而危及生命。肝門靜脈高壓及側支循環的建立，上腔靜脈回流受阻，導致鼻黏膜血管瘀血擴張顯露，彈性明顯減弱，質地變脆；鼻黏膜出現充血水腫，局部組織因缺血缺氧出現局灶性壞死和小潰瘍，易出現鼻黏膜糜爛和出血［4］。肝硬化患者的肝功能明顯損害后，合成凝血酶原和纖維蛋白原能力下降，脾功能亢進導致血小板減少和貧血，機體凝血機能明顯下降［5］。加上肝硬化患者易發生干燥性鼻炎，增加了鼻黏膜局部血管的脆性。諸多因素導致肝硬化患者更易發生鼻出血，部分患者出血量較大，不易止血且易發生再出血，臨床治療較為棘手。既往使用的凡士林紗條行鼻腔填塞止血的方法，具有取材容易、操作簡便、經濟實惠和效果可靠等優點，是耳鼻咽喉科用于鼻出血的常用方法之一。但凡士林紗條需要從內向外反復填塞，易加重糜爛鼻黏膜的損傷；紗條表面不夠光滑和柔軟，不能對鼻腔行全方位的填塞，難免會遺留死腔，對微小的動脈出血的彈性壓力不夠，不能達到有效的止血效果。凡士林紗條需加壓才能有效填充鼻腔，患者疼痛指數較高，降低了治療依從性；紗條的透氣性較差，填塞后易出現頭痛、發熱、面部腫脹、鼻腔阻塞感顯著、噴嚏、溢淚、鼻黏膜充血水腫等不適癥狀；紗條的抗感染能力較差，部分患者易出現創面感染；極少數紗條在填塞后滑入呼吸道，導致窒息和生命危險［6］。在摘取紗條時疼痛較明顯，易損傷局部的血痂，導致出血增加，還易發生紗條殘留，增加再出血率和感染率，在臨床使用已越來越少。隨著醫療科技的發展，膨脹海綿已逐漸取代凡士林紗條行鼻腔填塞止血。膨脹海綿是由高分子合成材料制成，注入吸收液體后可均勻有彈性地膨脹，能對鼻腔進行無死角的柔和填塞壓迫，一般不會遺留死腔；可根據鼻腔的大小和形態進行適當修剪，填充后可根據鼻腔的形態改變自身的形狀而塑形，以更充分適應和填塞鼻腔，達到止血的目的［7］。膨脹海綿內的藥液對鼻腔氣道濕潤和清潔作用，使鼻腔局部接近正常的生理狀態，特別適用于肝硬化合并干燥性鼻炎導致鼻出血患者。海綿狀的細微結構易使血小板聚集在其表面促進凝血塊的形成，提高了止血效果。腎上腺素為α和β受體激動劑，局部使用時可收縮皮膚黏膜血管的平滑肌，提高止血效果；還可根據需要在藥液中適當加入抗菌藥物，或在海綿表面涂抹抗生素藥膏，減少鼻腔及創面感染。膨脹海綿具有一定的可液化吸收的特點，表面的氧化纖維涂層與周圍組織不形成粘連，明顯降低摘取時的摩擦力，可減少對糜爛的鼻黏膜和血痂的破壞，顯著減少再出血率。在本研究中，觀察組患者采用膨脹海綿鼻腔填塞治療鼻出血，疼痛指數和出血量評分較采用凡士林紗條填塞的對照組明顯降低，出血控制時間和鼻腔填塞時間顯著減少，填塞后的不適癥狀和創面感染明顯降低，治療總有效率顯著提高（P＜0．05），顯示出較好的優勢。由于觀察組患者的出血控制時間明顯縮短，出血量明顯減少，恢復較快，對肝功能的影響相對較小，絕大多數患者的肝功能未受到進一步損害，利于肝硬化疾病預后的改善，也降低了肝硬化患者鼻出血的再發生率，提高了患者的生活質量。吉治宏等［8］對120例鼻出血患者采用高膨脹止血海綿填塞治療，總有效率達90％，鼻腔局部脹痛較前，無明顯牽涉性頭痛，未發生心血管事件，與本研究的結果相一致。在臨床治療中，應重視和加強原發疾病的治療，特別是要減輕肝臟負擔，改善肝臟功能，才能更有效促進鼻出血的恢復，降低鼻出血的發生率，改善疾病預后。

參考文獻

［1］鮑詩平，昝芳．生理性海水在肝硬化合并干燥性鼻出血患者治療中的應用．北京醫學，2017，39：981－982．

［2］房高麗，吳潤澤，王成碩，等．肝病鼻出血500例臨床分析．中國肝臟病雜志（電子版），2014，6：10－12．

［3］張弢，張治軍，姜夢穗，等．多材料組合填塞在鼻中隔手術中的應用．山東大學耳鼻喉眼學報，2012，26：50－52．

［4］邵珊，鮑詩平，劉勇剛，等．肝炎肝硬化合并鼻出血的影響因素分析．中國全科醫學，2013，16：3544－3546．

［5］宋慧東，陳沅然，羅國彪，等．我院近3年肝硬化并發上消化道出血的回顧性研究．肝臟，2017，22：141－44．

［7］蘇惠芹．膨脹止血海綿在鼻內鏡術后鼻腔填塞中的應用．四川醫學，2014，35：1335－1336．

［8］吉治宏，楊永德，雷曉鵬，等．高膨脹止血海綿填塞治療鼻出血120例分析．人民軍醫，2013，56：833．

作者：王勇 王培蓓 朱愛娜 單位：江蘇省泰州市第二人民醫院