超聲技術評估肛提肌結構與功能研究范文

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盆底功能障礙性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD）在女性人群中發病率高，且臨床治療效果不理想。肛提肌作為盆底重要結構之一，與PFD的發生關系密切［1］，對其結構及功能進行評估有助于預防損傷、提高損傷檢出率，已成為臨床防治PFD的關鍵措施。本文主要對二維超聲（two－dimensionalultrasound，2DUS）、常規三維超聲（three－dimensionalultrasound，3DUS）、超聲斷層成像（tomographicultrasoundimaging，TUI）技術在肛提肌結構與功能評估方面的研究進展進行綜述。

1肛提肌解剖

盆底肌橫跨骨盆出口，主要由對稱的肛提肌構成。肛提肌為一組厚度可變的寬肌層，附著于真骨盆內表面，主要包括恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及髂尾肌。恥骨直腸肌位于最內側，圍繞尿道、陰道、直腸，自恥骨支插入至坐骨棘的骨盆側面，其內側括約肌區域終止于肛門外括約肌并與其深部組織相接觸，從后方不可分離。恥骨尾骨肌內側部分延伸至盆腱弓筋膜，牽拉直腸，對直腸壺腹起承托作用。在肛門直角周圍，髂尾肌與背側恥骨尾骨肌形成提肛板［1］。

2影響和預測肛提肌損傷的因素

陰道壁和尿道旁的平滑肌、膠原蛋白及彈性蛋白纖維直接與肛提肌最內側部分肌纖維相互交錯［2］。盆底肌肉、神經、結締組織等結構及功能彼此關聯、相互平衡。神經、肛提肌或相關筋膜發生損傷時，盆腔內器官支持力或代償不足，從而引發PFD。研究［1］報道，妊娠和陰道分娩是肛提肌損傷的高危因素，約13％～36％陰道分娩產婦發生肛提肌損傷；28％產婦在第一次陰道分娩后可能出現肛提肌不可逆性過度伸展（即微創傷）［3］。產鉗助產、第二產程時間延長（≥110min）、胎兒頭圍較大（≥35cm）、三度／四度產科肛門括約肌撕脫、三度／四度會陰撕裂、陰道創傷、硬膜外麻醉持續時間較短［1］、高齡（＞35歲）產婦以及絕經等因素亦與肛提肌損傷有關［4］。Rostaminia等［5］報道，胎兒頭圍／母體最小肛提肌裂孔周長比值（headinducedstretchratio，HISR）與第二產程時間、陰道分娩手術和會陰創傷的嚴重程度有關，HISR可預測肛提肌損傷；此外，肛提肌拉伸比（levatoranistretchratio，LASR）即HISR與胎兒體質量的乘積，可用于預測重度肛提肌損傷。產前靜息狀態下盆膈裂孔前后徑較小也是肛提肌損傷的獨立危險因素，且數據易于測量［6］。近年研究［7］顯示，國際尿控學會（InternationalContinenceSociety，ICS）盆腔器官脫垂定量（pelvicorganprolapsequantitation，POP－Q）評分系統也有助于預測肛提肌損傷。全面而系統地評估肛提肌損傷，做好預防措施，合理選擇治療方案，有助于預防PFD發生。

3超聲技術在評估肛提肌結構及功能方面的應用

3．12DUS采用腹部探頭行經會陰2DUS掃查，通過正中矢狀切面可觀察盆底基本的解剖結構。以2DUS掃查不同狀態（靜息、最大瓦氏動作、縮肛動作）下盆膈裂孔前后徑、膀胱頸、直腸肛管連接部移動度等變化，可間接預測肛提肌收縮功能［8］。Wen等［9］提出以肛提肌裂孔前后徑＝6cm為截斷值可區分肛提肌裂孔是否擴張，且肛提肌裂孔前后徑與肛提肌裂孔面積具有良好的線性相關關系（r＝0．814）。此外，盆膈裂孔前后徑用于評估肛提肌裂孔氣球樣變（肛提肌裂孔面積≥40cm2）具有較高的可重復性和有效性。采用腔內探頭行經會陰2DUS掃查可動態觀察恥骨直腸肌解剖結構。在聲像圖中，恥骨直腸肌表現為在低回聲內均勻分布的粗大的線狀高回聲。以恥骨直腸肌附著處的恥骨降支橫斷面為參考，通過2DUS可在靜息及縮肛狀態下測量恥骨直腸肌厚度變化，評估恥骨直腸肌收縮功能。2DUS可用于診斷恥骨直腸肌損傷，如發現高回聲肌肉與骨盆側壁間連續性中斷，呈低回聲或回聲不均，斷端呈“楔形”樣改變，且在縮肛狀態下，前部無增厚或無明顯增厚，且未見恥骨直腸肌向頭腹側運動，提示恥骨直腸肌完全撕脫。經會陰2DUS掃查在盆底康復訓練中也發著揮重要作用，可用于實時指導患者做出正確的盆底收縮動作，并用于評估盆腔臟器在不同康復階段和不同狀態下的位置變化［10］。2DUS掃查時，采用腔內探頭較腹部探頭的圖像分辨率更高，可更清晰地觀察恥骨直腸肌局部結構。但2DUS也存在其局限性，無法顯示盆底肌肉的橫斷面圖像。

3．23DUS常規3DUS成像時，通過容積探頭內振元組快速擺動可實時獲取容積數據，經Render模式重建后，聲像圖可顯示特征性的“菱形”肛提肌裂孔結構，肛提肌在兩側恥骨下支背面分為左右兩支，并且與恥骨支附著處回聲連續，最后于直腸后方匯合形成“V形”吊索。研究［11］顯示，在Omniview－VCI與Render模式下測算獲得的女性肛提肌裂孔前后徑、周長及面積的差異均無統計學意義，表明2種模式間具有良好的一致性。Youssef等［12］發現通過OmniView－VCI模式采集和分析3D／4DUS盆底測量數據具有較好的可重復性，且與Render模式具有良好的相關性，同時指出OmniView－VCI模式在肛提肌裂孔形態學測量方面優于Render模式。3DUS可清晰、客觀、實時地顯示肛提肌裂孔及其內部結構，且與MR檢查具有高度一致性，是評估女性盆底結構功能的有效方法之一。通過3DUS可對盆底肌肉收縮功能進行評估。有學者［10］利用3DUS測量靜息及縮肛狀態下的肛提肌裂孔前后徑、面積及周長，發現上述指標改變與肛提肌收縮力呈正相關。研究［13］報道，3DUS模式下的最小尺寸平面盆膈裂孔面積改變與Oxford肌力分級間呈正相關；且相對于2DUS模式下測量膀胱頸至恥骨聯合的距離所反映出的肛提肌肌力，3DUS模式下測量肛提肌裂孔前后徑、周長、面積反映出的肛提肌肌力更接近于陰道觸診結果。一項應用3DUS評估女性產后肛提肌收縮力的研究［14］結果顯示，產后45～60天肛提肌收縮力下降，剖宮產與經陰道分娩產婦肛提肌收縮功能無明顯差異。利用經會陰3DUS可直接診斷LAM損傷，分娩過程中恥骨直腸肌應力值最高（平均應力為27．46MPa），肌肉損傷風險最高，如在Render模式下發現冠狀切面恥骨直腸肌前內側部分有中斷或變形，即可做出診斷［15－16］。研究［17］發現，盆膈裂孔擴張和會陰體過度運動能提示肛提肌撕裂，在最大瓦氏動作下，盆膈裂孔前后徑＋會陰體大小（位于肛門內括約肌與陰道后壁下1／3之間的致密的金字塔形纖維肌肉團塊）≥8．5cm可提示女性肛提肌損傷，并可判斷女性在矯正手術后可能增加脫垂和脫垂復發的風險。Dietz等［18］研究報道，在最大瓦氏動作下，肛提肌裂孔面積25～＜30cm2為輕度擴張，30～＜35cm2為中度擴張，35～＜40cm2為重度擴張，≥40cm2則為嚴重的肛提肌裂孔氣球樣變，裂孔擴張的嚴重程度與盆腔器官脫垂的癥狀和體征、脫垂修復后復發率及直腸套疊的發生有關。對于產后3個月女性，發現肛提肌與恥骨連接處血腫有助于診斷肛提肌損傷［19］。肛提肌撕脫部位血管化較對側增多［20］，通過3DUS多普勒成像識別恥骨直腸肌附著處血管化，也可為診斷LAM損傷提供參考。3DUS經會陰掃查的優勢在于能夠整體評估肛提肌的完整性［21］、尤其是其附著于恥骨支的完整性，進而準確診斷肛提肌損傷。當肌肉損傷與筋膜相關時，相對于陰道觸診、二維超聲等方法，3DUS可實現實時動態顯像，在盆底功能結構評估方面更具優勢。

3．3TUITUI技術以3DUS為基礎，能夠以良好的空間和時間分辨率顯示軸平面，通過TUI模式對肛提肌進行成像是目前評估盆底肌結構和功能的常規方法。采用TUI模式成像時，應在縮肛狀態下以2．5mm為間隔，從肛提肌裂孔最小尺寸平面足側5mm至頭側12．5mm，共收集8幅斷層圖像［22］。評估女性盆底收縮功能時，于最小盆膈裂孔平面及其上方2．5mm和5．0mm平面測量肛提肌－尿道間隙（levator－urethragaps，LUG）有助于早期診斷PDF［23］。LUG增寬可提示肛提肌損傷，在TUI模式下，以LUG≥25mm診斷肛提肌損傷的敏感度為63％，特異度為94％［24］。Dietz等［22］采用經會陰TUI模式在縮肛狀態下連續觀察肛提肌形態、走行及附著處，量化診斷恥骨直腸肌損傷，發現在采集的8幅斷層圖像中，至少有3個連續的軸向斷層存在肌纖維回聲異常及形態學異常；如發現肌纖維回聲及形態異常，但其出現少于3個連續斷層，則診斷為肛提肌部分損傷。肛提肌部分撕脫較完全撕脫少見，且可隨時間推移逐漸改善，但二者均與PFD發生有關［25］。研究［26］報道，對不能進行盆底肌肉收縮者，在靜息狀態下采集TUI斷層圖像可作為替代選擇，仍可用以診斷肛提肌損傷。張浩等［27］研究表明，經會陰超聲容積成像技術、TUI及陰道觸診診斷肛提肌損傷具有較好的一致性，且陰道觸診與TUI診斷結果的一致性最好。髂尾肌損傷時常伴有嚴重的恥骨直腸肌撕脫。MRI對軟組織具有較好的分辨率，能夠清晰顯示肛提肌的結構細節，TUI可用于診斷LAM撕脫，且與MRI具有較好的一致性［28］。TUI的優勢在于將斷層成像引入到超聲容積成像中，可顯示任意一個平面內的解剖與功能信息，并可多方向顯示肛提肌與盆壁連接處、盆膈裂孔的形態。通過TUI還可并測量生殖裂孔徑線、面積、肛提肌厚度等指標，且具有良好的可重復性。TUI單層和多方向的斷層成像方式能彌補三維容積成像的缺陷，且可對肛門肌腱下方結構成像，有利于減少假陽性結果［29］。綜上所述，超聲檢查已經成為評估盆底結構及功能的主要手段。采用2DUS結合常規3DUS及TUI技術對盆底肌群進行掃查，可診斷肛提肌損傷；但如何提高超聲診斷準確率、如何量化肛提肌超聲測量值的正常范圍，仍需今后進一步研究。

作者：王潔，王鑫璐，顧嬌嬌，李鶴 單位：中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科