腦卒中后肩手康復護理分析范文

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摘要：對腦卒中后肩手綜合征的預防性康復護理、康復治療、中藥治療、心理護理的研究進展進行綜述，指出研究者雖嘗試了多種康復護理手段并取得了良好的效果，但目前仍存在對病人的癥狀早期識別不到位、康復護理方法及具體實施方法不一、健康教育者及康復護理實施者的專業素質不一、缺乏系統的臨床指南等問題。

關鍵詞：腦卒中；腦卒中后肩手綜合征；康復護理；預防性康復護理；運動訓練；鏡像訓練；心理護理

腦卒中（stroke）又稱中風或腦血管意外，是指供應腦部血液的血管疾病所致的一組神經系統疾病，主要包括腦血栓形成、腦梗死、腦出血（ICH）、蛛網膜下隙出血（SAH）［1］。據統計，我國每年發生腦卒中病人達200萬，發病率高達120／10萬，現幸存腦卒中病人700萬，其中450萬病人不同程度喪失勞動力和生活不能自理，致殘率高達75％［2］。腦卒中會引發多種并發癥，其中肩手綜合征就是一種常見的并發癥，多見于腦卒中后上肢偏癱病人。肩手綜合征（shoulder－handsyndrome，SHS）又稱反射性交感神經營養不良（re－flexsympatheticdystrophy，RSD），于1994年被國際疼痛研究學會歸納為復雜性區域疼痛綜合征（complexregionalpainsyndrome，CRPS）Ⅰ型，即與交感神經介導性密切相關的疼痛［3－5］。肩手綜合征是指腦出血或腦梗死后患側上肢的肩胛帶和手的關節出現疼痛、活動受限、血管運動性改變，晚期皮膚和肌肉明顯萎縮等表現的臨床綜合征，常于腦卒中后1個月～3個月發生，但也有早至3d，最晚至6個月，約74．1％的病人發生3個月內［6－7］。肩手綜合征多見于癱瘓嚴重的上肢，以病人肩胛區持續性疼痛和運動受限為首發癥狀，患側上肢外展、外旋明顯受限，繼之出現手部疼痛和腫脹，手指屈曲受限，晚期肌肉可明顯萎縮，手部關節攣縮畸形［8－11］。腦卒中后伴發肩手綜合征的危險因素包括肢體的長期固定、女性、害怕移動、吸煙、肩關節半脫位、延遲后肢體激活不動、神經損傷、年齡等因素［12］。肩手綜合征多為緩慢發病，在發病前期多不引起病人重視，導致錯過治療最佳時期，一旦發生很難治愈，并加重了腦卒中病人的病情嚴重程度，不僅給病人帶來身心上的巨大打擊，而且給醫務人員及病人家屬帶來負擔［13］。據文獻報道，防治肩手綜合征最有效的手段是早期預防［11］，早期治療可恢復功能，故早發現、早診斷、早治療能有助于防治肩手綜合征的發生及促進腦卒中的康復，并提高病人日常生活能力［14］。如何早期發現以及如何早期治療，給予病人康復，幫助病人提高生活質量是全社會共同關注的焦點。現將腦卒中后肩手綜合征的康復護理進展綜述如下。

1預防性康復護理

目前，針對腦卒中偏癱病人多采取綜合性的預防措施，包括正確的良肢位擺放、禁止在患側肢體輸液、避免患肢過度牽拉、正確搬運病人、肢體早期活動等。早期預防不僅可以提高病人生活質量還可以降低肩手綜合征的發生率［15］。陳巧珊等［9］對200例腦卒中病人進行早期體位護理發現，早期體位護理對降低腦卒中病人偏癱肢體肩手綜合征并發癥發生率有顯著作用。秦娟汝［14］選取182例腦卒中后偏癱病人進行隨機對照試驗，給予實驗組早期護理干預，包括體位擺放及運動護理，結果表明早期護理干預可改善病人的運動功能、日常生活活動能力以及臨床癥狀，有效預防肩手綜合征的發生。白曉芬［8］研究發現對腦卒中病人進行早期預防性護理干預能顯著改善腦卒中病人的運動能力和日常生活能力，減少肩手綜合征等并發癥，提高病人生活質量，降低致殘率。預防性康復護理措施對于腦卒中后發生肩手綜合征病人具有良好的效果，是肩手綜合征的綜合性康復護理干預中的重要組成部分［16－17］。

2康復治療

2．1物理治療

物理治療被認為是重要的輔助治療方法［18］，是治療的基石［19］。肩手綜合征的主要治療目標是最大限度地減輕患肢疼痛感，使病人進行肢體鍛煉［20］以及減輕水腫［21］，包括向心性按摩、向心性加壓纏繞法、冰水浸泡法、冷－熱水交替浸泡法、經皮神經電刺激、體外沖擊波治療、漩渦浴等，多項研究表明物理治療可有效減輕肩手綜合征帶來的患肢疼痛及腫脹［22－23］。孫艷秋等［24］的研究結果證實向心性繞線法配合冰療對腦卒中后肩手綜合征手腫脹和活動度有較好的療效。庾慧敏等［25］研究結果表明早期實施康復護理干預的效果顯著，能夠提高病人的肢體功能，改善肩手疼痛、緩解腫脹，顯著提高病人的生活質量。李進福等［26］研究表明，體外沖擊波治療可以改善腦卒中病人肩手綜合征的相關癥狀，促進病人上肢功能恢復，且療效優于超聲波治療。

2．2康復運動訓練

早期康復運動是目前最常用的康復預防護理措施，也是被廣泛推薦的治療肩手綜合征的一線治療方法［27－28］。研究表明，腦卒中病人康復介入越早，肩手綜合征的發生率就越低［29］。當病人發生肩手綜合征時，患側上肢疼痛給病人造成很大的心理壓力，病人不愿意活動患側上肢，形成疼痛—制動—活動障礙—疼痛的惡性循環。應鼓勵病人進行運動，運動療法的目的在于減輕疼痛及水腫，保持和促進功能。強調早期從小強度運動量開始，后根據情況逐漸增加活動量［30］。2．2．1主被動運動主動運動主要是早期對患手進行負重訓練，指導病人用患手或以健手協助患手練習日常生活動作，如做Bobath握手上舉、舉木棒等，多做手指抓握的活動。被動運動則是病人充分放松肩背部肌肉后，在無痛范圍內，給患側上肢做各個活動范圍的被動活動［8］。Bobath療法是最常用的治療方法［29］，主被動運動包括Bobath握手法和Bobath撐手法［31］等，可防止關節攣縮［32］。張艷等［33］研究認為抬高患肢和被動運動訓練可有效促進腦卒中病人的手部功能恢復，提高日常生活能力。岑曉婷等［34］的干預性研究認為早期進行康復護理干預可有效促進病人上肢功能的恢復，減少并發癥的發生，提高病人的生活質量。馬誠等［35］研究認為持續被動運動（CPM）治療腦卒中后肩痛有顯著協同作用，可提高療效。但需限制過度的運動，可減少肩手綜合征的發生［3］。2．2．2運動想象法運動想象法即是病人把注意力集中于患肢上，盡可能地活動患肢，不能活動時也有意識地運動癱瘓部位，仔細體會并強化各種運動感覺意識，有助于重建受損的運動神經傳導通路［14，36］。國外臨床研究顯示，運動想象法能直接作用于大腦皮質，是一種促進腦卒中病人上肢運動功能恢復的一種有效的康復訓練方法［37］。多將運動想象法作為腦卒中后肩手綜合征病人的綜合康復護理干預中的一項重要訓練［38］。2．2．3鏡像訓練鏡像訓練基于鏡像神經元系統理論［39］，最初是由Ramachandran等［39］于1992年提出的，主要目的是幫助患肢創建一種正常的錯覺，最初為了治療幻肢疼痛，后來應用于多種情況下協助管理病人病情，這些情況包括腦卒中和手腕骨折后疼痛、手部手術等［40］。鏡像訓練指將健手置于鏡子前，患手置于鏡子后，病人通過觀察健側活動在鏡中的成像來誘發患側運動，使雙側肢體同源性肌肉進行對稱性運動［41］。研究表明，鏡像治療能夠使復雜性區域性疼痛的病人在早期減輕疼痛和改善功能［40］。這是一種低廉且方便操作的治療方式，可以在家中和醫院中進行，多在康復早期使用，但對于慢性復雜性區域疼痛病人，效果一般［42］。Pervane等［43］的隨機對照研究結果顯示對于腦卒中伴有肩手綜合征病人，在常規腦卒中康復訓練項目上增加鏡像療法可以更好地改善病人的上肢活動度及減輕疼痛感。2．2．4分級運動圖像訓練分級運動圖像訓練遵循漸進三級運動圖像計劃，被廣泛應用于治療肢體疼痛。訓練分為三步：第一步單側訓練，即病人正確識別在不同位置的右手和左手的照片；第二步想象手部運動，即病人想象與圖片匹配的手部特定姿勢而患手不動；第三步鏡像視覺反饋，即病人通過觀察鏡中健手的運動帶動患手運動［44］。分級運動圖像訓練的效果在于能夠激活大腦皮層的神經運動網絡和提高它們的組織性，進而減輕疼痛和改善功能［45］。一篇關于分級圖像運動療法對于治療慢性疼痛的效果的系統性綜述認為分級圖像運動療法對于減輕疼痛是有效的［46］。

3中醫療法

3．1針刺治療

蘆鎖玲［47］的研究認為對腦卒中后肩手綜合征病人實施針刺聯合中藥治療效果良好。李志鋼［48］的研究結果表明，腦卒中后肩手綜合征病人采用針刺聯合康復訓練能有效提升臨床療效及病人生活質量。一項臨床雙中心的隨機對照試驗給予病人針灸及按摩治療，結果表明標準化的針灸和按摩治療對于偏癱后的肩手綜合征病人有治療效果［49］。

3．2中藥治療

中藥治療是將中藥進行加熱通過不同的外用給藥方式，緩解病人水腫及疼痛，主要形式包括熏、洗、敷、泡、熨、燙等，其中中藥配方多由各個醫院自己調制［50］。趙樹琴［51］研究發現中藥泡洗治療腦卒中后肩手綜合征并加強護理干預療效肯定，可顯著改善病人心理狀態及生活質量。丁友英［52］采用中藥熏蒸治療配合常規康復和針灸治療對72例腦卒中后肩手綜合征病人進行隨機對照實驗，經過兩個療程的治療，研究結果表明中藥熏蒸治療配合常規康復和針灸治療能有效改善腦卒中后肩手綜合征癥狀，提高病人生活質量。郭友華等［53］研究發現冷熱中藥交替浸泡療法結合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征能夠有效地緩解疼痛，改善病人偏癱側手指的關節活動范圍，有利于促進上肢功能康復。

4心理護理

陳曉君等［54］采用等組實驗研究法進行研究，選取1000例腦卒中后肩手綜合征住院病人，并分為對照組和干預組，各500例。對照組采用常規程序護理，干預組在對照組基礎上增加認知與情感智能干預的護理方法。干預3個月后，干預組病人焦慮和抑郁程度明顯低于對照組，日常生活能力、生活質量指數和康復知識測評分顯著高于對照組，差異均有顯著統計學意義（P＜0．01），研究結果表明認知與情感智能干預可以激發腦卒中后肩手綜合征病人主體內部的智力潛能，提高自我管理能力，改善病人日常生活能力和生活質量。

5小結

肩手綜合征的發病機制尚未明確且診斷指標較模糊，臨床診斷與治療沒有確切且量化的方法。近年來，廣大醫務者對肩手綜合征的康復護理進行了深入研究，并嘗試了多種康復護理手段并取得了良好的效果，病人的生活質量及肢體的疼痛和腫脹情況得到明顯改善，但是目前也存在一些問題需要繼續深入研究和改進：①對病人的癥狀早期識別不到位；②康復護理方法及具體實施方法不一，沒有明確的最佳實施方式，且效果觀察指標不一致；③健康教育者及康復護理實施者的專業素質不一，針對病人及家屬的康復質量不一；④高質量的肩手綜合征的研究較少，沒有系統的臨床指南指導臨床護理。

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作者：張鶴立 侯淑肖 羅永梅 李葆華 單位：北京大學護理學院