病態肥胖膿毒癥休克患者抗感染研究范文

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【摘要】目的探討臨床藥師參與病態肥胖合并膿毒癥休克患者臨床治療的作用。方法介紹臨床藥師參與1例病態肥胖合并膿毒癥休克患者的治療過程，協助醫生優化抗感染治療方案。初始治療予美羅培南2．0g，q8h，ivgtt，感染加重后不排除MRSA感染，予聯合利奈唑胺0．6g，q12h，ivgtt加強抗感染;臨床藥師建議調整美羅培南微泵持續輸注3h，提高其抗菌作用;根據痰培養藥敏結果建議停用美羅培南，予哌拉西林他唑巴坦4．5givgttq6h。結果醫師采納藥師建議，患者感染得到控制，轉至普通病房繼續治療。結論臨床藥師可發揮自身專業優勢，參與患者抗感染治療，對患者藥物治療過程進行藥學監護，使患者獲得個體化治療，提高患者用藥的安全性、有效性，并最終獲得滿意的療效。

【關鍵詞】臨床藥師;肥胖;抗感染;藥學監護

膿毒癥休克，指嚴重膿毒癥給予足量的液體復蘇后仍然伴有無法糾正的持續性低血壓，是內外科危重患者常見的并發癥，嚴重膿毒癥患者病死率高達30%～60%，且每年以1．5%的速度增加［1］，早期合理抗感染治療能極大地提高患者生存率。隨著生活條件改善及飲食結構變化，肥胖人口越來越多。在肥胖人群中脂肪組織構成及多種代謝發生改變，使某些藥物的體內代謝動力學特點產生變化。針對肥胖患者的特殊性，在臨床用藥過程中需依據其藥代動力學參數，調整給藥劑量，而獲得最佳療效。本文通過臨床藥師參與1例病態肥胖合并膿毒癥休克患者的治療過程，并對其抗菌藥物的選擇及劑量調整進行分析和討論，探討臨床藥師如何對該類患者進行藥學服務。

一、病例資料

患者，女性，42歲，體重140kg，身高160cm，BMI54．688kg/m2。4月13日因“睡眠時打鼾5年，加重伴憋氣1周” 入耳鼻喉科，補充診斷:重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征伴重度低氧血癥。考慮患者為極度肥胖，手術及麻醉風險較高，暫不適行鼾癥手術，先控制體重。于5月5日全麻下行“腔鏡下袖狀胃切除術”減輕體重，術后患者生命體征平穩。5月8日下午突發呼吸急促伴發熱，T38．9℃，有黃膿痰咳出，心率增快120～130bpm，指脈氧90%～92%，呼吸頻率28～32次/分，快速超敏CRP＞200．00mg/L，白細胞計數(WBC)13．8×109/L，中性細胞百分比(N%)92．2%。遂轉入ICU進一步治療。該患者既往有高血壓病史，無食物藥物過敏史。入ICU診斷:膿毒性休克，腹腔感染，肺部感染，2型糖尿病、肥胖癥、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征伴重度低氧血癥、高血壓病、高膽固醇血癥、袖狀胃切除術后。入室體檢:患者神志清醒，兩肺呼吸音弱，未及明顯干濕啰音。心電監護示:HR103bpm，BP115/56mmHg，SpO291%。腹軟，無明顯肌緊張，無壓痛、反跳痛，見腹腔引流150ml褐色液體，考慮脂肪液化可能。

二、主要治療

經過第1天(5月8日):患者腹部CT示吻合口瘺、腹腔感染可能，當晚急行全麻下“腹腔鏡探查、膿液引流術”，術中出血少，未輸血，術畢帶管入ICU。血常規:WBC14．9×109/L，N%88．5%。生化:谷丙轉氨酶(ALT)24U/L，谷草轉氨酶(AST)29U/L，肌酐(CREA)73μmol/L。普放報告:兩肺紋理增多，心影增大。初始治療經驗性選美羅培南2．0g，q8h，ivgtt，藥師查閱相關文獻，該肥胖患者無需調整劑量。第2天(5月9日):患者今晨T40．5℃，昨日尿量3500ml。血常規:WBC12．7×109/L，N%88．5%;生化:ALT26U/L，AST46U/L，CREA82μmol/L;降鈣素原(PCT):2．1ng/ml。結合影像學報告藥師建議加用利奈唑胺0．6g，q12h，ivgtt，醫生采納。第4天(5月11日):患者體溫正常，血常規:WBC11．8×109/L，N%75．8%;PCT:0．968ng/mL;生化:ALT37U/L，AST83U/L，CREA35μmol/L。現美羅培南聯合利奈唑胺抗感染治療中，今日將美羅培南輸注方法改為微泵3小時。第13天(5月20日):患者神清，肥胖，精神可，左下肺呼吸音低，兩肺可及少許濕啰音。血常規:WBC10．9×109/L，N81．2%。PCT0．106ng/ml。5月16日及5月20日痰培養回報均提示:銅綠假單胞菌(++++)，對頭孢吡肟、慶大霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感，亞胺培南耐藥。停用美羅培南，更換為哌拉西林他唑巴坦4．5g，q6h，ivgtt。第18天(5月25日):血常規:WBC5．2×109/L，N%49．9%。生化:ALT16U/L，AST22U/L，CREA38μmol/L。患者癥狀逐漸改善，感染較前明顯控制、指標下降，生命體征平穩，轉回普通病房繼續治療。

三、用藥分析與討論

1．抗感染治療:

患者入院時間較長，使用抗菌藥物＞5天，存在MDR感染風險，警惕銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、產ESBL肺炎克雷伯菌、MRSA及嗜肺軍團菌。《2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》［2］指出初始治療應經驗性廣覆蓋，美羅培南抗菌譜廣，對革蘭氏陽性球菌、大多數革蘭氏陰性菌(含銅綠假單胞菌和不動桿菌)、厭氧菌和放線桿菌有強活性，對大多數β內酰胺酶穩定，不會誘導細菌形成β內酰胺酶高產菌株;易透入膽汁、胰腺和腹膜滲液，血藥峰濃度為23．6mg/L時，在腹膜滲液中的藥物濃度為30．2mg/L。患者對美羅培南靜脈滴注和肌肉注射的耐受性良好，選用美羅培南合理。患者T40．5℃，咳黃膿痰，CT示左側胸腔積液伴左下肺不張，PCT:2．1ng/ml。據《2012年甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治與預防專家共識》［3］，該患者近3個月內接受抗菌藥物治療，膿毒癥休克，糖尿病、昏迷并發肺炎，MRSA感染不除外，需加用利奈唑胺或萬古霉素。利奈唑胺與其他藥物無交叉耐藥性，覆蓋耐藥陽性菌，在肺部上皮襯液濃度較高，對呼吸機相關性肺炎的治療更具優勢。且經肝腎雙通道排泄，腎功能不全患者及輕中度肝功能損害的患者無需調整劑量［4］。ICU患者病情重，多合并器官功能障礙，選利奈唑胺合理。美羅培南靜脈輸注30min，可在最短時間內達到Cmax;但其消除半衰期短，血藥濃度很快低于MIC值。延長滴注法［5］，即把單次藥物以恒定速度在3h內輸完，延長血藥濃度維持在%T＞MIC的比值。Dandeka．［6］研究對比美羅培南靜脈輸注30min和3h的PK/PD，在MIC為4mg/L時，30min輸注500mg和2．0g的%T＞MIC分別為30%和58%;延長靜脈輸注時間至3h，則%T＞MIC分別提高到43%和73%。但4%美羅培南溶液在25℃下隨時間延長而分解增加，在37℃環境中24h分解超過50%［7］，故針對危重病患者的嚴重細菌感染，延長美羅培南輸注時間至3小時的給藥方式值得推薦。痰培養結果較易受到外界因素影響，如被污染、定植菌等，需結合臨床表現判定是否為感染菌。患者5月20日痰培養回報銅綠假單胞菌陽性，與5月16日痰培養結果一致，考慮患者入院時間久，胃腸道手術后、糖尿病、高血壓等基礎疾病，銅綠假單胞菌感染可能較大，藥敏結果示哌拉西林他唑巴坦敏感。根據《2014年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》［9］哌拉西林鈉他唑巴坦對多數腸桿菌科細菌、產ESBLs菌株、銅綠假單胞菌、產堿桿菌屬和黃桿菌屬敏感，適于由耐哌拉西林、產β內酰胺酶的大腸埃希菌和擬桿菌屬，推薦使用。

2．肥胖患者劑量調整:

肥胖患者常伴隨著身體組分和機體機能的顯著變化，在應用藥物治療時，必須考慮與正常人群之間的藥代動力學和/或藥效學差異［10］。肥胖與非肥胖患者每單位體重給藥劑量相同時，藥物消除半衰期，總清除率，分布容積(Vd)均較大，AUC差異顯著，表明肥胖對藥物的吸收有影響。相對脂肪過剩的患者，高脂溶性藥物的分布容積更大，在脂肪中的沉積很小，其分布受肥胖的影響較大;若按體表面積計算，過度肥胖患者藥物的Vd增加或不變，其每單位體重藥物Vd卻顯著減少，即低脂溶性藥物相對集中于非脂肪組織;若按實際體重用藥，將導致藥物相對過量，造成藥物作用時間延長［11］，但影響藥物體內分布的因素很復雜，還應從脂肪的分布、血漿蛋白結合能力、藥物的組織親和力等多方面考慮。患者BMI＞50kg/m2，屬超級肥胖，研究表明對于肥胖患者美羅培南無需調整劑量，推薦每日最大劑量為2gq8h，可適當延長靜脈滴注時間，需注意該藥的穩定性［12］。利奈唑胺在正常組和肥胖組相似，對于肥胖患者不需通過BMI調整劑量［13］，但當MIC達到4mg/ml時，可增加劑量0．6gq8h或連續輸注;哌拉西林一天最大劑量不超過24g/d，考慮該患者為超級肥胖，藥物在體內分布容積增大，故將普通患者的4．5gq8h增加至q6h。肥胖會影響抗菌藥對組織膜滲透性、對血和組織的分布與結合的能力、藥物的脂溶性和解離度等，使藥物在體內的藥代動力學參數發生改變，雖然肥胖對藥物的吸收改變不大，但對藥物的分布、代謝和排泄產生明顯影響［14］。肥胖患者在使用抗菌藥物治療前，臨床藥師應先評估患者的肥胖程度，肝腎功能，結合藥物PK/PD特性，并用監測血藥濃度的方法，幫助我們如何增加給藥劑量以保證療效并避免超劑量，這才是臨床藥師真正需要深入探索的專業領域。但大多藥動學研究對象都是以健康人群為基礎，對于特殊人群該如何調整劑量更值得思考。

參考文獻

［3］中華醫學會呼吸病學分會感染學組．2012年甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治與預防專家共識［J］．中華結核和呼吸雜志，2012，35(10):734-738．

［4］陳暢，張彧．利奈唑胺治療ICU膿毒癥的臨床評價［J］．大連醫科大學學報，2012，34(3):270-273．

［8］中華醫學會呼吸病學分會感染學組．2014年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識［J］．中華結核和呼吸雜志，2014，37(1):9-15．

［10］田婷婷，王加林，宋洪濤．常見抗菌藥物在肥胖人群中劑量換算及臨床應用的研究進展［J］．中國抗生素雜志，2016，41(12):893-897．

［13］肖淋，史道華，謝添成，等．肥胖人群藥代動力學參數的薈萃分析［J］．中國臨床藥理學雜志．2012，28(5):373-375．

作者：周宬玥 朱娜 陳燕 單位：安徽醫科大學第四附屬醫院