三踝骨折與脛腓骨螺旋骨折研究范文
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［摘要］目的比較三踝骨折與脛腓骨螺旋骨折中后踝骨折的分型和治療效果。方法選擇后踝骨折患者157例，其中三踝骨折86例，脛腓骨螺旋骨折合并后踝骨折71例，術(shù)前觀察后踝骨折的類型，術(shù)后觀察患者的恢復情況。結(jié)果三踝骨折患者的骨折類型更為復雜，類型多為兩部分且累及內(nèi)踝。脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者開始負重時間短于三踝骨折患者，美國矯形外科足踝協(xié)會（AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS）評分高于三踝骨折患者，視覺模擬評分法（VisualAnalogueScale，VAS）評分低于三踝骨折患者，背屈受限程度低于三踝骨折患者，關(guān)節(jié)炎發(fā)生率小于三踝骨折患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結(jié)論同為后踝骨折，三踝骨折的預后較脛骨螺旋骨折合并后踝骨折更差，應針對三踝骨折采取更為嚴格的手術(shù)方式，以減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
［關(guān)鍵詞］踝；骨折；脛腓骨螺旋骨折
踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的一種骨折類型，其發(fā)生率為0．1％～0．2％［1］。單獨后踝骨折很少見，只占0．5％～1％，但合并內(nèi)踝骨折或外踝骨折的發(fā)生率達7％～44％［2］。有研究顯示后踝骨折患者比無后踝骨折的患者預后較差［3］。三踝骨折占所有踝關(guān)節(jié)骨折的7％～12％，其中后踝骨折常常是由于旋后、旋前外旋型損傷導致，從而導致踝關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性顯著降低［4］。而脛腓骨螺旋骨折是易合并后踝損傷的一種常見類型，但這種后踝損傷很容易被忽略，尤其是在患者沒有主訴踝關(guān)節(jié)明顯不適的情況下。尚無研究對比2種后踝骨折的異同，后踝骨折的治療指征仍然未統(tǒng)一［5］。骨折塊的大小常用來作為骨折治療標準，但單純依靠側(cè)位評估骨折塊的大小并不準確［6－7］。本研究旨在區(qū)別2種情況下伴發(fā)的后踝骨折，比較異同點，為臨床治療提供指導。
1資料與方法
1．1一般資料
選擇2013年12月—2015年7月入院治療的后踝骨折患者157例（排除標準：①其他類型的骨折，如雙踝骨折、脛骨遠端骨折等；②陳舊性骨折或者骨折不愈合；③先天發(fā)育不良者；④骨腫瘤或者其他改變正常骨骼肌肉解剖的疾病；⑤無踝關(guān)節(jié)CT的患者）。其中三踝骨折患者86例［男性27例，女性59例；年齡43～65歲，平均（57．9±7．0）歲；損傷機制：交通事故20例，摔傷53例，高處摔傷13例］，脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者71例［男性21例，女性50例；年齡25～47歲，平均（38．6±8．3）歲；損傷機制：交通事故11例，摔傷51例，高處摔傷例9例］。三踝骨折患者年齡高于螺旋骨折合并后踝骨折患者（P＜0．05），但二者性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。研究對象平均隨訪時間為17．5個月。
1．2診斷和治療
傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)側(cè)位像用來發(fā)現(xiàn)是否存在距骨脫位或者后踝骨折。骨折塊的大小用其占脛骨遠端關(guān)節(jié)面的大小表示，CT掃描并通過踝關(guān)節(jié)側(cè)位輔助評估。CT掃描包括矢狀位和軸位掃描評估后踝骨折的形態(tài)和大小、脛骨遠端關(guān)節(jié)面的兩部分（骨折的部分及包含內(nèi)踝的非骨折部分）。后踝骨折的手術(shù)治療原則是主要依據(jù)骨折塊大小和骨折塊的形態(tài)。治療后踝骨折的主要方式是鋼板和拉力螺釘，并采用了非手術(shù)治療和螺釘固定，未采用鋼板固定。骨折塊＞25％或者后踝骨折塊移位＞2mm時考慮手術(shù)治療。
1．3評估方法
術(shù)前對骨折進行分型，術(shù)后由2名骨科醫(yī)師獨立隨訪。采用美國矯形外科足踝協(xié)會（AmericanOrthopedicFootAnkleSociety，AOFAS）評分評估踝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)為≥90分；良為75～89分；可為50～74分；差為＜50分）。背屈功能受限程度與健側(cè)進行對比，測量雙側(cè)的背屈功能，將正常側(cè)的活動最大程度減去患側(cè)的活動程度作為計算結(jié)果。采用視覺模擬評分法（VisualAnalogueScale，VAS）評分評價疼痛程度，0表示無痛，10代表最痛。
1．4統(tǒng)計學方法
應用SPSS21．0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
本研究共納入157例患者。三踝骨折86例患者，骨折塊移位程度參差不齊；依據(jù)Haraguchi分型，三角形后外側(cè)角型骨塊48例，貝殼樣骨折9例，向內(nèi)踝延伸的后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙骨折塊29例；根據(jù)Bartonícek分型，腓骨切跡外骨折2例，后外側(cè)累及1／4～1／3腓骨切跡的后踝骨折27例，兩部分并且累及內(nèi)踝的骨折52例，累及腓骨切跡一半的大塊后外側(cè)三角形骨塊5例。脛腓骨螺旋骨折合并的后踝骨折患者71例，與三踝骨折比較，骨折移位小，單純的側(cè)位像不足以區(qū)分出后踝骨折的類型以及大小，且后踝骨折的類型不盡相同；依據(jù)Haraguchi分型，三角形或者貝殼樣后外側(cè)骨塊69例，向內(nèi)踝延伸的后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙骨折塊2例；依據(jù)Bartonícek分型，后外側(cè)累及1／4～1／3腓骨切跡的后踝骨折60例，兩部分并且累及內(nèi)踝的骨折1例，后外側(cè)累及50％腓骨切跡的后踝骨折10例。脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者開始負重時間短于三踝骨折患者，AOFAS評分高于三踝骨折患者，VAS評分低于三踝骨折患者，背屈受限程度低于三踝骨折患者，關(guān)節(jié)炎發(fā)生率小于三踝骨折患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）三踝骨折患者中累及腓骨切跡1／4～1／3的27例，脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者中累及腓骨切跡1／4～1／3的60例；脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者開始負重時間短于三踝骨折患者，AOFAS評分高于三踝骨折患者，VAS評分低于三踝骨折患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），二者背屈受限程度和關(guān)節(jié)炎發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。三踝骨折患者中累及內(nèi)踝52例，脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者中累及內(nèi)踝10例；脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者開始負重時間少于三踝骨折患者，VAS評分和背屈受限程度低于三踝骨折患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），二者AOFAS評分和關(guān)節(jié)炎發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）3討論本研究旨在對比三踝骨折與脛腓骨螺旋骨折中的后踝骨折，分析2種后踝骨折的區(qū)別，以便廣大醫(yī)務工作者制定合適的診療方案。三踝骨折術(shù)后功能恢復顯著低于螺旋骨折合并后踝骨折，復雜骨折數(shù)量也較多。后踝骨折占所有踝關(guān)節(jié)骨折的7％～44％［8－9］，而且手術(shù)治療是最主要的治療手段，故臨床中應該給予足夠的重視。脛腓骨螺旋骨折合并后踝骨折是很容易漏診的一種骨折，而三踝骨折中的后踝骨折常見，CT檢查即可明確骨折情況，故不容易漏診。長期以來，骨折塊大小常常作為手術(shù)治療的指征，許多研究報道了當骨折塊大于關(guān)節(jié)面的25％時，或者移位＞2mm時需要進行固定［10－11］。后踝骨折塊越大，踝關(guān)節(jié)越不穩(wěn)定。CT的應用提高了診斷的準確性，對比X線提高了對壓縮骨塊的顯示，單純通過側(cè)位片觀察后踝大小是不準確的。雖然脛腓骨螺旋骨折很容易被漏診，但自從報道脛腓骨干骨折會合并后踝骨折后，隨著一系列研究的開展，其治療已經(jīng)基本完善［12］。在最近10年，更多的研究集中在通過穩(wěn)定后踝骨折恢復腓骨切跡或下脛腓聯(lián)合韌帶的穩(wěn)定性。手術(shù)指征變得更加激進，通過解剖復位固定后踝骨折有很多優(yōu)點：①恢復脛骨關(guān)節(jié)面的連續(xù)性，有利于后踝穩(wěn)定；②恢復脛腓后韌帶的完整性，有利于脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定；③恢復腓骨切跡的完整性，有利于復位腓骨遠端，尤其高位腓骨骨折。但本研究中后踝骨折的固定大部分選擇了螺釘固定，這是基于腓骨骨折復位后，脛腓后韌帶的牽拉可以有效復位后踝骨折塊，故不需要切開直視復位，尤其是針對大多數(shù)腓骨完整或者伴有高位的腓骨骨折的脛腓骨螺旋骨折患者，此方法更為適用；對于三踝骨折，由于創(chuàng)傷較大，一般復位后踝也均采用螺釘固定。本研究對后踝骨折的治療方式基本遵循了國際上通用的標準。當然，治療方式除了受骨折類型影響外，踝關(guān)節(jié)損傷的類型也會產(chǎn)生影響，即腓骨骨折的類型、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的類型（內(nèi)踝骨折、三角韌帶斷裂及聯(lián)合損傷）。累及內(nèi)踝的后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)雙骨塊最近又被稱為后側(cè)Pilon骨折（Haraguchi分型Ⅱ型或者Bartonícek分型Ⅲ型），但也有學者認為該類型骨折屬于三踝骨折的一部分［13］。后Pilon骨折損傷機制兼顧三踝骨折的低能量旋轉(zhuǎn)剪切力及經(jīng)典Pilon骨折高能量的垂直暴力而產(chǎn)生的特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折，呈冠狀位，且不能用Lauge－Hansen損傷機制解釋。為了區(qū)分三踝骨折與后側(cè)Pilon骨折，Bartonícek等［14］以腓骨切跡中心和丘間溝的連線為標準，如果后踝骨折塊累及了內(nèi)踝前丘或50％腓骨切跡，損傷被認為是脛骨后Pilon骨折的一部分。在此類骨折分型中，常常合并距骨的脫位與半脫位，后內(nèi)側(cè)骨塊和內(nèi)踝的后半部分是一個整體；此外，位于后內(nèi)側(cè)骨塊和脛骨后方之間的軟骨下骨塊向近端脫位、壓縮，并阻礙骨折塊復位，從而造成距骨后內(nèi)側(cè)脫位；前外側(cè)骨塊可以隨著外踝復位而通過脛腓韌帶的牽拉實現(xiàn)間接復位。此時，可以先復位后內(nèi)側(cè)骨塊，再復位后外側(cè)骨塊。雖然骨折發(fā)生部位相同，但2種骨折后踝骨折塊的形態(tài)有著較大的不同。脛腓骨螺旋骨折并發(fā)的后踝骨折的類型較為簡單，主要是三角形或者貝殼樣的未向內(nèi)踝方向延伸的后外側(cè)骨塊，故恢復較快。本研究結(jié)果顯示2種骨折類型根據(jù)此分型分類后，結(jié)構(gòu)組成存在巨大差距，按照Bartonícek分型，三踝骨折中以Ⅲ型（兩部分且累及內(nèi)踝）骨折最為常見，而螺旋骨折合并后踝骨折則以Ⅱ型（累及腓骨切跡1／4～1／3）最常見。當然，由于樣本量較小，還不能以偏概全。由于螺旋骨折合并后踝骨折好發(fā)于年輕人，故治療手段應適當，以免留下并發(fā)癥。但是大多數(shù)患者的隨訪結(jié)果證明，此類骨折預后較好，雖然對于累及內(nèi)踝骨折的分型其術(shù)后功能評分與三踝骨折差異不明顯，但是患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)的恢復情況還是明顯優(yōu)于三踝骨折患者的。而三踝骨折患者，常常由于損傷較為嚴重，術(shù)后功能恢復比脛腓骨螺旋骨折患者差。本研究結(jié)果顯示，脛腓骨螺旋骨折患者背屈受限程度累明顯低于三踝骨折患者，前者活動度恢復較好。僵硬是術(shù)后常見的一個并發(fā)癥，引起僵硬的原因是不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)導致傷側(cè)不能主動活動，故早期的活動是必要的。本研究豐富了對不同類型骨折伴發(fā)后踝骨折特點的認識，為后踝骨折的治療提供了重要的依據(jù)。由于本研究中三踝骨折及脛腓骨螺旋骨折后踝的固定方式均為螺釘，尚不能確定何種固定方式對后踝骨折的固定更為有效。有研究認為螺釘間接復位的并發(fā)癥要少于直接后外側(cè)入路鋼板固定。但是由于移位程度、軟組織情況等不同，筆者認為對三踝骨折更應進行直接復位，防止踝穴寬窄不一，導致關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)異常；而脛腓骨骨折患者由于移位較少，骨折類型簡單，故更適合間接復位。三踝骨折由于骨折類型復雜，皮膚條件常常較差，必須等待皮膚出現(xiàn)褶皺才能手術(shù)，這導致骨折不能及時治療而預后較差。有研究顯示延遲手術(shù)會導致感染風險的上升。制定合理的手術(shù)方案，減少術(shù)中對軟組織的激惹是重中之重，這有利于術(shù)后患者踝功能的最大恢復，可有效預防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；而脛腓骨螺旋骨折合并后踝骨折，骨折類型簡單，移位較少，愈合容易，術(shù)中只要不忽略此類骨折的發(fā)生，術(shù)前完善相關(guān)檢查，很容易制定合理的治療手段，優(yōu)化患者術(shù)后康復進程。
［參考文獻］
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［12］郭家良，馬成，侯志勇，等．后踝骨折的分型以及研究進展［J］．河北醫(yī)科大學學報，2016，37（10）：1234－1238．
作者:郭家良 董天華 殷兵 宇文培之 姬晨妮 張英澤 單位：河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心